课件：听神经瘤护理查房.ppt

,局部解剖 位于桥小脑角即指脑桥、延髓与其背方的 小脑相交的区域。它的前界为颞骨岩部后 面，后界为小脑前界，上界是脑桥和小脑 中部，下界是小脑二腹小叶。有关的骨性 结构有内听道、颈静脉孔、岩骨尖部和斜 坡侧缘。有关的颅神经有三叉神经、外展 神经、面神经、听神经、和迷走神经；有 关的动脉有小脑后动脉、小脑下动脉和内 听动脉等。解剖关系复杂。,听神经 前庭蜗神经由蜗神经和前庭神经组成，属 特殊躯体感觉性，其由两部分组成，一部分叫做蜗神经，主管耳对声音的感受.另一 部分叫做前庭神经，其主要作用是保持人 体的平衡。,听神经鞘瘤起源于听神经鞘，是一种典型的神 经鞘瘤。听神经包括前庭神经和耳蜗神经，前 庭神经传导位置觉（平衡觉），耳蜗神经传导 听觉。听神经鞘瘤好发于听神经的前庭支， 3/4起源于上前庭神经，少数来自耳蜗部分。 由于没有听神经本身参与（症状来自听神经）， 因此听神经瘤的名称应为听神经鞘瘤。是颅内神经瘤最多见的一种，占颅内肿瘤的 712，占桥小脑角肿瘤的8095。多 见于成年人，20岁以下者少见，性别无明显差 异，左、右发生率相仿，偶见双侧性，临床以 桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。,按肿瘤与内听道底关系将其分为 型 IV 型：肿瘤仅充满内听道不向桥脑小脑角扩 展 型：肿瘤充满内听道并向桥脑小脑角突出； 型：肿瘤主体位于桥脑小脑角并充填内听 道 型：肿瘤位于桥脑小脑角不向内听道内扩展,按听神经瘤的大小分为 4种类型，即： 小型：直径 1cm 中型：直径 1cm 2cm 大型：直径 2cm 4cm 巨大型：直径 4cm,二、临床表现,听神经瘤的症状与肿瘤的大小和生长情况相关。,（一）、早期症状： 1、听力丧失： 听神经瘤患者最常见的主诉为伴有耳鸣 的主观听力丧失。眩晕、头晕、头昏、无任何耳蜗 症状也经常遇到。患者在被确诊前，听力持续丧失 的时间为4年。其临床表现各异，典型表现为逐渐 出现单侧或不对称的高频感觉神经性听力丧失，常 伴有耳鸣。因此单侧耳鸣亦应警惕听神经瘤的可能。,2、耳鸣： 与听神经瘤有关的耳鸣常为高音调、持 续性，并且为单侧或不对称性。然而，随着听力的丧失，耳鸣也可能发生变化。耳鸣通常是轻中度，很少有功能完全丧失。除了局限于一只耳朵外，耳鸣不能作为潜在听神经瘤的特征。 3、眩晕、恶心、呕吐： 一般而言，前庭功能失调发生率与肿瘤大小有关。眩晕在肿瘤较小的病人常见。,（二）、中期症状: 1、三叉神经功能障碍： 三叉神经受累 的发生率非常常见，约50% 的病人有该神经受 累的表现，表现为面部麻木、痛、触觉减退、角膜反射减弱、颞肌和咀嚼肌力差或肌萎缩。 2、周围性面瘫：,（三）、晚期症状：随着肿瘤体积增大， 压迫脑干、小脑及后组颅神经出血的症状 1、桥小脑角综合征： 交叉性偏瘫及偏 身感觉障碍，小脑性共济失调、步态不稳。 2、后组颅神经症状： 发音困难、声音 嘶哑、吞咽困难、进食呛咳。 3、颅高压得症状： 头痛、恶心、呕吐， 合并有脑积水者要警惕脑疝的发生。,4、影像学检查：,头颅平片： 听神经瘤在头颅平片上的主要表现是内听道的扩大及岩骨嵴的破坏，大多数病例均可见。, CT 检查： 平扫、增强检查。 CT,听神经瘤的CT 表现多样： C-P角区占位性病变； 平扫时为均匀等或低密度病灶，多呈圆形、椭圆形，有时呈不规则形； 增强扫描后均表现为均匀性强化，若有坏死囊变区则呈不均 匀性强化，肿瘤边界清晰、光滑或略有分叶状； 肿瘤多向内耳道为中心生长，一般与岩骨锐角相连； 内耳道扩大呈漏斗状，可有骨质破坏、吸收； 第四脑室变形以至闭塞，脑干移位，桥小脑角池扩大，幕上 脑积水等。对于临床有症状因听神经瘤较小而CT 难以显示的患 者应行MRI 检查。,2019/9/1,15,可编辑, ： MRI MRI 明显改善了肿瘤类型的术前评估， 可以在很早时期发现听神经肿瘤，即使是只 有几个毫米大小，症状仅限于轻度听力丧失或轻微单侧耳鸣的改变，也可通过增强 MRI来识别。 内听道与桥小脑角区 加权增强 MRI，成为诊 T1 断听神经瘤的 “金标准 ”。MRI常能显示常规检 查不明确或阴性结果的病变。,治疗,目前对听神经瘤的治疗主要有三种方法： （1）手术切除：为目前公认的首选治疗方法； （2）观察(wait and MRI)：适用于年龄大于70 岁的小听神经瘤，且有条件接受定期MRI检查者， 观察的第一年需每半年进行一次MRI检查，以后 可改为每年一次，若有肿瘤明显增长，则立即行 手术治疗； （3）立体定向放射治疗（伽马刀治疗） (1)肿瘤 属小型或中度大小；(2)老年患者、有外科手术禁 忌证；(3)全身状况影响施行手术；(4)手术切除之 后复发病例；(5)肿瘤存在于仅有听力一侧的病例。,围手术期护理,（1）入院护理 详细介绍住院环境和责任护士、主治医生、 消除患者恐惧、陌生感。 （2）密切观察病情 主要观察病人头痛情况，有无颅内压 增高症状、如头痛加剧、呕吐、复视等报告医生及时处理。 （3）术前加强防护措施，做好安全护理 有神经麻痹者应 注意饮食、饮水温度、洗脸水温度以免烫伤病人、有耳聋 及动作不协调者应协助病人日常生活（包括如厕、洗漱、 进食等）。病人随着肿瘤压迫周围结构，可产生相应的神 经系统症状，如头晕、头痛、复视、平衡及共济运动障碍， 步态不稳，肢体麻木，视力下降等。为防止发生意外事故， 应保持地面干燥，以防患者跌倒，做好预防/跌倒坠床的 相关护理及宣教专人陪护，必要时限制其活动。,（4）颅高压的护理 严密观察病人头痛时生命体征、意 识、瞳孔的改变，抬高病人床头1530,并遵医嘱给予脱 水剂, 以缓解头痛。避免使颅压增高的动作。 （5）心理护理 由于肿瘤生长在桥小脑角的位置，病人发 生单侧面瘫，出现眼睑闭合不全、流口水等，病人易产生 焦虑、紧张、烦躁等情绪。因此，应多巡视病房，随时与 患者交流，进行宣传教育，争取患者积极配合。 （6）营养疗法 部分患者进食呛咳，吞咽困难，病程长， 体质较虚弱。为了提高患者手术耐受力，促进术后伤口如 期愈合，给予静脉高营养（复方氨基酸、脂肪乳剂、血浆、 白蛋白等）。 （7）术前准备 术前一日晚洗澡，遵医嘱配血、做抗生素 皮试、晚上8点以后禁食10点以后禁饮。术日晨备皮，头 部消毒，主管医生做好标记“Y”后一次性帽子保护头皮。,术后护理 1）按神经外科术后护理常规和全麻后护理 常规。了解麻醉和手术方式，术中情况。 持续吸氧3L/分。心电监护。床档保护防止 跌倒、坠床，必要时遵医嘱进行肢体约束。 （2）伤口引流管的护理：头部引流管做好 标记，固定妥善防止脱出、扭曲、受压等。 密切观察伤口敷料是否干燥有无渗血渗液， 伤口局部有无隆起，保持引流通畅，观察 量、性状，拔管后关注有无脑脊液漏。,（3）体位护理 肿瘤较小的全麻病人尚未清醒时，取平卧位，头 偏向健侧，保持呼吸道通畅。如患者术后呼吸道分泌 物过多，呼吸不畅，应及时清除。 肿瘤较大，切除后残腔大的病人，术后2448 h 要禁止患侧卧位，以免引起脑干摆动累及生命。 术后 24小时如病人神志清醒、血压平稳者可抬高 床头15-30，有利静脉回流，减轻脑水肿，禁忌枕部 受压。翻身时注意保持头部与身体同时转动，避免颈 部扭曲致脑干移位，影响呼吸中枢，出现呼吸功能紊 乱。,（4）密切观察病情 术后应密切观察意识、瞳孔、肌力肌张力生命 体征及有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高症状， 出现异常应及时报告医生，做好再次手术的准备。 （5）呼吸道的护理 由于手术可刺激或损伤舌咽神经、迷走神经， 常引起患者不同程度的咳嗽无力，吞咽困难，痰液 不能排出，易堵塞呼吸道，造成窒息和并发肺部感 染。床旁备吸引器，应及时吸痰，保持呼吸道通畅， 吸氧，必要时行气管切开，以预防肺部感染和窒息 发生。,（6）饮食护理 术后禁食 24小时，通过静脉补充营养，术后第2 d， 由医务人员亲自予喂食经试验吞咽功能良好者方可进流质 饮食。若仍有呛咳，给予管饲饮食，待吞咽功能恢复后， 再进流质饮食，以后逐渐改为半流饮食及普通饮食。术后 面肌瘫痪及病侧面颊部痛、温觉消失者，应注意饮食温度， 食物不可过热，以防烫伤；食物在口腔内残留，进食后清 洁口腔，防止细菌生长繁殖而发生口腔炎。 （7）眼部护理 术后伴有面神经、三叉神经损伤时，患者常表现患侧 或双侧眼睑闭合不全，易发生角膜溃疡，严重者有造成失 明的危险。每天必须清除眼部分泌物，白天用抗生素眼药 水滴眼，晚上临睡前涂金霉素眼膏；并用凡士林纱布覆盖