课件：老年癌痛治疗.ppt

1,老年癌痛的治疗,2,内容,老年癌痛概述 老年癌痛治疗面临的障碍 老年癌痛的治疗原则 老年癌痛的药物治疗,3,年龄的三种表示方法,时序年龄(立法年龄、社会年龄) 生物学年龄（生理学年龄）： 骨骺照像，肌苷清除率、心脏射血指数、肺功能测定、肝脏毒物排泄能力、骨髓造血能力 心理学年龄： 即时牢记力+往事记忆力+心算力 年轻时智力高峰的能力 “吾十有五而志于学，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺，七十 而从心所欲，不逾矩。” - 孔子,4,老年人的定义,欧美国家对老年人的定义是：大于等于65岁 初老期（65-75岁) 老年期 (75-85岁) 长寿期 85岁,Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient, Medscape, 26th congress of the oncology nursing society,5,老年人的划分（联合国亚太区标准）,老年前期：45-59岁（欧美至64岁） 老年期：60-89岁（欧美始于65岁） 高龄老人：80-89岁 长寿期： 长寿老人90岁 百岁老人100岁 Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient, Medscape, 26th congress of the oncology nursing society,6,老年人口增长情况,7,老年人口增长速度,65岁老人由7%到14%的时间,8,北京市老年人增长情况,2004年,2050年,9,老年肿瘤患者疾病特点,发现晚，肿瘤分期晚，病情重 基础病多，器官功能差 身体内环境脆弱，稳定性差 对抗癌治疗顺应性差 对姑息治疗依赖性大,10,老年肿瘤患者心理特点,正面 见多识广,坦然面对,积极治疗 负面 “视死如归”,放弃治疗 拒绝手术,拖延化疗和其他治疗 回顾往事,诸多遗憾,烦躁抑郁 疼痛和上述心理互为因果,恶性循环 共同点 要求无痛,11,老年疼痛治疗的现状,老年肿瘤患者中疼痛普遍存在 疼痛治疗不充分现象普遍存在 癌痛造成的不良后果普遍存在 (如影响睡眠及食欲,焦虑及抑郁,自杀倾向等),12,老年癌症与癌痛的发病情况 老年癌症患者比例高,预测2030年，美国老年癌症患者将超出总人口的22%,50%的癌症患者在诊断时65岁,1.Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape, 26th congress of the oncology nursing society 2. Cynthia Osborne et.al,The Rational Use of Opioids in the Elderly Cancer Patient.Clinical Care and Aging 2000;88:49-55 3，Sophie M.Colleau,PhD, Pain in the elderly with cancer. ,13,老年癌症与癌痛的发病情况 老年癌痛普遍存在,50%的老年癌症患者在诊断 时存在中、重度疼痛 80%的老年癌症患者在 疾病进展时会感到明显疼痛 在我国，综合医院和专科医院及各期癌症患者中51-61.6%伴有不同程度疼痛，其中包括老年人,癌痛患者比例,1.Sophie M.collear,phD. Pain in the elderly with 2.癌症三阶梯止痛指导原则第二版.2002,14,老年癌痛的病因与一般患者相似,躯体因素： (1) 2/3的转移癌患者的疼痛是直接由癌症本身引起，如肿瘤压迫、浸润和转移 (2) 与癌症治疗有关：如化疗引起的神经炎 (3) 与癌症无关的合并因素：骨关节炎等 社会-心理因素： 癌痛控制不佳时，给患者带来焦虑、沮丧、功能缺失和孤独感，加重疼痛,Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389,15,2000例疼痛门诊的老年癌痛患者前瞻性研究结果显示：35%患有骨痛， 45%软组织痛，33%内脏痛，34%神经病理性疼痛 70%老年癌症患者疼痛不止一型，40%患者常至少有三种类型的疼痛,老年癌痛的类型-1,Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389,16,老年癌痛的类型-2,内脏痛：如：疝气疼痛，膀胱胀痛 定位不清 对解痉药和阿片类药物敏感 躯体痛（骨痛及软组织痛）： 疼痛锐利，定位清楚 对阿片类药及NSAIDs药物敏感 神经病理性痛： 灼痛，电击样痛 对阿片药不敏感，抗惊厥药或三环抗抑郁药,17,研究1： 13,625老年癌症患者中，4003例报告疼痛，其中26%未接受任何镇痛治疗 与65-75岁的癌痛患者相比，85岁的癌痛患者未接受镇痛治疗的几率达50% 接受吗啡和弱阿片类药物止痛的患者中：75岁仅13%，65-74岁达38% 研究2： 未接受充分镇痛治疗的最有力预测因素：年龄70岁,老年癌痛的治疗现状不容乐观,One in four elderly cancer patients receives no pain medication.brown university.1998.6.22 Jane A,et al. Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389,18,内容,老年癌痛概述 老年癌痛治疗面临的障碍 老年癌痛的治疗原则 年癌痛的药物治疗,19,老年人药代动力学特点-1,吸收： 老年人小肠有效吸收面积较青年时期下降30% 吸收时间也同时延长，吸收药物总量一般不下降 药物分布： 老年人体内水分减少，脂肪比重增加 水溶性药物分布下降，脂溶性药物分布容积增加 Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389,20,老年人药代动力学特点-2,药物代谢： 25岁以后，肝血流每年递减1%左右，60岁时仅及年轻时的50%左右，药物半衰期延长，安全性下降 药物排泄： 老年肾重量较年轻时下降10-20%，60岁时肾血流量仅相当于年轻时的50%，肾小球滤过率下降20%，药物排泄缓慢,21,医务人员在老年患者治疗中的误区,认为老年患者对疼痛不敏感,对癌痛评估不足（患者认知障碍或躯体损伤直接影响病史获得） 高估老年患者对止痛药的耐受性，使用药物剂量过低 老年患者用药复杂,存在药物间的相互作用 对老年患者的药代动力学特征了解不够，未能进行合理用药 担心药物的副作用，担心阿片类药物成瘾,1.Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer patient 2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer 3. Janet L Abrahm.Aging, pain & cancer: The role of geriatrics, oncology and palliative care,22,老年患者在癌痛治疗中的误区,不愿如实报告疼痛（担心分散医生治疗癌症的注意力） 认知障碍，交流困难，延误诊断 症状体征不典型，诊断较困难,1.Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer patient 2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer 3. Janet L Abrahm.Aging, pain & cancer: The role of geriatrics, oncology and palliative care,23,药物管理及流通中的误区,相关麻醉药品管理部门对癌痛治疗重视不够 不认真贯彻落实麻醉药品管理政策, 对麻醉镇痛药管理过严,害怕麻醉药品流弊而不保证临床需要,24,内容,老年癌痛概述 老年癌痛治疗面临的障碍 老年癌痛的治疗原则 年癌痛的药物治疗,25,癌痛评估 老年癌痛治疗的基础,26,老年癌痛评估的原则,相信患者的主诉，给予足够关注；全面动态的评估疼痛 收集全面、详细的疼痛史以及家属提供和核实的相关情况 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素及时评估 仔细的体格检查和神经系统检查 疼痛评估不能一劳永逸，要不断进行动态的疼痛评估，以发现并确定新的疼痛,1.Clinical Guideline number 9.AHCPR Publication No.94-0592 2. 癌症三阶梯止痛指导原则第二版.2002 3.于世英.临床上如何开展癌症的治疗,2019/9/3,27,可编辑,28,老年癌痛评估的原则,患者说痛就是痛 患者说多痛就是有多痛 患者说不痛,也要警惕来源于疼痛的不适,29,老年患者的疼痛评估,认知功能正常者 环境安静、场所私密、阳光充足、时间充裕 患者携带的辅助设备工作正常 （眼镜，助听器等） 遵循疼痛评估原则 认知功能障碍者 简单疼痛评估标准：05级 Wong-Banker 脸谱疼痛评估法：快乐/悲伤 若患者不能言语，可观察其行为指征，如典型的皱眉表情,1.Patricia M.et al. Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26th congress of the oncology nursing society. 2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer 3. Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer patient,30,认知功能正常的老年癌痛评估方法-1,主诉疼痛程度分级法(VRS)： 0级 无痛； 级(轻度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰； 级(中度) 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； 级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位 数字分级法(NRS)，国际上多推行 用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈 目测模拟法(VAS-划线法) 划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛,1.Clinical Guideline number 9.AHCPR Publication No.94-0592 2.癌症三阶梯止痛指导原则第二版.2002,31,认知障碍的老年患者疼痛评估方法-2,对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：0-5级：把无痛剧烈疼痛0-10分标准缩减为无痛剧烈疼痛0-5分 美国的Mcmil Lan设计的疼痛评估表,韩克华，张文静，癌痛的评估和治疗的新观念，现代医药卫生2005;9:1156-1157,32,Wong-Banker面部表情量表法评估疼痛1,对于认知障碍的老年癌痛患者, 面部表情评估 是更简单方便的疼痛评估方法,若患者不能言语，可观察其行为指征来评估疼痛 如皱眉表情等2,认知障碍的老年患者疼痛评估方法-3,1. 王黎红，何华，癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000.35:489-490 2. Demographics,Assessment and Management of Pain,Drugs 2003;20(1):22-57,33,内容,老年癌痛概述 老年癌痛治疗面临的障碍 老年癌痛的治疗原则 老年癌痛的药物治疗,34,老年癌痛的治疗原则,遵循WHO三阶梯止痛治疗原则 最低创伤途径给药，首选口服给药 低剂量起始，缓慢加量 谨慎使用非甾体类药物 阿片类药物对中、重度疼痛的控制是有效的 对某些疼痛综合征要合用辅助用药 药物治疗适当联合非药物疗法疗效更佳,1.Patricia M.et al. Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient. Medscape,26th congress of the oncology nursing society.,35,非阿片类药物与老年癌痛的治疗,非甾体类抗炎药（NSAIDs）主要适于轻度疼痛的治疗 老年患者体内脂肪蛋白，血清白蛋白低，NSAIDs血药浓度升高，易发生不良反应 注意“天花板”效应,使用NSAIDs的患者应在治疗后监测电解质和肾功能,Patricia M.et al. Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26th congress of the oncology nursing society. Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389,36,老年人NSAIDs抗炎药代谢特点,阿司匹林 达峰时间长，曲线下面积增大 扑热息痛、消炎痛 半衰期延长 奈普生 血浆蛋白结合率下降，血药浓度上升 NSAIDs抗炎药对老年人消化道粘膜、肝肾功能毒副作用大于青壮年。,37,老年人应慎用NSAIDs类药物,对其不良反应有预见性: 美国每年有8,000 人死于该类药物的不合理使用, 80,000 因NSAIDs造成的不良反应住院治疗 注意“天花板”效应，脏器损伤（胃，肾，血小板，CNS）,38,阿片类药物与老年癌痛的治疗-1,阿片类药物对中重度疼痛老年患者有效 阿片类药物给药途径的选择 对能口服的老年患者，口服给药总是最佳选择 口服给药经济，方便 口服给药疗效确切，医生易于掌控，更值得信赖 口服给药易于剂量调整 口服给药最易被患者接受，患者顺应性好,39,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,40,老年癌痛治疗与阿片类药物-2,有关长期应用口服吗啡控释剂的研究表明:连续12个月应用该类药物不会造成患者认知障碍,反之可改善老年患者的认知功能. Pain 2003; 104: 389-400,41,阿片类药物与老年癌痛的治疗-3,阿片类药物的选择： 吗啡：老年癌痛患者控制非常有效。使用时要考虑老年患者的肝肾功能，合理用药 羟考酮：无毒性代谢产物，疗效佳，耐受性好，老年疼痛患者更好的选择 芬太尼贴剂：由于无更小剂量规格，作为一线止痛用药会有一些 问题，因为它无法低剂量起始 水肿和皮下组织少的患者，使用贴剂之初无效 不能口服的患者，需要口服日剂量吗啡在60mg以上，可考虑使用 不适用于未使用过阿片类药物患者，不适用于血浆蛋白低或周期性感染的患者 吸收半衰期长，当贴剂从皮肤上去除后24小时，还有较多药物残留于皮肤中。对急性疼痛患者不适用。,Patricia M.et al. Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26th congress of the oncology nursing society. Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389,42,老年癌痛使用阿片类药物注意,老年癌痛患者避免使用的阿片类药物 激动拮抗剂，如，右丙氧芬，它有活性代谢产物，对中枢神经系统产生刺激作用 美沙酮：半衰期长而易变，有多样的药物间相互作用，并可由此导致过度镇静，意识不清和精神错乱 哌替啶，因其代谢产物去甲哌替啶易蓄积，引起神经毒性，严重的可致癫痫发作 老年癌痛患者使用阿片类药物强调两点 低剂量起始，起始剂量是年轻成人的50%-75% 使用长效制剂对控制疼痛有利，且需要解救的剂量小。全天总解救剂量为每日总剂量的5%,McCaffery M,Pasero C,Pain:Clinical Manual.Mosby:1999:692 Sophie M.Colleau,phD, Pain in the elderly with cancer 癌症三阶梯止痛指导原则第二版.2002,43,如何应用阿片类药物治疗老年癌痛,剂量选择的原则 低起始剂量（常为成人剂量的1/2-3/4) 缓慢加量，个体化剂量滴定 长效阿片类药物治疗基础疼痛，给予更低的解救剂量（解救剂量为总日剂量的5%） 经常进行疼痛评估，以达到理想镇痛，避免未查觉的毒副作用，以降低不良事件发生,Sophie M.Colleau,phD, Pain in the elderly with cancer,44,吗啡是老年癌痛患者的标准用药,“吗啡的疗效确切且易预测，相对于其它阿片类药物 来说，它是老年癌痛的标准用药。” Bruce Ferrell教授 加利福尼亚大学,Sophie M.colleau,phD,Pain in the elderly with cancer,45,美施康定（硫酸吗啡控释片） 在老年重度癌痛治疗中的应用,初始剂量的确定： 从10mg Q12小时一次开始 同时处方即释吗啡片，以控制爆发痛 美施康定剂量调整： 如果每日爆发痛的次数大于等于3次时，考虑增加美施康定的剂量 根据老年人缓慢加量的原则，按小幅度25%的幅度增加剂量，直至NRS评分小于3，爆发痛次数小于3次/日 注意预防便秘,46,预防和治疗阿片类药物不良反应,所有的阿片类药物均有相似的不良反应，在老年患者中更常见： 便秘：阿片类药物可减弱胃肠动力，老年患者常见，通常预防性地给予适当的缓泻剂，避免不良事件的发生 恶心呕吐：初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐，通常2-3天症状逐渐减弱至消失，医生常开始给予低剂量的止吐药预防 镇静和认知障碍：虚弱的老年患者易出现，应用阿片类药物时应同时停用中枢神经系统药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,47,老年癌痛的联合用药,辅助药物使用原则： 治疗特殊类型疼痛 改善其它症状 增加主要药物镇痛效果，减轻副作用 必要时给药，非常规使用 常见辅助药物举例： 三环类抗抑郁药：丙咪嗪、多虑平等 抗惊厥药：加巴喷丁、卡马西平、苯妥英 苯丙二氮卓类药物:,1.Clinical Guideline number 9.AHCPR Puvlication No.94-0592 2.Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape, 26th congress of the oncology nursing society,48,老年癌痛治疗的辅助用药-1,神经病理性疼痛： 皮质类固醇激素 地塞米松2-4mg/日,缓解水肿压迫.适用于脑转移、脊髓神经压迫，改善食欲和情绪。 抗惊厥药 卡吗西平300600mg/日，适用于神经电灼样剧痛、神经撕裂痛、烧灼痛，化疗药物渗出皮肤痛。,1.Jane A,et al.Managem