肌松残余.ppt

“To Reverse or Not To Reverse?” The Answer Is Clear!,汇报人：张齐 指导老师：魏莱,术后残余神经肌肉阻滞的危险性证据充分 应常规对肌松剂进行拮抗 The hazards of postoperative residual neuromuscular block are well-documented; Reversal of neuromuscular blocking agents should be routine,二十世纪八十年代代末, 人们认识到, 未发现的术后残余神经肌肉阻滞现象 (PRNB)在大多数术后观察室 (PACUs)都很常见 几乎没有任何客观的证据可以证实 PRNB 与长期或短暂的呼吸系统并发症相关 （Miller RD: How should residual neuromuscular blockade be detected? ANESTHESIOLOGY 1989; 70:37980） 自米勒提出对术后肌松残余问题的关注，此后的25年这个至关重要的问题有所进展，但相关数据仍很缺乏,术后肌松残余 (PRNB)的相关历史,2016年，Bulka等人的统计发现： (1)与未被使用肌松药的患者相比，使用肌松药 (NMBAs) 与更高的术后肺炎 (POP)发病率有关 (2) 在手术结束时未拮抗肌松药的病人， 术后肺炎患病的几率增加了2.25 倍 Bulka CM, Terekhov MA, Martin BJ,Dmochowski RR, HayesRM, Ehrenfeld JM:Nondepolarizing neuromuscular blocking agents, reversal, and risk of postoperative pneumonia ANESTHESIOLOGY 2016; 125:64755,使用肌松剂的患者与那些没有肌肉松弛的患者相比, 与麻醉有关的死亡风险高出六倍 -Beecher HK, Todd DP: A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: Based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions 1948-1952, inclusive. Ann Surg 1954; 140:235） “神经肌肉阻断后的呼吸功能不全”是手术后第二常见的死亡原因 -Harrison GG: Death attributable to anaesthesia. A 10-yearsurvey (19671976). Br J Anaesth 1978; 50:10416 使用肌松药后的呼吸衰竭是导致死亡的主要原因 -Cooper AL, Leigh JM, tring iC: Admissions to the intensive care unit after complications of anaesthetic techniques over 10 years. 1. The first 5 years. Anaesthesia 1989; 44:9538。 长效肌松药的使用导致了更高的术后肺部并发症的风险 -Pedersen t, Viby-Mogensen J, Ringsted C: Anaesthetic practice and postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36:8128 使用肌松剂的患者术后血氧饱和度降低的风险较高, 可能术后需要继续插管维持呼吸 -Grosse-Sundrup M, Henneman JP, Sandberg WS, Bateman Bt, Uribe JV, Nguyen Nt, Ehrenfeld JM, Martinez EA, Kurtht, Eikermann M: intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications: Prospective propensity score matched cohort study. BMJ 2012; 345:e6329 使用大量肌松剂的病人术后呼吸道并发症的风险也有所增加 - McLean DJ, Diaz-Gil D, Farhan HN, Ladha KS, Kurth T, Eikermann M: Dose-dependent association between intermediate-acting neuromuscular-blocking agents and postoperative respiratory complications. A NEStHESiOLOGy 2015;122:120113,据报告, 使用肌松剂的病人发病率和死亡率的增加可能与术后残余神经肌肉阻滞 (PRNB)间接相关 在术后的风险期( PACU内气管拔管至TOFR0.9的时期)不完全的神经肌肉功能恢复可能会阻碍上呼吸道通畅, 损伤保护性气道反射, 例如呼吸, 吞咽和咳嗽, 导致严重的呼吸并发症（如术后肺炎POP) 和死亡的风险增加,肌松药与术后不良转归关系,降低术后不良转归的首要麻醉管理特点是拮抗了肌松药 (NMBAs)的影响 -Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, Werner FM, Grobbee DE: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. ANESTHESIOLOGY 2005; 102:25768; quiz 4912,与新斯的明作为拮抗剂或不给予拮抗对比， 采用舒更葡糖钠（sugammadex）作为拮抗的老年患者中，肺部并发症的结果评分明显改善 -Ledowski T, Falke L, Johnston F, Gillies E, Greenaway M, De Mel A, tiong WS, Phillips M: Retrospective investigation of postoperative outcome after reversal of residual neuromuscular blockade: Sugammadex, neostigmine or no reversal. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:4239。,马萨诸塞州总医院（Massachusetts General Hospital）的大规模研究表明, 新斯的明的使用与增加低氧血症,肺不张, 术后插管风险之间存在明显关联。 -Sasaki N, Meyer MJ, Malviya SA, Stanislaus AB, MacDonald T, Doran ME, Igumenshcheva A, Hoang AH, Eikermann M: Effects of neostigmine reversal of nondepolarizing neuromuscular blocking agents on postoperative respiratory outcomes: A prospective study. ANETHESIOLOGY2014; 121:95968,有充分的证据表明, 未能拮抗肌松药的组织作用可能导致术后残余神经肌肉阻滞 (PRNB)非常高的发病率。,未能拮抗肌松的后果,使用维库溴铵但未使用胆碱酯酶抑制剂的病人中, 42%的病人在PACU中TOFr小于0.7 -Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J, Larmignat P, Samama CM, Cupa M: Residual curarization in the recovery room after vecuronium. Br J Anaesth 2000; 84:3945,在 PACU 中175 例病人中的95名(57%)在使用顺阿曲库铵后未使用拮抗剂，他们TOF值低于0.9 -Maybauer DM, Geldner G, Blobner M, Phringer F, Hofmockel R, Rex C, Wulf HF, Eberhart L, Arndt C, Eikermann M: Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium. Anaesthesia 2007; 62:127）,在使用 肌松药NMBAs 时，除非通过定量监测记录了完整的神经肌肉恢复。 适当剂量的拮抗剂 (无论是新斯的明或舒更葡糖钠sugammadex) 应常规使用 然而在临床实践中, 不到三分之一的麻醉常规使用拮抗剂,-Naguib M, Kopman AF, Lien CA, Hunter JM, Lopez A, Brull SJ: A survey of current management of neuromuscular block in the United States and Europe. Anesth Analg 2010; 111:1109,许多临床医生似乎仍然关注胆碱酯酶抑制剂/抗胆碱药物的管理以及相关的心血管和呼吸系统的不良反应, 以及术后恶心和呕吐发生率增加的可能性。 此外, 一项国际调查中的80至90% 的受访者断言, 他们从未观察到 PACU 中有残余神经肌肉无力的患者（Naguib M, Kopman AF, Lien CA, Hunter JM, Lopez A, Brull SJ:A survey of current management of neuromuscular block in the United States and Europe. Anesth Analg 2010; 111:1109）。 临床中似乎也缺乏对某种肌松药的 “插管剂量” 的作用持续时间的理解。在只注射一次2倍ED95剂量两小时后, 37% 的人仍然没有恢复到TOF值为0.9 的情况，而且有10% 的人TOF值仍低于0.7（Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F: Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. A NEStHESiOLOGy 2003; 98:10428）。 使用定性的神经肌肉监测器 (常规周围神经刺激) 可能给临床医生提供令人安心但误导的信息。一旦TOF值超过 0.4, 大部分人的触觉和视觉就有可能恢复（ Brull SJ, Silverman DG: Visual and tactile assessment of neuromuscular fade. Anesth Analg 1993; 77:3525 ）,临床不使用拮抗剂的原因,在未给予 NMBAs 的患者中, 一或两次注射2.5 mg新斯的明可能会导致强直收缩峰值的大幅度减少和严重强直收缩抑制, 持续约20分钟 (虽然单收缩高度略有增强)。 - Payne JP, Hughes R, Al Azawi S: Neuromuscular blockade by neostigmine in anaesthetized man. Br J Anaesth 1980; 52:6976,这些结果随后由 Goldhill 等人证实（Goldhill DR, Wainwright AP, Stuart CS, Flynn PJ: Neostigmine after spontaneous recovery from neuromuscular blockade. Effect on depth of blockade monitored with train-of-four and tetanic stimuli. Anaesthesia 1989; 44:2939） 然而, 强直收缩张力的下降是非常短暂的, 持续不超过10分钟 作者的结论是： even when considerable spontaneous recovery of muscle power has occurred, a single modest dose of reversal agent is unlikely to cause clinically important muscle weakness, and any effects are probably short lived,拮抗剂的重要性,肌松药往往是一个平稳的麻醉技术的重要组成部分;然而, 如不使用适当剂量并加以监测，它们可能会产生危及生命的严重后果 “In order to optimize patient outcomes, clinicians should only administer NMBAs when clinically necessary. If NMBAs are needed intraoperatively, the lowest dose required for surgical relaxation should be used, the depth of neuromuscular blockade should be monitored, and NMBA administration should be minimized during the last hour of the procedure.”,在接受阿曲库或维库溴铵的患者中, 术后肺炎的发病率约为 5%。而且,TOF值与是否进入PACU无关。 在接受长效肌松剂的患者中TOF值低于 0.7,术后肺炎发病率几乎为17%。 长期的, 而不是短暂的术后虚弱是术后肺炎的危险因素,-Berg H et al: Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:1095103,理想情况下, 新斯的明的使用不应受到限制, 直到四个成串刺激（TOF stimulation）中第四反应出现。然而, 即使在大剂量 (0.06 到0.07 mg/kg) 的使用新斯的明的情况下，达到 令人满意的神经肌肉恢复的时间也可能高达15分钟。 除非有定量证据表明, 拇内收肌的TOFr恢复到0.9以上, 在手术结束时，我们仍应适当使用胆碱酯酶抑制剂或舒更葡糖钠 sugammadex。 即使患者的触觉或视觉恢复，我们仍应考虑拮抗剂的使用，因为此时的TOF值仍可能低于0.4 即使当神经肌肉功能基本恢复，也没有任何临床证据表明, 0.03mg/kg或更少剂量的新斯的明会对呼吸造成不良影响,-Viby-Mogensen J, et al Tactile and visua