医学资料-发热血小板减少综合症夏.ppt

,发热伴血小板减少综合症,夏贤惠,概念,发热伴血小板减少综合症（the severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是由硬蜱叮咬传播的，以发热伴随粒细胞、血小板减少为主要表现的感染性疾病。,特点及命名,以发热、伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要特点。 大多急性起病，持续高热，可达40摄氏度以上。其临床表现主要为全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。 中国CDC将其命名为“发热伴血小板减少综合征”。 国家CDC在该病患者中发现的病毒属于布尼亚病毒科(Bunyaviridae),流行背景,2005年9月湖北省咸宁市咸安区发生一起不明原因发热的疫情,患者主要表现发热,头痛,全身酸痛,白细胞和血小板进行性减少,多脏器损害,并有人传人的特点。经各级流行病学专家现场流调,临床医学专家多次会诊及血清学检查,未查明病因。 这些病人来自丘陵地区，表现与流行性出血热类似。,背景资料,全国流行概况,2004年-2005年，我国华东等省份报告了不明原因发热伴全身酸痛、白细胞总数和血小板降低、多脏器损伤的病人。病人多来自丘陵地区，症状疑似流行性出血热。 2006年安徽发现首例人粒细胞无形体病例，当年共报告此类病例10例，1例死亡，死亡病例有明确“草蜱”咬伤史。,SFTS全国发病情况及地理分布,目前已在河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省发现该病病例，病例主要分布在以上省份的山区和丘陵地带的农村，呈高度散发。 病发病时间主要集中在510月，其中68月为发病高峰，发病年龄以4070岁居多。,SFTS全国发病情况及地理分布,临床表现,潜伏期一般为7-14天（平均9天）。 急性起病，主要症状为发热、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛； 恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻等； 部分患者伴有咳嗽、咽痛及中枢神经系统症状。 体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮疹。 可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。 重症患者可有间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症以及继发细菌、病毒及真菌等感染。 少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血死亡。,并发症,机会性感染、真菌感染 败血症 中毒性休克 中毒性心肌炎 急性肾衰 呼吸窘迫综合症 DIC及MOSF,实验室检测,采集病人急性期血清标本，并进行实验室检测。 采集后应当将标本置于防漏容器中送检，注意不要污染容器的外表，并做好相应的消毒。,血常规及生化检查,1 .早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。 2.谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基转移酶，AST）转氨酶升高等升高。 3.可出现不同程度LDH、CK、 CK-MB等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，部分病例BUN、Cr升高。,病原学检测,1核酸检测：采用RT-PCR 和Real-time PCR病毒核酸诊断方法进行检测和诊断，患者血清中扩增到特异性核酸，可确诊新型布尼亚病毒感染。 2病毒分离：用于病毒分离的患者急性期血清标本经处理后，可采用Vero、Vero E6等细胞或其他敏感细胞进行，用Real-time PCR病毒核酸诊断方法、ELISA、免疫荧光等方法确定。患者血清中分离到病毒可确诊。,血清学,1. 血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光（IFA）抗体测定、中和试验等方法检测，新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者，可确认为新近感染。 2.血清特异性总抗体：可采用双抗原夹心ELISA法检测，血清病原特异性总抗体阳性表明曾受到病毒感染。,尿常规检查,多数病例出现蛋白尿（+）， 少数病例出现尿潜血或血尿。,诊断,流行病学史 临床表现 实验室检测,诊断标准,依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。 1. 疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。 2. 确诊病例：疑似病例具备下列之一者： （1）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性; （2）病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者； （3）病例标本分离到新型布尼亚病毒。,诊断要点,鉴别诊断,1.与其他蜱传疾病、立克次体病的鉴别：斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病等。 2.与发热、出血及酶学指标升高的感染性疾病的鉴别：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。 3.与发热、血白细胞、血小板降低的胃肠道疾病的鉴别：伤寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎。 4.与发热及血白细胞、血小板降低或有出血倾向的内科疾病的鉴别：主要是血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，粒细胞减少、骨髓异常增生综合征。 5.与发热伴多项酶学指标升高的内科疾病鉴别：主要是免疫系统疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热。可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。 6.其他：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。,治疗,1.抗感染治疗 强力霉素：为首选药物，应早期、足量使用。成人口服：0.1g/次, 日次, 必要时首剂可加倍。岁以上儿童常用量：首剂mg/kg；之后，每次mg/kg, 日次。一般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。 四环素：口服：成人常用量为0.25-0.5g/次，每6小时1次；静脉滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次给药 氯霉素,对症治疗,1.高热 2.粒细胞集落刺激因子 3.血小板刺激因子 4.维护器官功能,一般治疗,患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。 对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。,预后,国外报道，病死率较低。如能及时处理，绝大多数患者预后良好。如出现败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症的患者，易导致死亡。,预防,1.做好公众预防的指导和健康教育 避免蜱叮咬是降低感染风险的主要措施。预防该病的主要策略是指导公众、特别是高危人群减少或避免蜱的暴露。有蜱叮咬史或野外活动史者，一旦出现疑似症状或体征，应及早就医，并告知医生相关暴露史 2.媒介与宿主动物的控制 出现暴发疫情时，应采取灭杀蜱、鼠和环境清理等措施，降低环境中蜱和鼠的密度。 3.开展医疗卫生专业人员培训 提高医务人员发现、识别人粒细胞无形体病的能力，规范其治疗行为。 4.病人的管理 对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，应进行消毒处理。一般不需要对病人实施隔离。,病例介绍1,患者女，46岁，河南省潢川人，农民。因畏寒、发热1周，伴腹痛、腹泻、恶心、 呕吐、纳差、胸闷气促、四肢无力、少尿、肌痛及肌肉颤动3天入院，体温持续在 39左右，当地医院治疗效果欠佳。 既往体健，发病前有下地劳作及硬蜱叮咬史。 查体：体温39.2，呼吸32次/分，脉搏106次/分，血压96/70 mmHg，神清，急 性病容，呼吸急促，四肢冰冷，双肺呼吸音粗，腹部脐周压痛，肠鸣音活跃。 实验室检查：血WBC 2.14G/L，PLT 32G/L，N 42.4%，L55.1%；大便呈稀水样便；尿蛋 白（2+）及隐血（2+）；ALT 129U/L，AST 676U/L，BUN 17.86mmol/L，r525.2mol/L， UA 453.8mol/L；LDH 764U/L，CK783U/L，CK-MB 27.7U/L；ENA阴性；低钠、低钙血 症，总二氧化碳结合力11.8mmol/L。 诊断考虑发热伴血小板减少综合症并多器官功能损害。 治疗给予多西环素（0.1，bid）治疗，并同时予护肝、降酶、纠正电解质紊乱及支持处理。 入院后3天后体温降至正常，肌肉颤动消失，尿量逐渐增多；第四日恶心、呕吐及腹泻好转， 随之，精神、食欲恢复；经治疗12天后，各项生化指标与血、尿常规基本恢复至正常水平，痊 愈出院。,皮肤瘀斑,皮肤瘀斑,皮肤瘀斑,1.与流行性出血热鉴别 支持点：发热，尿常规蛋白及红细胞阳性，血小板降低 不支持点：白细胞低，无血液浓缩表现 2.流感 支持点：发热及毒血症状，白细胞降低 不支持点：多脏器损伤，血小板明显降低,与病毒感染性疾病鉴别,与伤寒鉴别,支持点：发热、相对缓脉、毒血症状，心肌受损，神志意识障碍、白细胞、血小板降低、嗜酸粒细胞消失 不支持点：肾脏受损，血小板降低过多，肥达实验及血培养阴性,与其他立克次体疾病鉴别,恙虫病 支持点：野外作业史，高热伴畏寒、头痛、肌肉酸痛、多脏器受损，白细胞、血小板减少，肌酶明显升高 不支持点：无颜面潮红、眼结膜充血、皮疹和焦痂,与病毒性脑炎鉴