尿液理学和化学检验.ppt

,第六章 尿液理学和化学检验,第一节 尿液理学检查,尿液理学检查一般包括：尿量、外观颜色及透明度、比密、气味等。 一 尿量 尿量（urine volume）一般是指24h内排出体外的尿液总量。尿量的多少主要取决于肾脏生成尿液的能力和肾脏的浓缩与稀释功能。尿量的变化受机体的内分泌功能、精神因素、活动量等影响。,【检测原理】 使用量筒或其他有刻度的容器,直接测定尿液体积. 1.直接法: 将24h内各次排出的尿液，全部收集在一个容器内，然后用量筒测定其总量。 2.累计法：分别测定24h内每次排出的尿液体积，然后计其总量。 3.计时法：测定每1h排放一次的尿液，或数小时排放一次的尿液，计算出每小时尿量。,【方法学评价】 1 直接测定法: 准确性较好,但尿液需加防腐剂,否则易变质. 呈恶臭味. 2 累计法: 因多次测定,误差较大,容易漏测,影响尿量准确性. 3 计时法: 常用于危重患者排尿量的观察.,【质量控制】 临床上进行尿量测定时,必须使用合格的标准量筒,或其他有精确刻度的液体容积测定器具. 【参考值】 成 人:1000-2000ml/24h 儿 童：按儿童每公斤体重计排尿量。约为成年人3-4倍。,【临床意义】,1 多尿（polyuria） 是指24h尿液总量超过2500ml者。 多尿分为生理性和病理性两大类： （1）生理性多尿：多属于肾脏功能正常时，因各种生理性或外源性因素的影响所致，可见于：饮水过多;服用有利尿作用食品,如咖啡;使用药物,如咖啡因、噻嗪类、脱水剂.静脉输注液体过多;精神紧张. （2）病理性多尿 1）内分泌疾病 2）代谢性疾病 3）肾脏性疾病,2 少尿（oliguria） 是指24h尿量少于400ml或每小时尿量持续小于17ml（儿童0.8ml/kg）者为少尿。 （1）肾前性少尿:由于各种原因造成肾血流量不足、肾小球滤过率减低所致；如肾缺血:各种原因引起休克、过敏、失血过多血液浓缩血容量减低应激状态 （2）肾后性少尿: 多是由于各种原因所致的尿路梗阻引起，见于肾或输尿管结石膀胱功能障碍.,（3）肾性少尿: 因肾实质的病变导致肾小球和肾小管功能损害所致。各种肾血管性疾病：如急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎；各种慢性疾病所致的肾功能衰竭时，由于肾小球滤过率极度减低，也可出现少尿；溶血产生的血红蛋白尿;肾移植排斥. 3 无尿(anuria) 指尿量小于100ml/24h,或小于17ml/h.,二 尿液颜色和透明度 尿色是尿液颜色的简称。尿透明度，一般以混浊度表示. 【检测原理】 尿液颜色和透明度，是通过肉眼观察和判断尿液外观理学性状的结果。透明度，可分为清晰透明、轻度混浊（雾状）、混浊（云雾状）、明显混浊4个等级。 尿液混浊程度取决于其含有混悬物质的种类和数量的多少。,【方法学评价】 尿色和透明度的检测，受观察者的主观因素或尿液分析仪设计标准的影响，带有一定的主观性或局限性。尿液透明度还易受某些盐类结晶的影响，与尿液酸碱度、温度改变有关。 【质量控制】 1 使用统一标准 2 使用新鲜尿液 3 防止污染。 【参考值】 新鲜尿液：淡黄色，清晰透明。,【临床意义】 尿色和透明度，可随机体生理或病理因素而变化 （一）生理性变化 1 代谢产物 2 饮水及尿量 3 药物的影响 4 盐类结晶及酸碱度。 （二）病理性变化 尿色与混浊度的病理性改变，因疾病不同而各异： 1 无色 尿液无色且伴尿比密增多，可见于糖尿病；如比密减低，可见于尿崩症。,2 血尿（hematuria） 正常人尿红细胞3个HP。,引起血尿的原因大致可以分为5类： （1）泌尿生殖系统疾病：是引起血尿最常见的原因（约占98） （2）全身性疾病： 1） 血液病: 2） 感染性疾病: 结缔组织疾病 心血管疾病 内分泌代谢疾病 （3）泌尿系统邻近器官疾病: 如急性阑尾炎 （4）药物毒副作用: 如磺胺类、水杨酸类 （5）其他: 过敏性紫癜肾炎、器官移植（如肾移植）排斥反应后等.,3 血红蛋白尿(hemoglobinuria) 尿液游离的血红蛋白过量（参考值0.3mg/L）时，引起尿隐血试验阳性者称为血红蛋白尿。正常人，血浆中血红蛋白含量很低（50mg/L），是通过与肝脏结合珠蛋白结合后，形成大分子化合物结合血红蛋白，后者不能从肾小球滤过。当血管内发生大量溶血时，由于红细胞大量破坏大量血红蛋白释入血浆中形成血红蛋白血症，溶血产生的血红蛋白超过了肝脏结合珠蛋白所能结合的能力，而游离存在于血浆中称游离血红蛋白。游离血红蛋白因其相对分子质量较小，可经肾小球滤过，若其含量超过了肾阈值（约1.3g/L）和肾小管重吸收能力时，便可出现在尿液中形成血红蛋白尿。,酸性尿中的血红蛋白，可能氧化成正铁血红蛋白，其含量不同，尿可呈棕色、深棕色、浓茶样或棕黑色酱油样外观，尿蛋白与隐血试验均呈阳性。 血红蛋白尿多见于：血型不合的输血反应，阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蚕豆病、溶血性疾病等。,血红蛋白尿应与血尿、假性血尿鉴别： （1）与血尿鉴别：血红蛋白尿与血尿的鉴别方法有： 离心沉淀后的尿上清液: 前者仍为红色,后者红色消退. 镜检沉淀法 用上清液作隐血试验 （2）与假性血尿(psudo-hemoglobinuria)鉴别：如卟啉尿,4 肌红蛋白尿（myoglobinuria） 肌红蛋白主要存在于心肌和骨骼肌组织中，能通过肾小球滤过膜，由肾脏排泄。 （1）病因：创伤;肌肉疾病;心肌梗死;代谢性疾病. （2）与血红蛋白尿区别: 由于肌肉损伤也常伴有红细胞破坏,故肌红蛋白尿同时也伴有血红蛋白尿.所以,应注意Mb与Hb的区别：颜色;溶解性;其他方法,5 胆红素尿(bilirubinuria) 尿液含有大量的结合胆红素称为胆红素尿。 6 乳糜尿（chyluria）乳糜液或淋巴液进入尿液中，尿液呈乳白色混浊称为乳糜尿。淋巴液含量不同，尿液外观呈不同程度的乳白色、乳状混浊或凝块，且具有光泽感。乳糜液的主要成分是脂肪微量、卵磷酯、胆固醇、甘油三酯，少量为纤维蛋白原和清蛋白等。,乳糜尿产生的机制： 泌尿系淋巴管破裂 深部淋巴管阻塞 （1）常见疾病: 乳糜尿多为丝虫病所致,少数病例为腹膜结核、肿瘤 （2）鉴别特点: 乳糜试验;与脓尿与菌尿鉴别;乳糜尿以脂肪颗粒为主,少见血细胞、脓细胞、细菌.,7 脓尿(pyuria)与菌尿（bacteriuria） （1）常见病因：脓尿菌尿均可见于泌尿生殖系统感染，如肾盂肾炎 （2）鉴别试验： 镜检: 脓尿时可见大量白细胞及成堆的脓细胞;菌尿则是以细菌为主. 蛋白定性: 脓尿、菌尿均为阳性,且不论加盐或加酸,其混浊度均不消失.,8 结晶尿(crystaluria) 含有较多浓度盐类结晶的尿液称为盐类结晶尿。 （1）常见类型： 磷酸盐和碳酸盐 在食入多量植物性食物后,尿液呈碱性,如尿内含有较多浓度的无定形磷酸盐和碳酸盐,在体外遇冷时,即可形成结晶析出,使尿液呈淡灰色、白色混浊. 尿酸盐: 浓缩的酸性尿液如冷却后析出淡粉红色结晶混浊或沉淀,多存在尿酸盐结晶 草酸盐:由草酸盐结晶引起的混浊尿,加15%盐酸后,混浊消失.,（2） 鉴别试验 1)与脓尿、菌尿鉴别:加热法加酸或加碱镜检蛋白定性 2)与乳糜尿鉴别 三 尿液比密测定 尿液在40C时与同体积纯水重量之比，称为尿比密。比重（specific gravity,SG）是尿液中所含溶质浓度的指标，可相对指示肾脏的浓缩和稀释功能。 生理情况下，尿比密与尿液排出的水分、盐类及有机物含量有关；在病理情况下，还受尿蛋白、尿糖及细胞成分、管型等病理成分的影响。,【检测原理】 1 化学试带法：又称干化学法 2 尿比重计法：为尿比密的直接测定方法 3 其他方法 ： 折射计法: 利用光线折射率与溶液中总固体量相关性进行测定 超声波法：利用声波在不同特性物质中传播速度与密度关系，通过测定声波的偏移来计算比密。 称量法: 是在同一温度下,分别称取同体积尿液和纯水量进行比较,求得尿比密.,【方法学评价】 1 化学试带法 只用作过筛试验,不能作为诊断或检测肾功能变化的指标. 2 尿比重计法 操作较繁,影响因素多,结果难以准确,现在已很少使用. 3 其他方法: 折射法: 可在150C至380C温度范围内使用; 超声波法: 能应用于混浊尿标本比密测定,且与折射计法有较好的相关性,易于自动化,标准化,但需特殊仪器. 称量法: 准确性较好,曾作为参考方法.,【质量控制】 应根据不同的测定方法,分别采取不同的质控措施. （1）化学试带法: 使用与仪器匹配、合格、有效的试剂带每天用标准色带进行较正如尿PH7.0,测定值应增多0.005试带法对过多或过低的尿比密不敏感.,应以折射计法为参考评价肾脏的浓缩、稀释功能时. （2）尿比重计法: 尿比重计要通过较正后使用尿液量要足以能保证比重计浮在液面中心而不碰壁,尿液面与比重计读数应准确测定时液面应清除泡沫要进行测定温度、蛋白尿、糖尿的较正.,（3）其他方法: 折射计法:测定的比密通常比尿比重计法低0.002;超声波法:应严格按合格的仪器使用说明进行检测称量法:称量器是必须符合国家计量标准,并严格控制定时温度 【参考值】 晨尿或通常饮食条件:1.015-1.025; 随机尿:成人1.003-1.035(至少有1次在1.023或以上,1次在1.003或以下);新生儿:1.002-1.004.,【临床意义】 尿比密测定是临床上估计肾脏浓缩稀释功能常用的指标. 1 高比密尿 见于: 急性肾小球肾炎,急性肾衰少尿期 肾前性少尿疾病,如肿瘤、心功能不全、周围循环衰竭、高热、脱水以及糖尿病、蛋白尿、使用放射造影剂等.,2 低比密尿 尿比密常1.015时,称为低比密尿或低张尿.如尿液比密固定在1.010+0.03(与肾小球滤过液比密接近)者,称为等渗尿或等张尿(isosthenu-ria),提示肾脏稀释浓缩功能严重损害。主要见于： 急性肾小管坏死、急性肾衰多尿期、慢性肾功衰竭、肾小管间质疾病等 尿崩症:SG1.003-1.001.,四尿渗量测定 尿渗量（osmolality）又称尿渗透量，是反映溶解在尿液中具有渗透作用的溶质颗粒（分子或离子等）数量的一种指标。是表示肾脏排泄到尿液中所有溶质颗粒的总数量。 尿渗量主要与尿液中溶质颗粒数量，电荷有关，而与颗粒大小关系不大。尿渗量能较好地反映肾脏对溶质和水的相对排出速度，更确切地反映肾脏浓缩和稀释功能，因此是评价肾脏浓缩功能较好的指标。,尿比密和尿渗量测定的比较,【检测原理】 方法有：蒸气压减低法，沸点增高法和冰点减低法。目前常用浓度计法（又名晶体渗透浓度计法），是根据冰点减低原理计算出尿渗量。冰点是指溶液是固相和液相处于平衡状态时的温度。 【参考值】 尿渗量：600-1000mosm/kg H2O（相当于SG1.015-1.025）。尿渗量/血浆渗量之比为（3.0-4.7）:1,【方法学评价】 尿渗量和尿比密测定比较。两者都能反映尿液中溶质的含量。尿比密测定简便，但受溶质性质的影响，如蛋白质，葡萄糖等大分子物质及体细胞等增多，尿比密增多；而尿渗量主要与溶质的颗料数量有关，而受蛋白质，葡萄糖等大分子物质的影响较小，在评价肾脏浓缩和稀释功能上，更优于尿比密。,【临床意义】 尿渗量测定主要应用于肾脏浓缩和稀释功能的评价。减低：见于肾小球肾炎伴有肾小管和肾间质病复；尿渗量300mosm/kg H2O多见于肾脏浓缩功能不全。显著减低：见于肾小管、肾间质结构和功能受损所致肾脏浓缩功能障碍者：慢性肾盂肾炎、多囊肾、阻塞性肾病。 五尿液气味 1 生理性变化 2 病理性变化,第二节 尿液的化学一般检查,尿液是一种化学成分十分复杂而又很不稳定的体液，它来自泌尿系统及生殖系统的组织及其分泌物。 尿液的化学检查包括酸碱度、蛋白质、糖、脂类及其代谢产物、电解质、酶、激素等检查。其中，最为常用的有酸碱度、蛋白质、糖等检查。,一、尿液酸碱度测定 尿液酸碱度是反映肾脏调节机体内环境体液酸碱平衡能力的重要指标之一，通常称为尿液酸度。 尿液酸度分两种：可滴定酸度和真酸度；前者可用酸碱滴定法进行滴定，相当于尿液酸度总量，后者指尿液中所有能离解的氢离子浓度通常用氢离子浓度的负对数PH值来表示。,【检测原理】 尿液PH值：主要由肾脏肾小管泌H+作用，分泌可滴定酸、氨的形成，碳酸氢盐的重吸收等各种因素来决定的。尿液中，酸式磷酸盐（NaH2PO4）和碱式磷酸盐的相对含量也起着重要作用的决定。 【检测方法及原理】 1 指示剂法：常用0.4g/l溴麝香草酚蓝溶液滴于尿液中，显示黄色时为酸性尿；显示蓝色为碱性尿；显示绿色为中性尿。 2 试带法 3 滴定法 4 PH计,【方法学评价】 1 指示剂法:BTB的PH变色范围为6.07.6;当尿液PH偏离范围时,检测结果不准确,但方法很简单。黄疸尿、血尿易于干扰指示剂法. 2 PH试带法:是目前最广泛应用的筛检方法，但试剂易吸潮，影响准确性。 3 滴定法：可检查尿液酸度量，操作复杂。 4电极法：用PH计直接测定尿液PH值，精确度较高，可用于酸负荷试验后尿液PH检查，对于肾小管酸中毒的定位诊断、分型、鉴别诊断，有一定的应用价值。,【质量控制】 1 标本必须新鲜 2 指示剂法：一般指示剂多不易溶于水，配制指示剂溶液时，应先用少许碱液（如NaOH稀溶液）助溶后 3 试带法：试带应能满足的生理和病理尿PH变化范围，因为指示剂的解离质点状态与未解离质点状态呈现不同的颜色、灵敏度。 4 滴定法：氢氧化物溶液浓度必须标准，经常新鲜配制；,【参考值】 在正常饮食条件下，晨尿多偏弱酸性，多数尿标本PH5.5-6.5，平均PH6.0； 随机尿PH4.0-8.0 【临床意义】 1 生理性变化 尿液PH易受食物影响：如进食含蛋白质的食物过多 进餐后尿PH增高 生理活动及药物等的影响,2 病理变化 尿PH减低（酸性尿）：见于 酸中毒、慢性肾小球肾炎 代谢性疾病：如糖尿病、痛风、低血钾性碱中毒 其他：如白血病、呼吸性酸中毒 尿PH增多（碱性尿）：见于 碱中毒 严重呕吐 尿路感染 肾小管性酸中毒 3 用药监测,二.尿液蛋白质检查 尿液蛋白质的检查,是尿液化学成分检验中最重要项目之一。由于蛋白质的肾小管最大重吸收率极低，因此，一旦肾小球滤过增多，就使肾小管蛋白质重吸收达到饱和，从而形成蛋白尿。,（一）尿蛋白组成 1 正常人尿蛋白的来源：正常人尿蛋白有2000多种，主要有： 小相对分子质量蛋白（低分子量蛋白质） 大相对分子质量蛋白 中相对分质量蛋白（中分子量蛋白质） 2 蛋白尿 尿液中蛋白质超过150mg/24h或超过100mg/L时，蛋白定性试验呈阳性，即称为蛋白尿(proteinuria)。,（二） 蛋白尿生成原因及机制 1 肾小球性蛋白尿(glomerular proteinuria) 因肾小球的损伤而引起的蛋白尿。 根据肾小球滤过膜损伤的严重程度及尿液中蛋白质的组分不同，可将其分为两类。 （1）选择性蛋白尿 (selective proteinuria) 当肾小球损伤较轻时，主要是滤过膜屏障、尤其是电荷屏障受损，致使膜电荷减低，清蛋白、转铁蛋白等滤过增多。 （2）非选择性蛋白尿(non-selectiv proteinuria) 反映肾小球毛细管壁有严重破裂损伤,2 肾小管性蛋白尿 (tubular proteinuria) 肾小管受到感染或中毒损伤后，肾小管近曲小管端对肾小球滤过液中的小相对分子质量蛋白质重吸收能力减低，而出现以小相对分子质量蛋白为主的蛋白尿，称为肾小管性蛋白尿。 肾小管性蛋白尿多见于： 肾小管间质病变 中毒型肾间质损伤 中草药使用过量 器官移植排斥反应等。,3.混合性蛋白尿(mieed proteinuia)：指肾脏疾病时，肾小球和肾小管同时或相继受损而产生的蛋白尿。 在非浓缩尿蛋白电泳图谱中，显示以小相对分子质量2-M和中相对分子质量清蛋白为主,但大、中、小相对分子质量蛋白均增多.,4 溢出性蛋白尿(overflow proteinuria) 指血液循环中出现了大量以中、小相对分子质量为主的异常蛋白质，经肾小球滤出后，原尿中的含量超过了肾小管重吸收最大能力，而大量出现在尿液中而形成蛋白尿。 溢出性蛋白尿最初与肾小球、肾小管疾病无关，但长期作用可引起肾脏损伤。可见于： （1）浆细胞病 （2）急性血管内溶血 （3）急性肌肉损伤,5 组织性蛋白尿 凡肾组织细胞代谢产生蛋白质、组织破坏分解的蛋白质，以及肾脏组织炎症或受药物等刺激泌尿道组织分泌的蛋白质等，进入尿液中形成蛋白尿，称为组织性蛋白尿。 6 生理性蛋白尿 是指由于机体内、外环境各种因素引起机体生理反应性增多所产生的蛋白尿。根据蛋白尿形成的机制和生理反应可分为两类： （1）功能性蛋白尿 （2）体位性蛋白尿,7 偶然性蛋白尿 指由于偶然因素，尿液中混入了多量血液、脓液、粘液或生殖系统排泌物，如白带、月经血、精液、前列腺液等成分，导致尿蛋白定性试验阳性 【检测原理】 1 尿蛋白定性试验 为蛋白尿的过筛试验。检查尿液总蛋白最常用的方法是：试带法、加热乙酸法和磺基水杨酸法。,（1）试带法：利用PH指示剂的蛋白误差原理，进行尿蛋白定性或半定量检查。 （2）加热乙酸法：加热煮沸使蛋白质变性、凝固（但本周蛋白则反而溶解），然后加酸使尿液PH接近尿蛋白质等电点（PH 4.7），在含有适量无机盐状况下，蛋白质更易下沉，同时可消除某些磷酸盐在碱性条件下易析出结晶,造成混浊的干扰。,（3）磺基水杨酸法（又称磺柳酸法）。在略低于蛋白质等电点的酸性环境中，尿蛋白的氨基带正电荷，能与带负电荷的磺基水杨酸根相结合，形成不溶性蛋白盐沉淀。根据反应的混浊程度，可作尿蛋白的定性或半定量检查。 2 尿蛋白定量测定 尿蛋白定量对肾疾病的诊断与疗效观察有重要意义。尿蛋白定量测定方法有： （1）沉淀法 （2）比色法 （3）比浊法 （4）染料结合法 （5）免疫测定法 （6）尿蛋白电泳法,【方法学评价】 （1）加热乙酸法：本法检查尿蛋白特异性强、干扰因素少，能同时检出清蛋白或球蛋白尿，但敏感度较低，一般在0.5g/L左右。此外，本法能使含造影剂尿液变清，可用于鉴别试验。 （2）磺基水杨酸法：本法操作简便、反应灵敏、结果显示快，与清蛋白、球蛋白、糖蛋白和本周蛋白等均能发生反应；敏感度高达0.05-0.1g/L ，因而有一定的假阳性。,（3）试带法：对清蛋白较敏感，对球蛋白的敏感性仅为清蛋白1100150，且可漏检本周蛋白。当试带法阴性而磺基水杨酸法阳性时，应考虑是否与造影剂、青霉素有关；尿液PH值增多也可产生假阳性。本法快速、简便、易于标准化，适于健康普查或临床筛检。 （4）沉淀法：需要特殊的器材，测定又费时，只能粗略估计测定结果，已被淘汰。,（5）比浊法：操作简便，但线性范围窄，受温度、PH、时间、混均方式等多种因素影响，结果难准确，目前很少用。 （6）比色法：显色稳定，对清蛋白、球蛋白的反应都有同样的灵敏度，但灵敏度低。 （7）免疫法及电泳法：具有更多的灵敏度和特异性，是当今普遍采用的新技术，有很好的临床应用前景。,【质量控制】 1 加热乙酸法：控制加酸量及盐类浓度，加酸过少、过多，导致远离蛋白质等电点时，亦可使阳性程度减弱。 2 磺基水杨酸法：使用某些药物（青霉素、复方新诺明等）及尿内含有高浓度尿酸、草酸盐或粘蛋白时，可呈假阳性反应。 3 试带法：必须使用标准、合格的试带，并注意有关使用的注意事项。,4 两种检测方法互相对照 5 注意方法间差异，加强质量控制，用于尿蛋白定量的各种方法之间存在较大差异；应尽量做到：标本、试剂合格，操作规范，检查结果才有可比性。 【参考值】 定性试验:阴性. 定量试验:0.1g/L或0.15g/24h,【临床意义】 尿液蛋白质检查，除了主要应用于肾脏疾病的诊断、治疗观察、预后之外，还可用于全身性疾病及其他疾病的过筛试验。 1 生理性蛋白尿 （1）功能性蛋白尿（2）直立性蛋白尿 （3）摄入性蛋白尿（4）偶然性蛋白尿 （5）老年性蛋白尿（6）妊娠性蛋白尿 生理性蛋白尿，一般尿蛋白定性试验不超过+，定量0.5g/24h,2 病理性蛋白尿 （1）肾前性蛋白尿：见于 浆细胞病:如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、浆细胞白血病等 血管内溶血性疾病:如阵发性睡眠性血红蛋白尿等 大面积肌肉损伤 酶类增高:如急性单核细胞性白血病尿溶菌酶增多.,（2）肾性蛋白尿 1）肾小球性蛋白尿 肾病综合征:蛋白尿以清蛋白为主,少量小相对分子质量蛋白,如2-M.尿蛋白含量交高,定性试验多数为+.定量试验常为3.5-10g/d,最高可达20g/d. 原发性肾小球肾炎：如急性肾炎、慢性肾炎,继发性肾小球疾病： 糖尿病肾病：由于肾体积扩大，肾小球毛细血管扩张，基底膜增厚，随着清蛋白排泄率增高，早期尿中即出现微量清蛋白，临床肾病期尿蛋白常0.5g/d。 狼疮性肾炎：肾小球毛细血管丛有免疫复合物沉着和基底膜增厚，轻度损害时，尿蛋白多在+之间，定量为0.5-2g/d. 妊娠中毒症：正常妊娠时，肾小球滤过率增高及体位压迫（约占20）尿蛋白可轻度增多；但妊娠中毒症者，尿蛋白多为+，严重时可达+，定量可5g/d。,2）肾小管蛋白尿 肾小管间质病变 重金属中毒 药物中毒 器官移植。 以上肾小球性和肾小管蛋白尿，又称为肾性蛋白尿。 （3）肾后性蛋白尿： 泌尿、生殖系炎症反应 泌尿系结石、结核、肿瘤 泌尿系邻近器官疾病 其他病理性蛋白尿,三 尿糖检查 生理情况下,尽管肾小球滤过液的葡萄糖浓度几乎与血浆相同,但当滤液流经肾小管近曲小管时,葡萄糖可全部被重吸收回到血液中.所以正常人尿液几乎不含或仅含微量葡萄糖,一般尿糖定性试验为阴性. 1 尿糖原因与形成机制 葡萄糖出现在尿液中,主要取决于以下3个因素: （1）血糖的浓度 （2）肾血流量(renal blood flow) （3）肾糖阈(renal threshold of dugar),【检测原理】 目前，尿糖检查方法主要是定性筛检试验，常用的方法及检测原理如下 1 试带法 用葡萄糖氧化酶法。在过氧化物酶的催化下，供氢体（如碘化钾，4-氯-1-萘酚、4-氨基安替比林与酚等）氧化脱氢，从而使得这些供氢体显色。不同供氢体，反应后的呈色也不同，有蓝色、红褐色、红色等。 2 薄层层析法 利用薄层层析技术分离尿糖成分。,【方法学评价】 1 斑氏法：是非特异性测定葡萄糖的试验，可检出多种尿糖。 2 试带法：故本方法检测葡萄糖的特异性强、灵敏度高、简便快速，适用于自动化分析。 3 薄层层析法：操作复杂、费时、成本高，多用于临床或基础研究。,【质量控制】 尿糖测定的尿液必需新鲜。 1 斑氏法：试验前，必须首先煮沸斑氏试剂，避免试剂变质。 2 试带法：避免假阳性:假阳性可见于尿标本容器残留强氧化性物质如漂白粉、次亚氯酸等或低比密尿等.避免假阴性:尿液含有高浓度酮体、VitC、阿司匹林。 【参考值】 定性试验：阴性； 定量试验：0.56-5.0mmol/24h.,【临床意义】 尿糖检查主要作为糖尿病的筛检和病情判断的检测指标，但尿糖检查同时，应同时检测血糖，以提高诊断准确性。 1 血糖增高性糖尿 （1）摄入性糖尿： 摄入增多 输入性增多. （2）应激性糖尿 （3）代谢性尿糖：由于内分泌激素分泌失常糖代谢发生紊乱引起高血糖所致.典型的代谢性疾病是糖尿病.,机制:由于胰岛素分泌量相对不足或绝对不足,使机体内各组织对葡萄糖的利用率减低,葡萄糖在血液内的浓度过高,从尿中排出. 典型临床表现:患者常伴有多饮(口渴) 、多尿和多食和消瘦等症状,当患者碳水化合物不足、脂肪代谢增强时,可使血和尿中的酮体水平增高,严重时发生糖尿病酮症酸中毒.,糖尿病,尿糖与血糖检测的关系: a.糖尿病如并发肾小球动脉硬化症，则因肾血流量减低，肾小球滤过率减低，肾糖阈增高，此时尽管血糖已超过一般的肾糖阈，尿糖检测仍可呈阴性。 b.轻型糖尿病患者，其空腹血糖含量可能正常或轻度增高。尿糖检查亦可呈阴性，应观察餐后2小时血糖浓度。,（4）内分泌性糖尿：内分泌激素中，除胰岛素使血糖浓度减低外，生长激素、甲状腺素、肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素等都使血糖增高。甲状腺功能亢进 垂体前叶功能亢进嗜铬细胞瘤Cushing（库欣）综合征,2 血糖正常性糖尿 又称肾性糖尿.出现糖尿的原因是由于肾小管对滤过液中葡萄糖重吸收能力减低,肾糖阈减低所致的糖尿. 家族性肾性糖尿 新生儿糖尿 后天获得性肾性糖尿:见于慢性肾炎、肾病综合征 妊娠期哺乳期妇女:因细胞外液含量增多,肾滤过率增高,而近曲小管的重吸收能力受到抑制,使肾糖阈减低,出现糖尿 3 其他糖尿,第三节 尿液化学特殊检查,一 尿液微量清蛋白测定 微量清蛋白尿(microalbuminuria)是指尿液中清蛋白超过正常水平,但低于常规试带法可检出范围.微量清蛋白尿是早期糖尿病肾病的临床主要征象,其概念主要用以区别传统的临床蛋白尿. 【检测原理】 1 放射免疫法(RIA) 2 酶联免疫吸附剂测定法（ELISA） 3 免疫比浊法,【方法学评价】 尿微量清蛋白尿，用磺基水杨酸法、加热乙酸法及试带法基本不能检出，因而多用免疫学方法。 1 放射免疫法 灵敏度高，达纳克甚至皮克水平、特异性强、精密度高、准确性好，回收率接近100，是微量蛋白质定量的适宜方法。但核素的放射性对人体有一定的危害性，必须加以防护。 2 酶免疫法 具有高度的灵敏度和特异性，几乎所有的可溶性抗原抗体,3 免疫浊度法 操作简便、灵敏度高、精确度高、稳定性好、测定时间快，可应用于仪器自动分析。 微量清蛋白标本收集及报告方式有3种 定时尿法 随机尿法 晨尿法,【质量控制】 核素有半衰期，试剂盒货存期较短，应注意在有效期内使用。血脂浓度对免疫比浊度分析有影响，尤其是在低稀释度时，脂蛋白的小颗粒可形成浊度，造成假性增多。 【参考值】 成人：（1.27+0.78）mg/mmolCr或（11.21+6.93）mg/gCr,【临床意义】 尿微量清蛋白检测主要用于早期肾损害诊断，尤其当尿清蛋白排泄率持续超过20ug/min尿，常常作为糖尿病、系统性红斑狼疮（SLE）等全身性疾病早期肾损害的敏感指标。微量清蛋白尿见于：大多数肾小球疾病妊娠子痫前期高血压.,二 尿液蛋白电泳 【检测原理】 尿蛋白电泳常用十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳法，亦称尿蛋白SDS盘状电泳。 【方法学评价】 用SDS处理蛋白质样品时加入的硫基醇，使很多不溶性蛋白质溶解，并与SDS定结合。,【质量控制】 尿液标本电泳前需经过浓缩处理，依尿蛋白定性的结果而确定浓缩倍数。正常人24h尿中蛋白不超过150mg，其浓缩倍数以20为宜。 【参考值】 各相对分子质量的尿蛋白均显示微量蛋白区带，但以清蛋白区带为主。,【临床意义】 尿蛋白电泳主要用于蛋白尿的分型。按SDS-PAGE尿蛋白电泳结果，可分为以下三种: 1 低相对分子质量蛋白尿 见于肾小管损害为主的疾病，如急性肾盂肾炎。 2 中及高相对分子质量蛋白尿 见于以肾小球损害为主的疾病，如继发性肾小球肾炎、肾病综合征等。 3 混合性蛋白尿 见于整个肾单位受损的病理情况，如慢性肾炎晚期、肾衰竭。,三 尿液酮体检查 尿酮体（urine ketone bodies)为乙酰乙酸、-羟丁酸及丙酮的总称,为人体利用脂肪氧化产生的中间代谢产物. 【方法学评价】 以往采用亚硝基铁氰化钠试管或粉剂检查法,现多为简易快速的干化学试带法所取代,此法主要对丙酮及乙酰乙酸起反应,也可用酶法定量或进一步用气相色谱法分析.,【参考值】 定性试验：阴性 【临床意义】 （1）糖尿病酮症酸中毒：由于糖利用减少，分解脂肪产生酮体增加而引起酮症。 （2）非糖尿病性酮症者：如感染性疾病（肺炎、伤寒、败血症、结核）。 （3）中毒：如氯仿、乙醚麻醉后，磷中毒等。 （4）服用双胍类降糖药：可出现血糖已降，但酮体阳性现象。,四 尿液胆红素检查 胆红素（bilirubin)为橙黄色化合物，血浆中有3种：未结合胆红素（UCB）、结合胆红素（CB）和-胆红素.成人每日平均产生250-350mg胆红素，其中，约75来自衰老红细胞中血红蛋白的分解，另外25主要来自骨髓内未成熟红细胞的分解及其他非血红蛋白的血红素分解产物。,未结合胆红素不溶于水，在血中与蛋白质结合不能通过肾小球滤膜。结合胆红素分子量小，溶解度高，可通过肾小球滤膜，由尿中排出。由于正常人血中结合胆红素含量很低（小于4umol/L），滤过量极少，因此尿中检不出胆红素，如血中结合胆红素增加可通过肾小球滤膜使尿中结合胆红素量增加，尿胆红素试验呈阳性。,【检测原理】 1 重氮法 在强酸介质中结合胆红素与二氯苯胺重氮盐起偶联反应，生成红色的复合物。干化学带法多采用此原理。 2 氧化酶 用氧化剂将胆红素氧化为胆绿素，反应呈绿色为阳性。 【方法学评价】 1 重氮法 2 氧化法,【质量控制】 胆红素在阳光照射下易变为胆绿素，因此，检测时应使用新鲜尿液标本，为避光宜用棕色容器收集标本。VitC、亚硝酸盐和某些药物，可引起假阴性结果。 【参考值】 定性：阴性 【临床意义】 尿胆红素检测主要用于黄疸的诊断和黄疸类型的鉴别诊断。 1 胆汁淤积性黄疸 2 肝细胞性黄疸 3 溶血性黄疸 4 先天性高胆红素血症,五 尿液尿胆原和尿胆素检查 结合胆红素排入肠腔转化为尿胆原，从粪便中排出为粪胆原。大部分尿胆原从肠道重吸收经肝转化为结合胆红素在排入肠腔，小部分UBG从肾小球滤过或肾小管排出后即为尿胆原。碱性尿中UBG增高，酸性尿中UBG水平减低。,【检测原理】 1 尿胆原 湿化学Ehrlich法：UBG在酸性溶液中与对二甲氨基苯甲酸反应，生成樱红色化合物。试带法 2 尿胆素 用湿化学Schleisinger法：在无胆红素的尿液中加入碘液，使尿中UBG氧化成尿胆素，当其余试剂中的锌离子作用时，形成带绿色荧光的尿胆素-锌复合物。,【方法学评价】 UBG检测以成为尿分析仪试带法分析项目组合之一，用于疾病的尿筛检检查。 【参考值】 1 UBG定性：阴性或弱阳性。 2 UBG定量：男性：0.30-3.55umol/L 女性：0.00-2.64umol/L； 儿童：0.13-2.30umol/L. 3 尿胆素定性：阴性。 【临床意义】 UBG检查结合血清胆红素、尿胆红素和粪胆原等检查，主要用于黄疸的诊断和鉴别诊断。,六 尿液本周蛋白检查 本周蛋白(Bence-Jones protein BJP）是游离免疫球蛋白轻链，能透过肾小球滤过膜，当浓度增高超过近曲小管重吸收的极限时，可自尿中排出，即本周蛋白。BJP在PH4.9+0.1条件下，加热至400C到600C时可发生凝固，温度计至90到100时可在溶解，而温度减低至56左右，又可重新凝固，又称为凝溶蛋白，此为BJP的重要特性之一。,【检测原理】 1 热沉淀-溶解法 2 化学法对-甲苯磺酸法 3 蛋白电泳法 4 免疫电泳 5 免疫固定电泳 6 免疫速率散射浊度法 【方法学评价】 检测尿BJP最佳方法是电泳法或免疫固定电泳法。 1 热沉淀溶解法 灵敏度不高，一般需尿中BJP0.3g/L,有时甚至高达2g/L，致使假阴性率高。,2 对甲苯磺酸法 操作简便，灵敏度高，BJP达3mg/L时即可检出，是较敏感的筛检试验方法。 3 电泳法（免疫电泳法）是电泳技术与双相免疫扩散技术的组合，方法简便易行，样品用量少分辨率高，特异性强。 4 免疫固定电泳：采用特异抗体来鉴别由区带电泳分离出的蛋白，比区带电泳和免疫电泳更敏感。,【参考值】 阴性 【临床意义】 尿BJP检测主要用于高发性骨髓瘤（MM）、原发性淀粉样变性、巨球蛋白血症及其他恶性淋巴增殖性疾病的诊断和鉴别诊断。尿免疫电泳和免疫固定电泳可发现约50-80患者尿BJP阳性，而用试剂带法筛检蛋白尿时可漏检BJP。,七 尿乳糜液和脂肪检查 尿液中混有淋巴液而成稀牛奶状称乳糜尿，若同时混有乳糜血液称乳糜血尿；尿液中出现脂肪小滴则称脂肪尿。 乳糜尿形成机制：从肠道吸收的乳糜液未经正常的淋巴道引流如血而逆流至泌尿系淋巴管中，引起该处淋巴内压力增高，曲张破裂，乳糜液流入尿中所致。乳糜尿主要含有卵磷脂、胆固醇，脂肪酸盐及少量纤维蛋白原、清蛋白。若合并感染则可出现乳糜脓尿。,排出体外的乳糜尿，易凝集成白色透明胶状凝块。严重的乳糜尿，静置后可分3层：上层为脂肪层；中层为乳白色或色泽较清的液体，常有小凝块混悬于其中；下层为红色或粉红色的沉淀物，内含细胞或病原体（如微丝蚴）等。 【检测原理】 根据脂肪特性，用乙醚等有机溶剂抽提乳糜微粒、脂肪小滴，再用脂溶性染料苏丹对乙醚提取物进行染色. 【方法学评价】 1 离心沉淀法 2 有机溶剂抽提法,【质量控制】 尿中含有大量非晶型磷酸盐或尿酸盐,肉眼可误认为乳糜尿,但用加热、加酸的方法易于鉴别. 【参考值】 阴性 【临床意义】 临床上现以少见乳糜尿,其检查主要用于: 1 临床学及淋巴循环疾病的辅助诊断 2 丝虫病诊断 3 其他 如:过度疲劳、妊娠及分娩后、糖尿病脓血症、肾盂肾炎、包虫病、疟疾等.,第四节尿液人绒毛膜促性腺激素检查,人绒毛膜促性腺激素（HCG），是由胎盘合体滋养细胞分泌的一种具有促进性腺发育的粮蛋白激素，其对促性腺激素受体具有高度的亲合力。HCG存在于孕妇的血液、尿液、初乳、羊水和胎儿体内。HCG在受孕后1014天开始分泌，妊娠后2224天尿液中超过1