课件：护理查房0715--5.ppt

护理查房,,胆胰外科-陈玲,,提纲,护理查房,,病史汇报,胰头占位 型糖尿病,11床 韩福美 女 64岁 已婚 务农 文盲 新农合医保,患者系不明原因的出现上腹部疼痛5月反复发作，偶有加重，伴眼黄尿黄3月，自服止疼药（具体不详）后缓解，后腹痛又反复发作，阵发性加重，伴食欲差，予当地医院就诊（治疗经过不详），腹痛并未见好转，2月前腹痛为持续性，偶有加重，CT示：胰头占位伴低位胆道梗阻，为了进一步治疗，随予我院就诊。,既往有糖尿病7年（正规服药,具体不详） 白内障5年,患者神志清楚，精神差，双眼视力减弱，双眼视力0.4，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，上腹部压痛(+)，无肌卫及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿,末梢循环良好，感觉正常。,,辅助检查,7.3 下午入院，诊断：拟胰头占位， 型糖尿病 7.4-7.9 完善术前相关检查 心电图示：窦性心律 胸片未及明显异常 肺功能正常 心脏彩超示：左室舒张功能减低 肝胆胰脾彩超示：胰头占位伴胆道扩张，胆囊体积增大 MRCP示：胰头区实性占位伴胆道扩张，腹腔可疑淋巴结肿大，考虑乳头状癌。,,治疗经过-止痛,患者诉腹痛 7.5医嘱予盐水100ml+凯纷100mg st 应用 7.6医嘱予曲马多50mg口服Bid 7.7患者诉疼痛无明显好转，医嘱予改用盐水100ml+特耐40mg静滴Q12h，直至手术前（7.11）,,治疗经过-降糖,内分泌科会诊：来得时10u（H）10pm，诺和锐早8u中8u晚6u（H）,内分泌科会诊：来得时14u（H）10pm，诺和锐早12u中12u晚10u（H）,,术前肝功能,,术前电解质,,治疗经过-保肝，营养,生化示肝功能受损，电解质轻度紊乱 7.4-7.11 保肝:5%GS250+天晴甘美150mg+RI 4u Qd 5%250+多烯3支+RI 4uQd 营养:5%GS500+复方维生素4ml+KCL15ml+RI8u Qd 氨基酸200mlBid 脂肪乳250mlQd,,治疗经过-手术,7.12 在全麻下行“胰十二指肠切除术”，17：00返回病房，术后患者神志清楚，氧气2-3L/min吸入，切口敷料干燥，胃管，鼻肠管，尿管引流通畅，左右双套管各一根接引流袋，医嘱予一级护理，禁食水，血压，脉搏，氧饱和度监护，抗炎，制酸，保肝，抑酶，营养，止咳化痰，补液，镇痛泵等对症处理,患者跌倒坠床评分35分，压疮评分13分，管道滑脱评分16分。,,治疗经过-术后（降压）,血压、脉搏、氧饱和度监护，患者返回病房血压175/98mmHg，医嘱予心痛定10mg舌下含服，术后24h血压波动在135-156/75-89mmHg，后患者血压98-110/60-75mmHg，现血压正常。,,治疗经过-术后（止痛）,7.13患者诉腹痛，予镇痛泵加用剂量后，疼痛未缓解，医嘱予加用凯纷100mg静滴，后缓解 7.14患者仍诉腹痛，医嘱予特耐40mg静滴，后缓解。 镇痛泵7.15停止使用，现疼痛可以忍受。,,治疗经过-术后（降糖）,7.12-7.17患者血糖波动在8.3-20.3mmol/L 7.13 23:30指测血糖20.3mmol/L，医嘱予RI5u 皮下注射，复测血糖13.6mmol/L 7.15患者肛门排气后于7.16 、17、18医嘱予 0.9%NS250ml+KCL10ml和0.9%NS50ml+KCL30ml 鼻肠管滴入。 7.17患者空腹血糖16.6mmol/L，医嘱予来得时12u（H） 10pm 术后补液RI：糖=1：3 ； （7.18） RI:糖=1：2,,治疗经过-术后（降温）,7.17 18：00 T 38.6，医嘱予消炎痛栓一枚纳肛，并予温水擦洗 后体温降至37.6 7.18患者体温波动在36 -37.8 ,,实验室检查-血常规,,实验室检查-生化,,实验室检查-电解质,,护理诊断,,恐惧、焦虑,2013 .7.3-7.18 相关因素：与环境陌生，担心疾病、手术、术后费用及术后恢复有关 护理目标：患者住院期间情绪稳定，夜间安静入睡，能积极配合治疗 护理措施：1、热情接待患者，介绍主治医生及责任护士 ， 病房环境及规章制度，指导检查相关注意事项。 2、按时巡视病房，关心安慰病人，及时解答患 者的疑惑。 3、提供良好的休息环境，减少不良刺激，保证 患者休息 4、讲解相关疾病知识，做好术前宣教，减轻其 焦虑心情 5、讲解成功病例，安慰患者,,恐惧、焦虑,护理评价：7.11焦虑恐惧情绪稍缓解, 夜间能间断入 睡，能积极配合各项 治疗及护理。 7.15患者术后三天，术后仍有紧张情绪，晚夜间能安静入睡 7.17患者术后五天，夜间安静入睡，能良好沟通，恐惧、焦虑 情绪较前好转,,知识缺乏,2013 .7.3-7.18 相关因素：缺乏疾病、用药、手术及术后的相关知识 护理目标：患者及家属对疾病相关知识有所了解，并能 配合手术 护理措施：1、根据患者的病情及理解能力向患者及家属简 明的解释病因、手术方式，治疗的目的、意义及其 重要性 2、向患者及家属讲解术前、术后相关注意事项，术后活动及引 流管注意事项。 3、向患者及家属讲解所用药物的作用及相关知识。,,知识缺乏,护理评价：7.11患者及家属能说出疾病用药及其 手术相关知识，并能配合手术 7.17患者及家属能说出术后注意事项， 活动及引流管护理要点,,疼痛,2013 .7.3 -7.18 相关因素：予疾病（癌症）及手术后伤口疼痛及各引流管刺激有关 护理目标： 病人能耐受疼痛 护理措施： 1、心理护理 护理人员应和病人建立良好的护患关 系，运用各种方法分散病人注意力，使其心态平 和，减轻疼痛 2、加强基础护理，为病人创造一个安静、整洁、 空气新鲜、温度及湿度适宜的病室环境,,疼痛,护理措施： 3、术后6h可协助翻身，协助取舒适卧位（低半卧位) 4、减少家属探视，保持病房安静 5、妥善固定引流管，防止牵拉、扭曲、受压 6、必要时遵医嘱用药，术后正确使用镇痛泵,,疼痛,护理评价：7.11晚夜间能安静入睡，未诉疼痛不适 7.15患者夜间能间断入睡，精神状态良好，能接受管道的不适 感。,,自理能力下降,2013.7.3-7.18 相关因素：与患者体质虚弱，双眼白内障，术后卧床休息、身体虚弱及疼痛 有关 护理目标：患者生活自理，能自我完成日常生活所需。 护理措施：1、向患者讲解疾病的恢复过程。 2、加强巡视，（患者ADL评分85/25分）协助患者的日常生活。 3、将患者所需物品放于易取到的地方。 4、保持地面干燥，周围无障碍物，以保证患者的安全,,自理能力下降,5、7.12-7.16指导并协助患者翻身、坐起及做一些床上活动 6、7.17鼓励和协助患者床边坐起，活动强度由小到大，循序渐进， 逐渐恢复自理能力。,2019/9/1,28,可编辑,,自理能力下降,护理评价： 7.11患者体质弱，卧床休息，仍需协助部分的日常生活 7.15患者可自行翻身,协助可坐起 7.17协助可床边活动（家属拒绝下床活动）,,低效性呼吸型态,208 相关因素：与手术麻醉，切口疼痛不愿咳嗽有关 护理目标：患者呼吸平稳，能自行咳出痰液 护理措施：1.术后平卧6小时，头偏一侧 2.鼻导管吸氧，2-3L/min 3.遵医嘱（7.12-7.17）给予止咳化痰药物，予用药指导 4.协助翻身，拍背，鼓励深呼吸，有效咳嗽，利于肺 扩张。 5.患者7.14出现胸闷，氧饱和度正常，医嘱予喘定应 用,,低效性呼吸型态,护理评价：7.17患者呼吸平稳未诉咳嗽咳痰，双肺呼吸音清,,营养失调：低于机体需要量,208 相关因素：与术后禁食，摄入不足，疾病消耗有关 护理目标：病人的营养状况得以维持，各项指标正常 护理措施：1、严密监测体重及各项生化指标 2、禁食期间遵医嘱给予静脉补充营养 3、妥善固定鼻肠管，保持通畅 4、7.15胃肠道通气7.16、17、18予鼻肠管给予盐 水250ml+KCL10ml滴入,,静脉补充营养,24小时补液量：3200ml，氨基酸200ml bid 脂肪乳250mlqd,,营养失调：低于机体需要量,护理评价：7.17营养低于机体需要量,,水电解质平衡紊乱,208 相关因素：与术后禁食水、胃肠减压、引流管引流有关 护理目标：患者维持正常体液量，24h尿量正常，皮肤弹性 好，电解质平衡 护理措施：1、观察引流液的量及性质，观察病人皮肤粘膜 色泽及弹性，判断失水程度，记录24h尿量， 监测电解质、血 尿淀粉酶的变化 2、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。维持水、电 解质的平衡 3、监测中心静脉压，调节补液。,,尿量（ml）,,引流管引流量（ml）,,水电解质平衡紊乱,护理评价：患者存在电解质失衡。 7.18复查电解质 K3.42mmol/L P 0.57mmol/L Mg0.5mmol/L,,体温过高,2013.7.17-7.18 相关因素：与大手术后感染有关 护理目标：患者体温恢复正常 护理措施：1、严密监测患者体温变化 2、予患者温水擦浴，更换汗湿衣物 3、 协助医生加强换药，减轻感染 4、遵医嘱予消炎痛栓一枚纳肛 护理评价：7.18患者体温波动在36-38,,有意外脱管的危险,208 相关因素： 与管道较多及不恰当的翻身有关 护理目标： 管道在安全拔管前未发生意外脱管现象 护理措施： 1、评估患者意识状态，并向患者及家属强调置 管的重要性。 2、患者管道评分16分，各管道标识清楚并妥善固定 3、指导正确翻身，防止脱管 4、工作人员加强巡视 5、定期进行管道评估，班班交接,,有意外脱管的危险,护理评价：7.18未见意外脱管现象,,有皮肤完整性受损的危险,2013.7.12-7.18 相关因素：与患者体质虚弱，术后卧床有关 护理目标：患者皮肤完整，未发生破损 护理措施：1、保持床单干燥、平整、清洁 2、保持皮肤清洁干燥 3、避免局部长期受压 ，气垫床应用，指导并协助床上活动 4、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤 5、定期评估压疮风险，（压疮评分13/17分）,,有皮肤完整性受损的危险,护理评价：7.18患者皮肤保持完整,,潜在并发症,208 相关因素：出血、胆漏、胰漏、低血糖 护理目标：患者发生并发症时能及时发现并处理 护理措施： 出血： 1、密切观察病情变化 2、保持引流管通畅 防止扭曲、折叠、压迫、脱出，定时观察 引流液性质、颜色和量 3、监测实验室指标 4、做好术前准备,,潜在并发症-胆漏、胰漏,一般术后5-10天，表现发热、右上腹痛、腹膜刺激征 术后一周突发腹胀、腹痛、发热、引流出清亮液体 护理措施：1、严密观察病情 监测患者生命体征 2、观察腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征（腹痛、 腹胀、局部或全腹有压痛反跳痛伴发热） 3、保持引流管引流通畅 4、营养支持,,潜在并发症-低血糖,护理措施：1、监测患者血糖 2、观察患者生命体征及主诉 3、遵医嘱予营养支持,,潜在并发症,护理评价：7.18患者术后未发生出血、胆漏、胰漏、低血糖等潜在并发症,,需要解决的护理问题,患者既往有糖尿病病史7年（正规服药，具体不详），术前血糖不平稳，波动在6-18mmol/L，术后血糖波动在8.3-20.3mmol/L,现请内分泌科会诊，给予饮食指导，谢谢！ 患者系癌症晚期，疼痛明显，术前予凯纷，特耐，曲马多应用，术后患者可能出现复发，转移，现请胸外科予以指导无痛护理，谢谢,Thank You !,,,体温过高,相关因素：与大手术后感染有