课件：抗高血压药物.pptVIP

抗高血压药物,药剂科 刘晓琰 2013.3.21.,高血压的危害,致残率高 可导致靶器官损害，如发生脑卒中，75%的人丧失劳动力，甚至死亡 死亡率高 高血压导致的心肌梗死和中风死亡率非常高,高血压流行情况,发病率 50年来高血压患病率呈明显上升趋势。目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患高血压 流行特点 从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一定差异 知晓率、治疗率和控制率 约1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压(50%) 已知自己患有高血压人群中，约有3千万没有治疗(40%) 在接受降压治疗的患者中，有75%患者的血压未达到控制目标(10%),发病原因,遗传 父母都患有高血压，子女的发病率高达46% 环境 年龄：随年龄增长而增高，40岁以上者发病率高 饮食：摄入食盐多者，高血压发病率高，食盐20g/日发病率30%。摄入高盐低钙、高蛋白、高脂肪饮食，饮酒量亦与血压水平相关 精神应激：如高度紧张的城市脑力劳动者，高血压患病率超过体力劳动者，城市中的高血压发病率高于农村，休息后症状可以改善 体重：采用BMI指数，即体重（kg）/身高( m2 ) ，（20-24为正常范围），肥胖，尤其是腹型肥胖(男性腰围90厘米），女性腰围85厘米)者易发生高血压 避孕药,高血压症状,常有头晕、头痛、疲劳、心悸等症状，紧张或劳累后加重 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动，冬季血压较高，夏季较低；夜间血压较低，清晨起床活动后升高 长期血压控制不佳、处于紧张、疲劳、寒冷等应激状态或突然停药时，可发生高血压危象、高血压脑病、脑血管病、主动脉夹层、心力衰竭、慢性肾功能衰竭等并发症,血压测量方法,直接测量法 针头插入动脉内测量 间接测量法 水银柱血压计 气压表式血压计 电子血压计,血压测量注意事项,医生思想集中，听觉正常 患者至少安静休息5分钟，坐位，肘部与心脏同一水平 血压计袖带气囊缚于患者右上臂，下缘距肘弯2厘米 听诊器胸件置于肘弯部位肱动脉搏动处 取两次平均值,血压水平分类和定义,高血压晨峰,时间 早晨6-8时血压较其他时间高20% 危害 在此时间段心梗发生率较其他时间增加40% 脑卒中危险增加可达49% 原因 日间开始活动及立位进血小板聚集率急速增加，易导致凝血和血管内血栓形成 交感神经兴奋，冠脉血管张力升高 晨间血浆皮质醇增加 血黏度增加，相对性纤维蛋白溶解不足 晨间递质不平衡，副交感不能有效拮抗血压升高,心血管危险因素,吸烟 腹型肥胖 血总胆固醇(TC)220mg/dl,5.72mmol/L) 早发心血管疾病家族史 年龄：男性65岁；女性55岁,2010年中国高血压防治指南,应对高血压患者全面检查评估，根据患者心血管总危险度决定治疗措施 强调高血压患者改变不良生活方式的必要性 强调长期平稳控制血压的重要性 强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键,新版指南要点,我国是脑卒中高发区，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下，在可耐受情况下还可进一步降低 CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标 高血压是一种“心血管综合征”，应关注对多种心血管危险因素的综合干预 高血压是一种“生活方式病”，应改变不良生活方式。限盐、限酒、控制体重,用药选择,长效降压药 作用持续时间长，一次口服后降压作用可持续24小时以上，尤其清晨起床后 只需一天1次服用，不易漏服 作用温和平稳，血压波动小，对预防靶器官损害及并发症的发生， 不良反应少而轻,常用抗高血压药,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 其它抗高血压药,利尿剂,噻嗪类 氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 袢利尿剂 呋噻米(速尿) 托拉噻咪(特苏尼) 保钾利尿剂 螺内酯(安体舒通)，氨苯喋啶，阿米洛利 其它利尿剂 吲达帕胺(寿比山) 复方阿米洛利(武都力，阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg),氢氯噻嗪,降压起效较平稳、缓慢，持续时间较长，用药2-3周后作用达高峰 适用于轻、中度高血压 在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应，并能增强其它降压药的效果 临床推荐使用小剂量，每天剂量不超过25mg，或同时使用保钾利尿药和适当补充氯化钾 不良反应：血钾、血钠降低，血尿酸升高,螺内酯,用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿 近年来研究表明，小剂量螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有作用 改善心肌重构：口服，每日2040mg 不良反应：男性乳腺发育、高钾,吲达帕胺,具有利尿作用和钙拮抗作用，为一种强效、长效磺胺类利尿降压药 服药后2-3小时起效，半衰期13小时 对于轻、中度原发性高血压有良好疗效。口服，一次2.5mg，一日1次，维持量可两天1次2.5mg 不良反应轻微，大剂量时利尿作用增强，可有低血钾 不良反应：低钾、低钠，血尿酸升高，降低糖耐量,复方阿米洛利,兼有阿米洛利和氢氯噻嗪两药作用特点，可避免单用氢氯噻嗪引起低钾和阿米洛利利尿能力较弱的缺陷 口服后2小时起效，约4小时达最大效应，有效作用可持续612小时 片剂：阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg,受体阻滞剂,选择性（1） 美托洛尔(倍他乐克) 比索洛尔(康忻) 非选择性（1与2）：兼有受体阻滞 卡维地洛(金络) 拉贝洛尔 (柳胺苄心定) 阿罗洛尔(阿尔马尔),美托洛尔,选择性1受体阻滞剂，大剂量对2受体(血管和支气管平滑肌 )也有作用 口服后1小时生效，作用持续3-6小时 用于治疗各型高血压心绞痛、心力衰竭 个体差异较大，小剂量开始，如6.25mgbid，停药需逐渐减量 哮喘、肝肾功能不良者，糖尿病及甲状腺功能亢进者慎用。低血压、度房室传导阻滞者忌用,琥珀酸美托洛尔缓释片,控、缓释片剂：20h内恒速释放；24h内先恒速后缓慢释放 多单元控释小丸系统，47.5mg含800-900个微囊 微囊为药芯+控释膜包衣（乙基纤维素+致孔剂） 可掰开使用，增加了剂量灵活性,比索洛尔,高度选择性1受体阻滞剂，比2受体亲和力大11-34倍 半衰期长达10小时，肝肾平衡清除各50%，适用于伴肝肾功能不全的患者 用于治疗高血压、心绞痛、心力衰竭、心肌梗死及多种原因所致的心律失常，1日5-20mg，一次口服 低血压、房室传导阻滞、心动过缓者慎用，对慢性阻塞性支气管炎，甚至支气管哮喘患者，不增加气道阻力,卡维地洛, 1、受体阻滞剂 ， 受体阻滞作用较强，为普萘洛尔的3倍，消除半衰期约为14小时 用于治疗原发性高血压、心绞痛及心力衰竭。口服，前2日每次12.5mg qd，然后增至25mg qd,2周后可根据需要渐增至每次50mg，分1-2次服用 可发生心动过缓。慢性梗阻性肺病、糖尿病、肝功能低下、孕妇及哺乳妇女禁用,2019/9/3,27,可编辑,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类 硝苯地平(心痛定、拜新同) 氨氯地平(络活喜、安内真) 非洛地平(波依定) 拉西地平(乐息平，思乐平) 乐卡地平(再宁平) 非二氢吡啶类 维拉帕米(异搏定) 地尔硫卓(艾克朗),二氢吡啶类钙通道阻滞剂,降压作用强、品种多、应用广，亚洲人敏感 可显著降低高血压患者脑卒中风险 尤适于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者 短效片：硝苯地平，一日需数次使用，不良反应也较大；长效片：有二类，一类是药物本身长效，如氨氯地平、拉西地平和乐卡地平，可掰开服用，不影响疗效；另一类为缓控释制剂，需整片服用，不能掰开，如非洛地平缓释片（波依定）和硝苯地平控释片（拜新同） 不良反应：心悸（心跳快）、头痛、踝部水肿,硝苯地平控释片（拜新同）,渗透泵控释片，无刻痕，不可拆分，应整片吞服，勿咬碎或咀嚼 控释片口服后，血药浓度逐渐升高，约6小时达平台，可维持24小时 通常1日30mg，1日1次 不溶外壳随粪便排出,非洛地平缓释片（波依定),缓释片剂，无刻痕，不可拆分，应整片吞服，勿咬碎或咀嚼 血药浓度达峰时间出现在服药后2.5-5小时。血药浓度峰值和药时曲线下面积(AUC)在20mg范围内随剂量线性增加 根据不同患者，口服510mg本品或口服20mg本品，均可期望达到24小时降压效应,拉西地平片(乐息平，思乐平),具高度脂溶性，在脂质部分沉积并在清除阶段不断释放到结合部位。这一特点使本品明显不同于其他钙拮抗药，其他钙拮抗药脂溶性低因而作用时间短 稳态时终末T1/2为1215小时 成人起始剂量4mg每日1次，在早晨服用较好。饭前饭后均可。如需要3-4周可增加至6mg，8mg一日一次 经肝脏代谢，肝病患者初始剂量为2mg qd ADR：最常见的有头痛，皮肤潮红，水肿，眩晕和心悸；少见无力，皮疹（包括红斑和搔痒），胃纳不佳，恶心，多尿；极少数有胸痛和齿龈增生,乐卡地平片(再宁平),新一代的二氢吡啶类钙通道组滞剂，具有较强的血管选择性，起效平缓，降压作用强，作用时间长，负性肌力作用少 具有较大的疏水基因，脂溶性强，乐卡地平进入体内后迅速分布至组织器官中，与血管平滑肌细胞膜结合紧密，释放缓慢 血浆半衰期为2-5小时，因与脂质膜紧密结合，其治疗作用可持续24小时 10 mg qd，餐前15分钟口服，可增至每次20 mg 耐受性良好。可能出现的不良反应同其扩血管作用有关，如面部潮红、踝部水肿、心悸、心动过速、头痛、眩晕。偶见胃肠道反应、皮疹、疲劳、嗜睡、肌肉痛,非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,降压作用不如二氢吡啶类药物，但可以减慢心率，有较好的抗心律失常作用 常用药物维拉帕米、地尔硫卓等 可引起窦性心动过缓和房室传导阻滞。用药后要注意心率变化 一般无踝部水肿副作用，头晕、头痛也较少 维拉帕米可以明显抑制胃肠道平滑肌的收缩，可导致严重的便秘，目前普通片主要用于抗心律失常，临床常用的缓释维拉帕米（异搏定），导致便秘的副作用大大降低， 地尔硫卓可用其普通片及长效控释片，常用于伴有心绞痛的高血压患者,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),卡托普利(开搏通) 培哚普利(雅施达) 贝那普利(洛汀新) 福辛普利(蒙诺) 赖诺普利(捷赐瑞),ACEI类药物作用特点,降压作用明确，对高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者 降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少 最常见的不良反应为不同程度的阵发性干咳，发生率为10%-20%，中国人尤其是女性发生者最多，与缓激肽在体内堆积刺激咽喉相关，还可出现高钾,ACEI类药物选择,卡托普利：短效，应用渐少 培哚普利：长效，降压作用弱，改善心肌重构作 用肯定 贝那普利：长效，疗效肯定，胆肾双通道排泄 福辛普利：长效，疗效肯定，肝肾双通道排泄 赖诺普利：长效，疗效肯定，唯一无需肝脏代谢后起效的ACEI类药物,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),氯沙坦(科素亚) 缬沙坦(代文、缬克) 替米沙坦(美卡素、嘉瑟宜) 厄贝沙坦(安博维) 奥美沙坦(傲坦),ARB类药物作用特点,降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1 不抑制转换酶，因此不出现干咳、血管性水肿等不良反应 迄今为止，尚无研究证实对心衰和冠心病的好处超过ACEI类药物 多用于本来服用转换酶抵制剂但发生干咳等不能耐受的高血压合并糖尿病、胰岛素抵抗的患者，对伴有心力衰竭、糖尿病以及肾功能损害患者也有靶器官保护的作用 不良反应轻微，可有头晕、恶心等，偶可致高钾血症,ARB类药物选择,氯沙坦：降压作用弱 替米沙坦：降压作用较弱 缬沙坦：降压作用肯定 厄贝沙坦：降压作用较强 奥美沙坦：降压作用较强,其它降压药,交感神经抑制剂 利血平、可乐定 直接血管扩张剂 肼屈嗪 1受体阻滞剂 哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 复方制剂 复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻、海捷亚(氯沙坦/氢氯噻嗪)、倍博特(缬沙坦/氨氯地平)、复代文(缬沙坦/氢氯噻嗪)等,中药复方制剂使用注意点,复方制剂减少了各药的剂量，使不良反应减少,价格便宜，疗效尚可，仍有广泛的实用性 复方制剂中都有2-3种小剂量降压药，均有一定的降压作用。由于量少，所以降压效应也小，只适用于血压轻度升高的轻型高血压患者，血压较高的人不能用 注意不良反应：氢氯噻嗪易引起多尿，对患有糖尿病、痛风及血脂升高者就不适宜，剂量每天不超过25mg；镇静安眠药服后虽能改善睡眠，但长期服用易成瘾；利血平可引起嗜睡、乏力、鼻塞、胃出血、性功能障碍等不良反应；胍乙啶偶可发生直立性低血压而摔倒,特殊人群高血压的处理,老年高血压 儿童与青少年高血压 妊娠高血压 高血压伴卒中 高血压伴冠心病 高血压合并心力衰竭 高血压伴肾脏疾病 高血压合并糖尿病,老年高血压,降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减少30% 老年高血压降压治疗应强调SBP达标，同时应避免过度降压 血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。80岁以上高龄老年人降压目标值 可选择小剂量利尿剂、CCB、 ACEI或ARB等。临床试验结果表明，CCB治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。,儿童与青少年高血压,通常无明显临床症状，与肥胖密切相关(50%) 绝大多数高血压儿童与青少年通过非药物治疗即可达到血压控制目标：控制体重；增加有氧锻炼；调整包含结构(包括限盐) 药物治疗原则：单一、小剂量用药，可选择ACEI、ARB和CCB。,妊娠高血压,首选非药物措施(限盐、富钾饮食、适当活动、情结放松) 非药物治疗措施后，血压150/100mmHg时开始药物治疗，目标值在130-140/80-90mmHg 常用静脉降压药物有拉贝洛尔(C)和硫酸镁(A)；口服药物包括受体阻滞剂 (C)、氢氯噻嗪(B) 或CCB(C)等 妊娠期间禁用ACEI或ARB,高血压伴卒中,尽可能将血压控制在案例范围(160/100mmHg以内) 血压目标一般应140/90mmHg 常用的5种降压药物：利尿剂、CCB、ACEI、ARB及受