课件：呼吸内科护理查房.ppt

呼吸内科护理查房,01,02,查房目的：,1、评价护理程序实施效果 ； 2、指导解决修正病人的护理方案 ， 督促护理措施的落实； 3、共同提高业务能力。,01,02,姓名：XXX 性别：男性 年龄：74岁 职业：退休 婚姻：已婚 生育：2男1女 入院时间：2010-12-3 9：50 入院时主诉：纳差一周 入院时诊断：1、纳差查因：慢性肾功能不全？ 消化道肿瘤？ 不完全性肠梗阻？ 2、高血压（2级，极高危） 高血压肾病？ 3、左股骨颈骨折？ 4、脑梗塞后遗症期,01,02,一般情况,既往史：高血压史；自服“珍菊降压片” 脑梗塞史；遗留有左侧肢体力弱，小便偶失禁， 反应稍迟钝 否认糖尿病、冠心病 个人史：不吸烟喝酒，无疫水、毒物接触史 婚育史：爱人及子女体健 过敏史：无特殊 家族史：无特殊,01,02,简要病史,患者不慎从椅子上跌落后感左下肢活动受限及左侧臀部疼痛，食欲明显有下降，每日进食少量米饭约2两左右，其儿子诉其体有消瘦，体重减轻约5-6斤，并一周未解大便。无腹胀、恶心及呕吐等不适，无发热、咳嗽及咳痰。为求诊治2010-12-3收入我院干二科。2010-12-5患者左股骨颈骨折诊断明确转入骨科拟行关节置换术。,01,02,12月5日 23：30患者出现嗜睡状态，体查：T38.4 P84次/分 R22次/分 BP112/65mmHg。瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝。12-7全院大会诊结果如下：1、感染性休克 2、急性肾功能衰竭 3、呼吸衰竭 4、全身多器官功能衰竭 5、肺部感染 6、左股骨颈骨折、左股骨大粗隆骨折 7、高血压病（2级，极高危）、高血压心脏病、高血压肾病、慢性肾功能不全 8、脑梗塞后遗症期。于是转ICU进一步治疗。入ICU后经抗感染、化痰、营养支持等对症治疗后病情改善不明显，患者家属要求转入我科治疗。转科诊断照前。,01,02,治疗经过,患者入院后予降血压、活血、止痛、通便等治疗。继而转创骨科行左下肢骨牵引术。患者12月5日出现嗜睡伴高热状态予吸氧；柴胡降温无效后加用安痛定体温稍下降。患者白细胞、中性粒细胞明显升高，予头孢噻芜抗感染。12月7日血压下降，心电图示：ST段异常，予加用多巴胺升压治疗。血气分析示呼吸性碱中毒，予储氧面罩吸氧。12月9日AB15示:Hb85g/L，予输血浆及红细胞治疗。肾功能示：尿素20.69mmol/L 肌酐279umol/L肾功能不全，予尿毒清口服。12月16日大便找到霉菌，加用制霉菌素抗霉菌。,01,02,12月20日转入我科予抗感染、解痉、化痰、护肾、活血、降压、补充血容量等治疗。患者多次出现高热，痰培养以霉菌为主，予“美洛西林舒巴坦”“氟康唑”联合抗感染，制霉菌素涂口腔治疗。12月23日患者神志转清楚。患者尿素与肌酐数值均进一步升高于12月27日-28日行2次床旁血虑治疗后肾功能较前好转，但体温再次升高，考虑与透析有关，患者家属拒绝再次血透，加用“氨曲南”抗炎。目前患者贫血纠正，血压正常，呼吸平稳，血氧饱和度正常，肾功能进一步较前好转。,01,02,目前情况,T： BP: mmHg P: 次/分 R: 次/分 SPO2: % 患者神志清楚但语言不清，精神差，消瘦体型，大小便正常。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低。间咳嗽、咳痰，为黄色脓痰，咳痰无力。口腔粘膜完整；颈静脉置管处伤口敷料干燥；留置胃管，肠内营养剂滴入通畅；留置尿管引出黄清尿液通畅。左下肢持续骨牵引，肢端血运可；右下肢凹陷性浮肿。骶尾部结痂处皮肤破损，安普贴覆盖，颜色正常。,02,护理诊断,1、清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多、痰液 粘稠、咳嗽反射降低有关。 2、皮肤完整性受损 与骨折、长期卧床，水肿有关。 3、泌尿系统感染 与长期留置尿管、肾功能不全有关 4、躯体活动障碍 与年老体弱；骨折、牵引有关。 5、气体交换受损 与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。 6、营养失调 低于机体需要量 与喉反射下降，不 能自行进食有关。 7、潜在并发症： 窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭,2019/9/1,11,可编辑,01,02,护 理 措 施,01,02,1、清理呼吸道无效,相关因素：与呼吸道感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有关。 预期目标：患者肺部及支气管分泌物减少 护理措施： 1、每天适当饮水（Q4h鼻饲温开水），以利于痰液的稀释和排出。 2、励患者进行咳嗽及深呼吸。密切监测咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。 3、促进有效排痰：予超声雾化吸入治疗（Q8h）、有效振动排痰（Q8h） 、协助翻身拍背。 4、根据病人的情况进行机械吸痰。 5、遵医嘱正确给予抗生素（三联）、止咳、祛痰等药物。 评价：患者痰液较前稀释且量有所减少，机械吸痰需求次数有所减少。12月27日X线胸正位片示：,01,02,2、皮肤完整性受损,相关因素：与骨折、长期卧床，水肿有关。 预期目标：患者全身皮肤无破损。 护理措施： 1、密切观察患者全身的皮肤情况及患肢的末梢血运，班班 交接。 2、加强鼻饲营养，保持皮肤清洁及床单位的整洁、平整， 避免摩擦力和剪切力。 2、避免局部组织长期受压，特别是骶尾部破损皮肤及骨牵 引侧肢体的脚跟处。 3、护理工作中做到“六勤”。 4、骶尾部置水袋，勤换，破损部皮肤涂烧伤软膏，安普贴 覆盖保护。 评价：患者骶尾部结痂皮肤再次破损，防压疮护理措施有 待继续加强。,01,02,3、泌尿系统感染,相关因素：与长期留置尿管、肾功能不全有关。 预期目标： 护理措施：泌尿系统无感染。 1、观察尿液的色、质、量并记录。 2、保持会阴部的清洁，会阴护理每日两次。 3、保持臀部及外阴部的清洁，便后清洗 ，动作轻柔，擦 洗顺序由尿道 肛门。 4、更换引流袋时严格执行无菌操作，防止细菌进入。 评价：12月27日患者睾丸处出现红肿，应再次加强护理工 作的力度及家属清洁宣教工作。,01,02,4、气体交换受损,相关因素：与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。 预期目标：患者呼吸平稳 护理措施： 1、保持病室空气新鲜。 2、持续高流量吸氧（储氧面罩+鼻塞） 3、鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出 5、按医嘱给予化痰药及支气管舒张剂。 评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧现在3L/min鼻塞 给氧下呼吸平稳。,01,02,相关因素：低于机体需要量 与喉反射下降，不能自行进食有关。 预期目标：患者营养状态好 护理措施： 1、妥善固定胃管防止滑脱，保持胃管通畅、清洁。 3、适量静脉补充白蛋白。 2、定时定量，量由每次350400 ml慢慢减至200300 ml，速度由1520 min延至40 min1 h，少量多餐，餐 次由每日46次增至68次，温度3740 。 3、鼻饲前后用温水冲管。 4、指导家属锻炼患者的喉反射功能。 5、待恢复期拔管后，指导患者适量蛋白、高热量、低盐、低 磷饮食。 评价：患者营养状态不佳，大便次数多且质稀。注意加强腹 部的保暖及营养液的温度。,5、营养不良,01,02,6、躯体活动障碍,相关因素：与年老体弱；骨折、牵引有关。 预期目标：患者卧床期间生活需要得到满足；未出现或较 少出现因缺少活动而发生的合并症；病人在帮 助下可以进行局部活动。 护理措施： 1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。 3、鼓励病人做力所能及的自理活动，如咳痰、健侧肢体的 功能锻炼。 评价：患者目前只能进行被动的功能锻炼，要继续加强鼓 励自行咳痰的及主动运动的心理暗示。,01,02,7、潜在并发症： 窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭,相关因素：痰液粘稠，肺部+泌尿系统双重感染、肾功能不全 预期目标：无并发症发生 护理措施： 1、首先治疗原发疾病