课件：脑干出血护理查房-(2).ppt

脑干出血护理查房,内容,病史介绍,疾病相关知识,护理诊断,健康指导,进展,脑血栓与脑出血的鉴别,1.发病诱因不同： 脑出血多因情绪激动、过度紧张、或用力过猛等诱因，引起血压骤然升高，使脑内动脉血管破裂出血;而脑血栓常因血压过低，或汗出过多等导致血液浓缩、血粘度增高、血流缓慢而诱发。 2.发病情况不同： 脑出血大多在活动状态下急性起病，病势较凶猛;而脑血栓常在安静状态下如睡眠中起病，起病较脑出血相对缓慢。 3.体征不完全相同： 脑出血和脑血栓均可以发生偏瘫，但脑出血也可以,出现四肢瘫，或轻瘫，或单瘫，或不瘫，如小脑出血就不发生瘫痪。而脑血栓多发生于颈内动脉系统，一般均出现瘫痪。 4.脑CT表现不同： 脑出血表现为脑组织内高密度改变； 脑血栓则为低密度改变。 5.病情轻重不同： 通常脑出血病情大多较严重，不少病人甚至出现昏迷、二便失禁等危重症状；而脑血栓则相对病情较轻，神志多清楚，多无二便失禁。,疾病相关知识,概述 （1）脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。 （2）脑干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。 （3）脑干出血量较少者（69ml左右），一般在大量应用白蛋白12周左右，意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体征趋于平稳。 （4）在中等量脑干出血（1014ml左右）、症状较重者，大剂量持续应用白蛋白一般在34周左右，部分病人生命体症渐趋于平稳。,脑干的生理功能,支配眼球的运动，参与瞳孔反射和锥体外系运动的控制。,接受味觉和各种内脏感觉的传入，参与调节 内脏运动与唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的运动，并对维持机体正常呼吸、循环等基本生命活动起着极其重要的作用，被称之为“生命中枢”,病史介绍,12床 林锦 男 42岁 于入院前2个月无明显诱因突发眩晕，数分钟后即出现人事不省，呼之不应，无呕吐，无口吐白沫，无大小便失禁、四肢抽搐。拟“脑干出血”收住我院重症医学三科，予“甘露醇、人血白蛋白、速尿，”等脱水降颅压、“依达拉奉”清除自由基及营养神经等治疗，并行气管切开于呼吸机辅助呼吸，治疗期间发热，气道内痰液增多，予“特治星、斯沃、舒普深、可乐必妥、阿米卡星”等抗抗感染治疗，后无在发热，痰液减少，入院前一周已脱机，入院前3天已停用抗生素目前神志仍昏迷，为进一步治疗仍以“脑干出血”收住我科于2016年3月24日入院。发病以来鼻饲膳食，持续导尿，大便每天1次，体重减轻约5kg。,病史介绍,发病以来鼻饲膳食，持续导尿，大便每天1次，体重减轻约5kg 头颅CT示 ：脑干出血 诊断：脑干出血 既往史：“高尿酸血症”10年，未经规律治疗；“痛风”1年，不规律使用“扶他林、秋水仙碱”等治疗，未定期复查。高脂血症约10年，未正规治疗。2月前住院期间发现高血压，目前予倍他乐克、吲达帕胺、代文控制血压120-14060-90mmHg。,病因及临床表现,高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，去大脑强直，数小时内死亡；水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁综合征”;未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。,实验室检查,1、头颅CT 是确诊脑出血的首选方法 2、头颅MRT 较CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变 3、DSA 数字减影脑血管造影 可显示脑血管的位置形态及分布,治疗,1、一般治疗 卧床休息 严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，预防感染，维持水电解质平衡。 2、脱水降颅压 脑出血后48小时，脑水肿达高峰，维持3-5天后逐渐降低，可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴和甘油果糖 3、调控血压 脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应即使控制。血压一般维持在略高于发病前水平或180/105mmHg。,治疗,4、亚低温治 局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢复，改善病人的预后。,护理诊断,15,可编辑,护理诊断,P 2.14. 清理呼吸道无效 与气管切开，痰液粘稠有关 1、持续气道湿化 2、定时吸痰 ，保持呼吸道通畅 3、给予雾化吸入 4、定时翻身拍背，刺激咳痰,护理诊断,P2.4.体温过高 与脑出血引起中枢性高热有关 1、遵医嘱合理使用抗生素 2、给予冰毯、冰帽应用 3、及时调节室温，松开盖被 4、保持床单位清洁干燥,护理诊断,P2.4.营养失调 低于机体需要量 与意识障碍长期卧床有关 1、每天定时鼻饲肠内营养液 2、静脉给予营养药物，调节水电解质平衡 3、告知家属准备有营养的汤汁,护理诊断,P 2.4.有皮肤受损的可能 与患者意识障碍卧床有关 1、保持皮肤清洁、干燥。经常翻身，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。 2、提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防止皮肤受损。 3、定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。 4、摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。,护理诊断,P2.14.有感染的可能 与气管切开及长期留置尿管有关 1、及时吸痰，吸痰时严格无菌操作 2、密切观察痰液及尿液的颜色、量、性状 3、遵医嘱合理使用抗生素,护理诊断,P2.4潜在并发症：脑疝 1、严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆 2、保持呼吸道通畅，即时吸痰，持续吸氧,健康教育,1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。 2.饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多食蔬菜、 水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。 3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。 4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。 5.康复训练过程艰苦而慢长（一般13年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。 6.定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。,治疗新进展,微创血肿清除术 立体定向血肿抽吸术，是一项治疗脑内血肿的新技术。即在CT引导下立体定位，精确穿刺并抽吸血肿；置入导管注入纤溶剂，溶解血凝块，抽吸引流血肿。这一技术安全、有效。 微创避免了开颅手术的副作用。特别适用于深部脑出血、小脑出血等情况。相信随着影像学、物理学、外科学的进一步发展，立体定向微创技术将在脑出血治疗中发挥更为重要的作用。,脑出血后的降压治疗进展,传统标准治疗： 血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右； 收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。 血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。 收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。 新治疗标准： 早期强化降压 目标：收缩压维持在140mmHg,结论,脑出血后早期强化降压治疗可行 耐受性好 似能减少血肿扩大 没有增加神经功能的恶化和副作用 但是，证据仍不充分，不能盲目乐观。 需要更大规模主题试验验证评估。,康复知识,半身不遂功能锻炼： （1）坐卧练习：由家属扶病人反复作起坐、躺下动作；或在床的脚端拴一根绳子，让病人健康的手抓住绳子自行作起卧训练。 （2）上肢锻炼：护理人员（或家属）站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。 （3）下肢功能锻炼：一手握住患肢的踝关节，另一手握住 膝关