腹膜透析充分性新观念讲诉.ppt

腹膜透析充分性的新观念,北京大学第三医院肾脏内科 韩庆烽,腹膜透析的选择,北京大学第三医院肾脏内科,3,终末期肾病的一体化治疗,北京大学第三医院肾脏内科,4,PD病人和Hemo病人生存率的比较,Fenton SS, et al. Am J Kidney Dis. 1997 Sep;30(3):334-42,Time (Month),3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,0,6,1,2,1,8,2,4,3,0,3,6,4,2,4,8,5,4,100,CAPD,HD,Cumm Survival (%),北京大学第三医院肾脏内科,5,腹膜透析在中国的发展,北京大学第三医院肾脏内科,6,腹膜透析的优点,可在任何清洁的地方进行透析，便于出行 透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高 较血透的饮食限制小 操作简单方便、不需机器、无须穿刺 费用较血液透析低,北京大学第三医院肾脏内科,7,腹膜透析的优点,治疗为连续性，更接近生理过程 更有利于残存肾功能保护 对血压的控制、贫血的改善较血透优越 避免经血传染病的传播 移植后肾功能恢复快,北京大学第三医院肾脏内科,8,腹膜透析的缺点,每天需要进行换液3-4次 腹腔内长期有液体，使腹部显得臃肿 操作不注意可能招致腹腔感染 需要一定空间保存腹透液等透析用品 缺乏与医务人员之间的交流，缺乏病友之间的交流,北京大学第三医院肾脏内科,9,腹膜透析的开始时机,Krt/Vurea 2.0,nPNA 0.8 g/kg/day,尿毒症的临床症状和体征完全缺如,干体重水平稳定或上升 LBM 63% SGA正常 血清白蛋白水平正常,除非,北京大学第三医院肾脏内科,10,慢性腹膜透析的适应症,银屑病,腹腔营养,腹腔给氧,慢性充血性心力衰竭,肝功能衰竭,慢性肾功能衰竭,北京大学第三医院肾脏内科,11,急性腹膜透析的适应症,急性肾功能衰竭 方法简便，可以快速开始治疗 对血液动力学影响较小，可以避免失衡综合征的发生 可以避免肝素化的问题 可以有效的控制水电解质酸碱平衡,高分解状态,大剂量腹膜透析,北京大学第三医院肾脏内科,12,急性腹膜透析的适应症,急性药物和毒物中毒,水电解质酸碱平衡紊乱,高钾血症,高钙血症,代谢性酸中毒,水中毒,高钠血症,高尿酸血症,急性胰腺炎,低温或高温,腹腔内给药,北京大学第三医院肾脏内科,13,腹膜透析的绝对禁忌症,腹腔的完整性丧失,有效腹膜面积严重下降,腹膜的广泛粘连 / 纤维化 / 缺失,不能修补的腹腔缺损，特别是横膈缺损,腹腔外科引流管,COPD合并严重的呼吸功能衰竭,北京大学第三医院肾脏内科,14,腹膜透析的相对禁忌症,新近腹部手术,全身性血管疾患,蛋白质 热量摄入障碍,晚期妊娠 / 腹腔内巨大肿瘤,限局性腹膜炎,腹膜透析充分性,北京大学第三医院肾脏内科,16,腹膜透析充分性的含义,透析剂量足够或透析效果满意 一定透析剂量时患者的死亡率不会升高，如低于此剂量时死亡率则升高 透析后病人身心安泰，食欲良好，体重增加，体力恢复，慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分,北京大学第三医院肾脏内科,17,北京大学第三医院肾脏内科,18,临床症状和体征,无尿毒症的临床症状 失眠 恶心 呕吐 乏力 纳差等 血压控制良好，无明显水肿 未用EPO时HCT大于25% 神经传导速度正常,北京大学第三医院肾脏内科,19,溶质清除率,尿素氮和肌酐可以作为肾脏和透析对毒素的清除指标 尿素氮和肌酐的清除率在一定程度上与病人的发病率和死亡率相关 溶质清除率 Kt/Vurea CCr,北京大学第三医院肾脏内科,20,尿素清除指数 Kt/Vurea,每周Kt/Vurea (Krpt/Vurea) 7(Krt/VureaKpt/Vurea) 7(D/PureaDVU/PureaUV) / Vurea Krt/Vurea残余肾尿素氮清除指数 Kpt/Vurea腹膜尿素氮清除指数 DV透析引流液体积 UV尿量 Vurea尿素氮分布容积,北京大学第三医院肾脏内科,21,尿素清除指数 Kt/Vurea,Vurea尿素氮分布容积 尿素氮分布容积Vurea等同与体内总水量V V=BW60% 男性 V=BW55% 女性 在肥胖和营养不良者，使用理想体重 Waston公式 V2.447+0.3362体重+0.1074身高男 V2.097+0.2466体重+0.1069身高 女性,北京大学第三医院肾脏内科,22,肌酐清除率 CCr,每周CCrCrCrCpCr 7(U/PCrUVU/PUreaUV)/2 (D/PCrDV) 准化每周肌酐清除率(L/Week 1.73M2BSA) =每周总肌酐清除率1.73 / BSA BSA 体表面积 BSA0.007184体重0.425身高0.725,北京大学第三医院肾脏内科,23,CANUSA,北京大学第三医院肾脏内科,24,NKF-DOQI,北京大学第三医院肾脏内科,25,ADEMEX,北京大学第三医院肾脏内科,26,ADEMEX,北京大学第三医院肾脏内科,27,ADEMEX,蛋白质平衡与腹膜透析充分性,北京大学第三医院肾脏内科,29,溶质清除与营养,充分透析应是在一定量溶质清除的基础上达到的平衡状态，使机体内环境保持平衡稳态 溶质的清除饮食摄入,北京大学第三医院肾脏内科,30,CAPD的观念与氮平衡,Popovich & Moncref提出CAPD的概念 氮平衡 腹膜透析病人 完全无尿 70kg体重 蛋白质摄入量 1.2g/kg 透析液和血液中的尿素氮达到平衡 血尿素氮 25mmol/L 透析液量10L+超滤量2L,北京大学第三医院肾脏内科,31,氮的摄入与清除,氮的摄入 饮食蛋白质 氮的清除 尿液中的尿素氮 透析液中的尿素氮 透析液中的蛋白质和氨基酸 其他 尿酸 肌酐 粪氮,北京大学第三医院肾脏内科,32,氮平衡与充分透析的剂量,Tehan 透析剂量（ml/d) (每日蛋白质摄入量24小时尿液中的蛋白量24小时透析液中的蛋白量）0.160.150.03体重24小时尿量尿液尿素氮浓度2.8 / 100000100000 / 70,北京大学第三医院肾脏内科,33,氮平衡与充分透析的剂量,北京大学第三医院肾脏内科,34,氮平衡与充分透析的剂量,达到氮平衡的Kt/V值随着病人饮食蛋白质摄入量的变化而变化 如不固定病人的蛋白摄入量和体重，达到充分透析的Kt/V值不可能是一个绝对值,北京大学第三医院肾脏内科,35,DOQI,GUIDLINE 13 腹膜透析病人的饮食蛋白质摄入量 临床状况稳定的腹膜透析病人建议的蛋白质摄入量为1.21.3 g/kg/day 饮食蛋白质摄入量不应低于1.2g/kg/day 除非可以证实病人摄入1.2g/kg/d蛋白质的状态下蛋白质营养状态充分，否则均应建议摄入1.3g/kg/d的蛋白质 至少应有50%的饮食蛋白质具有高生物价,北京大学第三医院肾脏内科,36,DOQI,GUIDLINE 14 腹膜透析病人的能量摄入量 腹膜透析病人建议的每日热量摄入水平为：年龄小于60岁者35kcal/kg/d，年龄等于或大于60岁者3035kcal/kg/d 腹膜透析病人能量的消耗与正常健康人相近 由于60岁以上的患者活动量减少，因此3035kcal/kg/d的热量摄入是可以接受的,北京大学第三医院肾脏内科,37,0.8,0.6,1.2-1.3,Start dialysis,Predialysis,Peritoneal dialysis,Normal,CKD病人膳食蛋白质摄入量,北京大学第三医院肾脏内科,38,DOQI的推荐标准可行吗？,北京大学第三医院肾脏内科,39,蛋白质摄入量,过多的蛋白质摄入可能导致 氮源性废物产生增加 代谢性酸中毒加重 高磷血症加重 透析剂量增加 病人的经济负担和心理负担加重,北京大学第三医院肾脏内科,40,蛋白质摄入量,正常人蛋白质需求量 最低生理需求量0.58g/kg/d WHO DPI于0.75g/kg/day水平可维持正常的生理状态 腹膜透析病人的蛋白代谢率与正常人相当 非透析的慢性肾功能衰竭病人低蛋白饮食具有明确的可行性,北京大学第三医院肾脏内科,41,DPI与SGA的动态变化,DPI0.78,DPI0.78,北京大学第三医院肾脏内科,42,蛋白质摄入量,腹膜透析病人在正常饮食的基础上增加经透析液丢失的蛋白质和氨基酸数量，其蛋白质摄入量应为0.81.0g/kg/d,北京大学第三医院肾脏内科,43,蛋白质摄入量,在相应的蛋白质摄入量下，Kt/V在1.231.90的情形下可以保持充分透析 腹膜透析剂量在68L的情形下可以保持充分透析,水平衡与腹膜透析充分性,北京大学第三医院肾脏内科,45,腹膜平衡试验,北京大学第三医院肾脏内科,46,腹膜转运特性,腹膜转运功能的分类,北京大学第三医院肾脏内科,47,腹膜转运特性,腹膜转运功能的分类,北京大学第三医院肾脏内科,48,腹膜转运特性与透析充分性,北京大学第三医院肾脏内科,49,水平衡紊乱,北京大学第三医院肾脏内科,50,总液体清除与生存率,IV: 2035 ml/day III: 1570-2053 II: 1265-1570 I: 1265,北京大学第三医院肾脏内科,51,总钠的清除与生存率,IV: 232 mmol/day III: 181-232 II: 130-181 I: 130,北京大学第三医院肾脏内科,52,水平衡,水平衡是保持正常生命活动的必要元素 人体对水负荷的耐受与重要器官功能的改变 高血压 心脏肥大与心功能衰竭 脑血管意外 心脑血管系统发病率和死亡率升高,北京大学第三医院肾脏内科,53,水平衡在腹膜透析中的作用,超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一 通透性高的病人临床预后差 心血管并发症是透析病人死亡的主要原因 超滤量预测病人的预后 夜间超滤差者血压高 葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后 水平衡是决定腹透病人预后的关键因素,北京大学第三医院肾脏内科,54,水平衡紊乱,腹膜透析病人水平衡紊乱的可能性较高 腹膜透析病人的血容量高于血液透析病人 高转运病人有高血压 高血容量的表现 残余肾功能可以预测病人的预后，而腹膜透析的溶质清除不能预测病人的预后 残余肾对水的清除作用,北京大学第三医院肾脏内科,55,HD和PD病人的容量负荷,北京大学第三医院肾脏内科,56,糖尿病病人的容量负荷,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,45%,50%,None,Mild,Medium,Severe,DN,Non-DN,北京大学第三医院肾脏内科,57,糖尿病病人的容量负荷,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,45%,None,Mild,Medium,Severe,Before,After,北京大学第三医院肾脏内科,58,CAPD患者降压药的应用,Years,0,0.5,1,1.5,2,2.5,0,1,2,3,4,5,6,7,+,+,*,明显减少,明显增多,Number of antihypertensive agents,北京大学第三医院肾脏内科,59,超滤衰竭,残余肾功能丧失,容量超负荷,腹膜的通透性升高,使用高渗葡萄糖透析,北京大学第三医院肾脏内科,60,(n=72),超滤和葡萄糖负荷,北京大学第三医院肾脏内科,61,1300,800,2500,Start dialysis,Predialysis,Peritoneal dialysis,Normal,CKD病人的水清除,北京大学第三医院肾脏内科,62,Fluid balance: an art!,Fluid removal,Fluid intake,北京大学第三医院肾脏内科,63,北京大学第三医院肾脏内科,64,北京大学第三医院肾脏内科,65,体液平衡,摄入增加,清除,透析后食欲提高 过咸的食物 高血糖 机器腹膜透析, 等,北京大学第三医院肾脏内科,66,体液平衡,摄入,清除,残余肾功能下降 超滤量下降 活动减少 气候转凉,等,北京大学第三医院肾脏内科,67,水平衡,北京大学第三医院肾脏内科,68,水肿的分级,水肿的分级 0度水肿 无水肿 1度水肿 踝以下或胫前水肿 II度水肿 膝以下水肿，凹陷恢复缓慢 III度水肿 膝以上水肿及全身性水肿,北京大学第三医院肾脏内科,69,水肿的原因,水摄入增加 口渴 食物中含水过多 食欲改善 药物较多，被迫喝水 精神因素 其他原因引起水摄入增多 输液较多,北京大学第三医院肾脏内科,70,水肿的诊断和处理,水摄入增加 血压升高 血糖升高 盐摄入量增加 食物含水量增加 生物电阻抗测定 细胞外液增高,控制血糖 限制水盐摄入 适当减药 减少输液量,北京大学第三医院肾脏内科,71,水肿的原因,水排出减少 水盐控制良好或血糖控制良好 残肾下降 超滤下降 活动减少 气候变化,北京大学第三医院肾脏内科,72,水肿的诊断和处理,水排出减少 导致尿量减少的原因 肾功能恶化 调整透析方案 积极治疗并发症 导致超滤量减少的原因 腹膜透析管问题 炎症状态 有效循环血容量下降 积极治疗并发症 调整透析方案,北京大学第三医院肾脏内科,73,水肿的原因 诊断 处理,水在体内异常分布 低蛋白血症，血浆胶体渗透压 蛋白质摄入降低 蛋白质吸收障碍 蛋白质丢失或过度消耗 蛋白质合成不足 营养支持 调整透析剂量 治疗合并症,北京大学第三医院肾脏内科,74,水肿的原因 诊断 处理,水在体内异常分布 全身或腹腔感染，血管通透性 抗炎治疗，包括控制腹膜感染,北京大学第三医院肾脏内科,75,水肿的原因,营养不良性水肿 慢性心功能不全 肝硬化 药物（抗抑郁剂、甘草、激素） 败血症、动静脉瘘、妊娠 甲减 经期等内分泌性水肿,北京大学第三医院肾脏内科,76,盐的摄入,每清除1L的体液约清除100mmol的钠，或 6 g的食盐 按国际推荐标准，腹膜透析病人每天摄入的食盐应不超过6 g,北京大学第三医院肾脏内科,77,盐的清除,只有当病人处于稳态的情况下，钠的清除才可以反映钠的摄入 残余肾对钠的清除能力往往明显降低，导致水钠潴留加重,北京大学第三医院肾脏内科,78,控制水盐摄入的方法,尽量买新鲜的事物做菜，避免食用商店或饭馆里卖的熟食 小心使用：酱 酱油 腌制品 罐装制品 火腿 午餐肉等,北京大学第三医院肾脏内科,79,控制水盐摄入的方法,避免用含盐的调料，可替换盐的调料有: 丁香 辣椒 芥末 姜 新鲜的大蒜 胡椒粉 青椒 柠檬 醋 洋葱等 吃菜时细嚼慢咽，细细体会食物本身的香味,北京大学第三医院肾脏内科,80,控制水盐摄入的方法,每日加入的盐不超过三克：将菜蘸少许盐食