课件：ICU护理查房.ppt

ICU十月护理查房 主持人：黄华敏,撰稿王建 编辑赵琰 审核尤菊萍,一、概述,创伤性休克：是由于机体遭受剧烈的暴力打击，重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足;以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征 骨盆骨折：骨盆骨折是一种严重外伤，多由直接暴力骨盆挤压所致。,二、病因、病机,创伤性休克：创伤性休克可以伴有因失血和失液造成的低容量性休克，其中包括化学介质，损伤因子，氧自由基，毒性物质的作用，以及神经内分泌的变化，使微血管的通透性增强，造成渗出，是为血管损伤渗出引起的低容量性休克，故应该属于血管源性休克，虽然是低容量性休克，但却与失血引起的低容量性休克有所不同，创伤性休克伴有大量的体液丢失，并在血管外间隙有大量的体液被隔离开，更多地激活炎性介质，并且会发展成为急性炎症反应综合征（SIRS）。,骨盆骨折：骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上相对容易。但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此，骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨折者为20%，机动车创伤中有骨盆骨折者为25%84.5%。骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤，是降低病死率的关键。,三 辩证分型,中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者以“摔伤致神志欠清一小时“为主诉，患者查体不合作，见头面、右小腿等全身多处流血，双下肢足背动脉可及，病理反射未引出。口舌质红，苔薄白，脉弦，四诊合参当属祖国医学“创伤”之范畴，证属“气随血脱”，病位在血，分涉及骨。损伤使血液及津液大量耗损而致本源不固，形成气随血脱，气随液泄的病变，故见四肢厥冷，大汗淋漓，烦躁不安等证。,四、诊断,中医：创伤 气随血脱症 西医：创伤性休克、骨盆骨折,五、简要病史,刘杏英 72岁 女 创伤性休克 、骨盆骨折、蛛血 26/09 21:00 患者因神志欠清一小时由急诊拟“创伤性休克”入院。入院后立即予患者心电监护、吸氧、补液扩容保留导尿等对症处理。患者全身多处摔伤，予以红汞涂擦，患者额头、下颌开放性创伤，左膝部有一个2*2cm伤口，CT示：骨盆骨折，予骨盆带加压包扎固定。予患者请脑外科会诊：蛛血及左侧动眼神经损伤。M 3/5 C/X 22:00 医生予患者右颈静脉置管，固定于12cm处，并予CVP持续监测。患者CVP为 -11之间，告知医生。遵医嘱予患者输血制品4230ml。 23:05 BP75/48 告知医生后 遵医嘱予多巴胺泵5ml/h泵入。腹部多头带及骨盆带加压包扎在位。,简要病史,27/09 09:45医生予患者行腹腔穿刺，抽出大量不凝血，医生予患者行右侧胸腔闭式引流，置管刻度16cm。引流出血性液体。 28/09 09:25协助医生予患者右侧第二肋间行胸腔闭式引流，置管刻度14cm处。 29/09引流出血性液体225ml.协助医生予患者行右腿股骨髁牵引术，牵引重量7KG，医生予患者双下肢石膏托固定，末梢血运良好，遵医嘱予患者停禁食改鼻饲流质。 30/09 遵医嘱予患者改流质为半流质。 02/10 11:30医生予患者拔除右侧胸腔闭式引流管及右侧第二肋间胸腔闭式引流管及大换药一次。遵医嘱予患者生理盐水30ml+乌司他丁30万以4ml/h泵入,异常化验值,异常化验值,异常化验值,心梗五项+BNP： 07/10DDIM（血浆D-二聚体）7500ng/ml MYO(血清肌红蛋白）297ng/ml 10/10DDIM（血浆D-二聚体）2400ng/m,特殊用药：,乌司他丁: 适应症 用于：急性胰腺炎；慢性复发性胰腺炎；急性循环衰竭的抢救辅助用药。 用法用量 急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎，初期每次l00，000单位溶于500ml 5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液中静脉滴注，每次静滴12小时，每日13次，以后随症状消退而减量；急性循环衰竭，或每次100，000单位溶于2 ml 0.9%生理盐水注射液中，每日缓慢静脉推注13次。并可根据年龄、症状适当增减 不良反应： 血液系统：偶见白细胞减少或嗜酸粒细胞增多；消化系统：偶见恶心、呕吐、腹泻，偶有AST、ALT上升；注射部位：偶见血管痛、发红、瘙痒感、皮疹等；偶见过敏，出现过敏症状应立即停药，并适当处理,卡泊芬净： 适应症： 本品适用于治疗对其它治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。 用法用量： 本品不可静脉推注，仅供缓慢静脉滴注，持续1小时以上。侵入性曲霉病患者；食管念珠菌病患者：一日50mg，由于HIV感染者易发生口咽念珠菌病，可以考虑口服治疗。 肝功能不全时，轻度肝功能不全，无需调整剂量。中度肝功能不全，无需调整剂量。中度肝功能不全的食管/口咽念珠菌病患者，建议本品用药剂量为一日35mg； 侵入性曲霉病患者的起始剂量为一日70mg，随后一日35mg。,胸腺法新 适应症：1.慢性乙型肝炎。2.作为免疫损害病者的疫苗免疫应答增强剂。免疫系统功能受到抑制者，包括接受慢性血液透析和老年病患。 用法用量： 用前每瓶胸腺肽1（1.6mg）以1ml注射用水溶解后立即皮下注射（不应作肌注或静注）。 不良反应： 胸腺肽1的耐受性良好。部分患者可有注射部位不适。禁忌： 对本品成份过敏者禁用；正在接受免疫抑制治疗的患者如器官移植者禁用。,左甲状腺素钠片 【适 应 症】 1.治疗非毒性的甲状腺肿(甲状腺功能正常)。 2.甲状腺肿切除术后,预防甲状腺肿复发。 3.甲状腺功能减退的替代治疗。 4.抗甲状腺药物冶疗甲状腺功能亢进症的辅助治疗。 5.甲状腺癌术后的抑制治疗。 6.甲状腺抑制试验。 【不良反应】 应用本品进行治疗，如果按医嘱服药并监测临床和实验室指标，一般不会出现不良反应。如果超过个体的耐受剂量或者过量服药，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，可能出现下列甲状腺功能亢进的临床症状，包括：心支过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛，潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假及瘤、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。在上述情况下，应该减少患者的每日剂量或停药几天。一旦上述症状消失后，患者应小心地重新开始药物治疗。对部分超敏者，可能会出现过敏反应。 【禁 忌】 对本品及其辅料高度过敏者。未经治疗的肾上腺功能不足，垂体功能不足和甲状腺毒症。,腺苷钴胺 适应症：主要用于巨幼红细胞性贫血，营养不良性贫血、妊娠期贫血、多发性神经炎、神经根炎、三叉神经痛、坐骨神经痛、神经麻痹。也可用于营养性疾患以及放射线和药物引起的白细胞减少症的辅助治疗。 【用法用量】 肌内注射 一次 0.5 1. 5mg 一日 一次 【注意事项】 . 注射用腺苷钴胺遇光易分解 溶解后要尽快使用 . 治疗后期可能出现缺铁性贫血 应补充铁剂 【药物相互作用】 . 不宜与氯丙嗪 维生素C 维生素等混合于同一容器中 . 氯霉素减少其吸收 . 消胆胺可结合维生素B 减少其吸收 . 与葡萄糖液有配伍禁忌 . 与对氨基水杨酸钠不能并用,2019/9/1,17,可编辑,伏立康唑,适应症 治疗侵袭性曲霉病，治疗非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症。 用法用量 静脉滴注前先溶解成10mg/ml,再稀释不高于5mg/ml，静脉滴注速度不超过每小时3mg/kg,每瓶滴注时间在1到2小时 禁忌 禁用于对其活性成份或对赋形剂过敏者。伏立康唑与其他唑类抗真菌药间的交叉过敏情况目前尚无治疗。对其他唑类药物过敏者，应慎用伏立康唑。 本品禁止与高剂量的利托那韦合用，禁止与麦角生物碱类药物合用。,六、治疗,26/09予颈内静脉置管，输血扩容纠正休克。骨盆带加压包扎，固定骨盆。血凝酶止血，氨溴索静推和雾化化痰。监测CVP，右下肢石膏托固定。头孢曲松消炎，兰索拉唑、奥美拉唑预防应激性溃疡护胃，复方骨肽促进骨愈合，美索巴莫止痛。 27/09 机械辅助排痰，多频震动治疗，促进痰液排出。气压泵治疗预防深静脉血栓。予右侧胸腔闭式引流排出胸腔积液。 28/09 予左侧第二肋间胸腔闭式引流，以排出胸腔积气。右股骨髁上骨牵引（7Kg）,以稳定骨盆。神经节苷脂、鼠神经生长因子促进神经恢复，乳酸左氧氟沙星消炎。 30/09 低分子肝素钙预防静脉血栓。血必净化瘀解毒。 01/10 泰能消炎 02/10 予卡络磺钠止血，乌司他丁循环衰竭的抢救辅助用药。 09/10 万古霉素消炎，异甘草酸镁保肝。 11/10 莫西沙星、氟康唑消炎。 13/10 头孢哌酮钠舒巴坦消炎。 15/10 卡泊芬净抑制细菌感染。 16/10 日达仙增强免疫力。 19/10 依托必利，护胃 22/10 脂肪乳增加营养，左甲状腺素钠片，用于甲状腺功能减退的治疗。,七：护理,气管插管护理： 1. 病室空气清新，定时通风，保持室内温湿度适宜。 2. 定时更换牙垫并做好口腔护理。 3. 保证足够的液体进入量，液体入量保持每日2500-3000ml。 4. 更换体位时，避免气管导管过度牵拉，扭曲。 5. 分泌物的清理：操作前要严格无菌技术操作。根据病情、呼吸机参数，须予吸痰前纯氧2min,压力尽可能低，并监测血氧饱和度及副反应，避免肺高度膨胀。 6. 拔管前进行有效咳嗽训练。 7. 拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率，节律，深浅度，保持呼吸道通畅。 8. 预防并发症。 呼吸机管道的护理 呼吸机管道应每周更换2次，以免细菌聚集在管道壁上。 每次予病人翻身拍背时，要注意管道有无受压、扭曲、折叠，应妥善放置。 呼吸机管道不应使用时间太长或太短,皮肤护理 1、避免皮肤长时间受压：在病情许可下，根据病情及患者皮肤情况，来调整患者翻身的次数和间隔时间，定时更换体位，减少局部的压迫时间，每2小时翻身一次。可用软枕。更换体位时，动作轻柔、协调，防止损伤骶尾部皮肤。 2、加强营养：增强病人的抵抗力。进行肠内及肠外营养，来补充能量纠正低蛋白血症引起的全身水肿。 3、保持皮肤的清洁干燥：使用沐浴露温水擦身，每日一次，根据皮肤情况使用润肤露或爽身粉。保持会阴部及皱褶处皮肤清洁干燥。 4、气管插管，保持面部及颈部皮肤清洁，及时清除口鼻腔分泌物，定时更换系带。颈后皮肤处可垫无菌纱布或棉垫，使系带松紧以容纳12指为宜。 5、发热期间翻身时要避免拖、拉、拽，使用降温措施后在退热过程中，往往大量出汗，应及时用干净毛巾擦拭和更换衣服，防止着凉,骨盆骨折的护理 1、密切观察生命体征的变化：及时监测血压，脉 搏等情况，了解出血情况，有无休克。 2、建立静脉通路，保证输血及输液及时通畅 绝对卧床，做好生活护理，预防并发症 3、骨盆带固定及牵引固定并做好相应的护理,导尿管的护理 1.妥善固定，固定好导尿管及尿袋，防止牵拉与滑脱。 2. 密切观察尿液颜色、性质、 量，以判断双肾功能。 3.保持引流通畅引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅。 4.防止逆行感染,八、护理计划及措施,意识障碍：与颅脑损伤有关 预期目标：患者意识障碍经治疗能恢复至正常状态 护理措施： 1、评估病人意识障碍的程度及原因，观察病人意识、瞳孔及生命体征的变化 2、遵医嘱予脱水、止血、抗炎及营养支持治疗 3、加强安全防护，予加床档、肢体约束，必要时用镇静剂，加强病情观察 4、及时清除口腔及气道内分泌物，保持呼吸通畅。 5、加强皮肤的护理，经常更换卧位，按摩受压处皮肤保持床单位平整、清洁、干燥 6、加强病人生活护理 7、各项操作做到呼唤式护理,清理呼吸道无效 相关因素 1、与神志昏迷，咳嗽反射减弱或消失有关。 2、与湿热内蕴，痰涎壅盛有关主要表现：痰多而稠，神昏，鼻鼾 痰鸣，心悸，气短乏力。 预期目标：保持患者呼吸道通畅。 护理措施： 1 、病人平卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，使用吸痰器，保持呼吸道通畅。 2 、痰液不易吸出时，遵医嘱进行雾化吸入，以稀释痰液。 3 、吸痰前先拍背，拍背时注意由下向上，由内向外用力适度、均匀，以松动痰液，便于吸出。 4 、备好抢救用物，气管切开。 5 、观察病人呼吸情况，出现烦躁不安，汗出淋漓，呼吸急促等汇报医生遵医嘱接呼吸及辅助呼吸。,呼吸机模式改变 相关因素 ： 与呼吸肌无力 肺通气不足 肺换气功能障碍有关 预期目标：呼吸机应用期间无相关并发症的发生。 护理措施： 1 、注意呼吸机模式。 2 、注意呼吸机参数变化，每小时记录。 3 、做好呼吸机管道护理，定时更换，每周1-2次，及时吸痰，防止堵塞。 4 、定时翻身拍背，防止肺部感染的发生忌呼吸机相关肺炎的发生。 5、及时评估撤机指证。,营养失调的可能 相关因素：与低于机体需要量，与创伤后机体代谢量增加有关。 预期目标：病人住院期间营养支持得到有效保证，血浆蛋白值较前升高。 相应措施： 1.每日计算患者所需摄入的热量，制定肠内、肠外营养计划。 2.观察进食后有无腹胀，嗳气等不适。 3.每班注意量出为入，鼓励患者进食，鼻饲期间注意胃潴留情况。 4.观察记录大便的次数、颜色、性状。,寒热异常壮热 相关因素 与邪热炽盛，内闭气血 和阴虚内热有关 主要表现：手足心热或身热，面赤，体温升高。 预期目标：病人体温得到有效监测和控制。 护理措施： 1体温超过38度者，予物理降温，如冰袋冷敷大血管，温水酒精擦浴，冰毯控温，肛温控制36度到37度。 2遵医嘱静脉补液，补充体内水分的消耗。 3密切观察生命体征变化，高热持