《颈椎病诊疗》ppt课件.ppt

共同学习 不断创新,颈椎病,蒋化龙,(cervical spondylosis,C.S.),北京大学 人民医院,颈椎病,颈椎间盘退变及其继发病变所致邻近组织(脊髓、神经根、椎动脉、交感神经)受累而引起的症状和体征,定 义,简 史 1935年Mitter & Ager报告椎间盘突出的病人中，8例发生在颈椎 1938年Key 描述颈椎间盘压迫颈髓的病理表现 1948年Brain等明确指出颈椎病为一独立的疾病 19581962年Robinson，Cloward颈椎前路手术 1964年北医三院比较颈椎前路、后路手术，指出前路手术的优点,颈椎病解剖,颈椎解剖特点,颈椎解剖特点,()颈椎间盘的解剖特点 1髓核体积小，位于椎间 隙前部 2椎体后外侧缘有Luschka 关节，加强稳定性 3颈神经根向外侧横向行走， 椎管内行程短，椎间孔内 行程长,(二)颈椎关节突关节解剖特点 1.关节面呈上下向并倾斜向后方 2.C7关节面成45角 3.该关节构成椎间孔后壁，其前方 与椎动脉相毗邻,颈椎解剖特点,颈椎解剖特点,(三)钩椎关节(Luschka关节)解剖特点 1.从C2起，在椎体上面两侧稍后有嵴状突起 (钩突) 与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关 节，称钩椎关节 2.下颈椎钩椎关节斜度较大，使椎间孔变窄 3. 颈神经根较粗，有椎间盘突出时容易受压 4. 此关节构成椎间孔前壁，其侧方与椎动脉 相邻，可挤压椎动脉而出现症状,C4,C7,(四)颈椎管解剖特点 1. X线片侧位矢状径自上 向下逐渐减小，最窄处 为C5及C6 2.中国人椎管矢状径男性为16.5mm 女性为15.5mm 3.若在10mm以下者，多有脊髓压迫症状 4.若为13mm，则认为是先天性椎管狭窄,颈椎解剖特点,(五)颈脊髓解剖特点 颈脊髓受到外压时，由于各传导束排列的特殊性，下肢先出现感觉及运动障碍随后为上肢,颈椎解剖特点,(六)颈脊神经根的解剖特点 C1神经根由颅骨与C1椎间穿出，故颈椎有8对神经根，有7对从椎间孔穿出，如C4-C5椎间孔是C5神经根，C5-C6椎间孔为C6神经根 骨刺靠近椎管时，可压迫腹支而引起肌肉痉挛及压痛 骨刺在椎间孔中部上方，则压迫背支和脊神经节，前根(腹支)可不受累,颈椎解剖特点,颈椎解剖特点,颈椎解剖特点,(七)椎动脉解剖特点 椎动脉是从锁骨下动脉发出的第一个分支，一般从C6椎横突孔进入(或C7或C5横突孔)，有两根静脉随行，受到横突孔骨质保护，在横突孔前有纵行排列的颈长肌，可作手术中标志,颈椎解剖特点,颈椎解剖特点,病因及机理,病因及病理,颈椎为脊柱中活动最大且最频繁之节段，尤以C5-C6及C4-C5椎间为甚。承受负荷过载、外伤及劳损，容易出现退行性变。椎间盘首先退变，继之颈椎不稳，形成骨关节炎、关节突肥大及骨赘，而引起不同症状,病因及病理,椎管发育差异 先天性颈椎椎管狭窄者，平常脊髓与小椎管和平共处，稍受外伤，特别是颈椎过伸、过屈或旋转外伤，可致四肢瘫痪,病因及病理,颈椎病的分型,颈椎病的分型,(一)神经根型： 发病率最高 约5060% 颈椎间盘向后外突出，或钩椎关节增生、肥大，在椎管侧隐窝处或神经孔处压迫刺激神经根。产生神经根支配区反射或放射性疼痛、感觉异常，肌力及反射改变,颈椎病的分型,（一）神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,(二)脊髓型： 1退行性颈椎间 盘改变 2交感神经因素 3椎管狭窄,脊髓型颈椎病,(三)椎动脉型： 颈椎椎间盘退变,引起椎间隙不稳、椎体及钩椎关节发生骨赘,进而使椎间孔变小；在颈部活动时，侧方突出的椎间盘、增生的骨刺可能刺激或压迫同侧的椎动脉及其壁上的交感神经纤维，使椎动脉痉挛、血管腔变小、血流发生障碍 先天性椎动脉狭窄，可致体位性眩晕或跌倒,椎动脉型颈椎病,椎动脉型颈椎病,双侧椎动脉显像不对称,(四)交感神经型： 交感型颈椎病的发病机制尚不十分清楚。从病理生理角度看，当颈段硬膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织受到压迫或外伤性刺激时，可因交感神经反射而出现一系列临床现象,交感神经型颈椎病,交感神经型颈椎病,混合型及其他 上述各型 症状不同 程度同时 出现,混合型颈椎病,诊 断 及 鉴别诊断,的,颈椎病,(一) 神经根型颈椎病,诊断及鉴别诊断,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病发病率最高，(占 5060)，但预后较好,诊断 病人40岁上下，落枕史，颈肩痛并向上肢放射，有串麻感，严重者坐卧不安，晚间痛醒。颈部活动、提重物或小便 (腹压增加) 时，均可加重疼痛,神经根型颈椎病,检查：颈部僵硬，神经根刺激试验 (如：压头试验 Jackson sign，Spurling Sign)及臂丛牵拉试验阳性，压痛点存在。感觉障碍及肌力减弱、腿反射(二头肌、三头肌)减弱或消失。神经症状呈根性分布且反复发作是此病的特点,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,神经根刺激试验,X光片 颈椎生理前凸减小、变直或成“反曲线”，椎间隙变窄(C4C6间隙最常见)，有骨赘形成，过伸过屈片示颈椎不稳(邻近两椎体后缘纵线平行距离超过3.5mm，或两线所成之角超过 l l)，斜位颈椎片可观察钩椎关节骨赘及神经孔的改变,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,特殊检查 CT观察椎间盘突出、骨赘方位及椎管大小。对鉴别脊髓型颈椎病价值较大。MRI 观察各组织受压情况且准确率极高，可做重要辅助检查手段。脊髓造影可观察神经根有无受压现象,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病 鉴别诊断,神经根型颈椎病 鉴别诊断,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,鉴别诊断 各种类型的颈背筋膜炎 胸出口综合征 肌萎缩性脊髓侧索硬化症 脊髓空洞症 锁骨上肿瘤,(二) 脊髓型颈椎病,诊断及鉴别诊断,脊髓型颈椎病约占1015，可引起四肢瘫痪之严重疾病 症状：4060岁的病人，发病慢， “落枕”或外伤史，下肢有沉重感行走困难、肌肉发僵、不能快走步态不稳更不能跑；双脚踩棉花样感觉,脊髓型颈椎病,检查：颈发僵、颈后伸引起四肢麻木一上肢或两上肢麻木、疼痛，手无力，重者写字困难，躯干症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，称“束带感”,脊髓型颈椎病,颈后伸或侧弯受限，颈后压痛。双侧或单侧下肢肌张力增高，膝反射、跟腿反射亢进， Babinski征、Chaddock征、踝(髌)阵挛阳性。上肢肱二头肌、肱三头肌腱反射亢进Hoffmann或Rossolimo阳性，这是颈脊髓受压的重要体征。感觉障碍而不规则，下肢则多有感觉减退，浅反射（腹壁、提睾）消失或减弱。肛门反射常存在(这与脊髓横断伤不同)。深感觉如位置觉、振动觉仍存在,脊髓型颈椎病,X线检查：正侧位片上颈椎变直或向后成角；发多性颈椎间盘狭窄；椎后缘骨质增生；钩椎关节骨赘形成。颈椎侧位过伸过屈片，可分析出颈椎不稳节段。斜位片上可见椎间孔缩小，小关节重叠 中国人正常颈椎矢状径在16 17mm之间，小于10mm常有脊髓功能障碍,脊髓型颈椎病,脊髓型颈椎病,CT 对椎体后骨刺、椎管大小、后纵韧带骨化、黄韧带钙化、椎间盘突出等都可显示，是脊柱外科常规的检查项目 MRI 分辨能力更高，可见骨、椎间盘、脊髓与其他软组织影像，可见脊髓是否受压、是否变细(萎缩)、是否有空洞或肿瘤等 脊髓造影 可了解脊髓受压的部位和性质，Quckenstedt试验对于除外脊髓受压有一定意义,脊髓型颈椎病,脊髓型颈椎病,鉴别诊断 凡有脊髓受刺激或损害者，均需与脊髓型颈椎病相鉴别 X线平片可鉴别颈椎骨折脱位、寰枢椎半脱位、颈椎先天性畸形、颈椎骨结核、骨肿瘤等 尚需与脊髓肿瘤、脊髓空洞症、肌萎缩型脊髓侧索硬化症、外伤性脊髓病相签别,脊髓型颈椎病,脊髓型颈椎病,诊断及鉴别诊断,(三) 椎动脉型颈椎病,诊断 体位性眩晕为主要症状，可有恶心、呕吐、出汗；转头摔倒是特有症状，或可诱发眩晕或加重；头痛、头昏系基底动脉缺血，可伴有耳鸣、重听、视力、感觉、运动障碍或精神症状,椎动脉型颈椎病,特殊检查 X线片 观察钩椎关节及椎间孔形状和狭窄程度 CT 可显示椎动脉断面和椎间孔直径 MRA 可显示椎动脉的狭窄部位与扭曲 椎动脉造影 可提示病变部位，排除血管本身病变，若椎动脉造影正常时，应进行动态观察,椎动脉型颈椎病,椎动脉型颈椎病,排除法 耳源性眩晕、眼源性眩晕、神经性眩晕。脑电图、脑电阻图，CT扫描横突孔 临床应重点鉴别：Meniere病、内耳药物中毒、位置性眩晕、神经官能症、脑动脉粥样硬化、锁骨下动脉缺血综合征、多发性硬化、眼源性眩晕、第四脑室肿瘤或后颅凹肿瘤,椎动脉型颈椎病,椎动脉型颈椎病,诊断及鉴别诊断,(四) 交感型颈椎病,交感型颈椎病,诊断 交感神经兴奋症状 头痛或偏头痛；眼不适、睑裂增大、视物模糊等；心血管症状；肢体发凉怕冷、麻木刺痛、多汗等 交感神经抑制（迷走兴奋）症状 头昏眼花、眼睑下垂、鼻塞、流泪、心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动增加和呃气等 合并其他类型颈椎病症状，加上颈椎侧位过伸过屈片显示有不稳者,交感型颈椎病,鉴别诊断 Meniere病 耳内听动脉栓塞（突发性耳鸣、耳聋等） 冠状动脉供血不全 神经官能症 更年期综合征 疲劳综合征 椎动脉型颈椎症可能并存,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,、保守治疗： 各型颈椎病都应首先采用非手术综合治疗 (一)适应证 1颈椎间盘突出症(除外中央型突出者) 2神经根型、交感种经型、椎动脉型或混合型颈 椎病 3早期脊髓型颈椎病，脊髓造影无梗阻或部分梗 阻者; 脊髓型颈椎病超过2年,有脊髓变性者手术 效果不佳 4年迈体弱，有严重心、肝、肾功能不良，不能 耐受手术者 5合并精神病或严重神经官能症者 6手术后恢复期的患者,颈椎病的治疗,(二)保守治疗方法 1功能练习很重要 2理疗：离子导入、超短波疗法，石 蜡疗法及热疗 3颈牵引 4围领制动，对颈椎不稳者适应 5推拿按摩、针灸 6中西药物治疗 绝大多数病人症状可缓解，12个月后可恢复工作。脊髓型颈椎病患者，若应用综合治疗无效而又有手术指征者，则应尽早手术治疗,颈椎病的治疗,二、手术治疗 (一)手术治疗适应证： 1诊断明确经系统的非手术治疗无 效者 2脊髓压迫症状渐进性加重，影响 工作和生活者 3突发性症状严重,诊断明确,尤其是 中央型突出者，宜及时手术治疗,颈椎病的治疗,(二)手术的禁忌证 1年迈体衰者，不能耐受手术 2有严重内脏疾病者 3有严重神经官能症、精神病或 有法律纠纷者 4病情严重，病程超过2年，有 严重四肢广泛性肌萎缩，有完 全性脊髓功能障碍者,颈椎病的治疗,(三)手术原则 1减压：包括对脊髓、神经 根及椎动脉的减压 2稳定：在减压的同时应恢 复不稳的节段的稳定,颈椎病的治疗,(四)手术方法 颈椎后路手术： 颈椎椎管有先天性(发育性)狭窄和后天性(继发性)狭窄。后者多见于椎间盘退行性变，也见于后纵韧带骨化或颈椎外伤后引起的脊髓病者，均可施行后路椎板成形减压术 后路手术目的： 扩大椎管矢状径，解除对脊髓的压迫，改善血液循环或扩大间孔后壁，解除神经根压迫,颈椎病的治疗,1经后路椎间孔切开减压术： 适应证： (1)神经根型颈椎病 (2)后外侧型颈椎间盘突出症 优点：颈后路椎间孔切开减压手术创伤小，无重要神经、血管及其他脏器并发症。手术当天即可下床活动，颈部不需要固定及支持,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,2经后外侧颈椎间盘摘除术： 颈椎间盘侧方突出，行半椎板切除及椎间孔切开。可松解神经根，切除突出的髓核，刮除骨赘，神经根得以充分减压，无需融合。手术后根性疼痛可以迅速消除。术后24h内注意观察双下肢运动及感觉变化情况，了解有无脊髓受压迹象，一旦出现应找出原因及时处理,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,3颈椎板成形、椎管扩大术： 优点 能持久地扩大颈椎管径以达到彻底减 压，保持颈椎稳定和脊髓骨性保护装置 可分为单开门式、双开门式及“Z”形 三种基本方式 后正中开门式椎管成形术示意图 A后正中切开，再将椎板基底部外板切除 B将椎板向两侧分开，中央可放植骨块(加 钢丝内固定),颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,单开门,双开门,颈椎病的治疗,双开门+骨块,Z型开门成型术,颈椎病的治疗,后路手术适用于发育型颈椎管狭窄症、长段后纵韧带骨化或黄韧带骨化症、颈椎多节段退行性改变引起脊髓或神经根受累、颈椎病前路减压不满意未能使症状缓解者,颈椎后路 经椎弓根脊柱固定术,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,颈椎椎弓根钉进钉方向,颈椎前路手术优点： 手术创伤小，可切除椎间盘及骨赘而不直接干扰脊髓，同时施行椎体间植骨，除去脊椎不稳的动力因素，术后功能受到的干扰较小,颈椎病的治疗,颈椎前路手术缺点： 不能直接看到椎管内病变，手术范围有限，如骨赘切不彻底，不适用于发育性椎管狭窄患者,颈椎病的治疗,前路手术的适应证： 节段性椎间不稳者 脊髓型颈椎病患者之椎体中 线矢状径为13mm或13mm以 上者 椎体后骨赘及突出椎间盘压 迫脊髓者,颈椎病的治疗,椎体前骨赘压迫食道患者有 严重症状者 孤立型后纵韧带骨化者 广泛性椎板切除术后脊柱不 稳者 钩椎关节骨赘压迫椎动脉或 神经根者,颈椎病的治疗,注 意： 颈椎部位险要，手术难度大，术中易发生各种意外，因此必须充分重视术前准备工作,颈椎病的治疗,1髓核摘除术：主要用于颈椎间盘突出症或脱出症者 术后24h嘱患者戴颈围起床活动，6周后除去颈围,颈椎病的治疗,2植骨融合术：适用于颈椎不稳症、脊髓型颈椎病轻度者，以及某些需行颈后路广泛切骨减压的病人，术后颈部制动时间不宜少于8周,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,3直视下切骨减压术：通用于因椎体后缘骨质增生为主之脊髓型颈椎病、伴有节段性椎管狭窄之脊髓受压者、伴有后纵韧带钙化者,颈椎病的治疗,颈椎病的治疗,4前方根管扩大(成形)术：适用于多节段椎资前方骨质增生伴脊髓受压者、连续型后纵韧带骨化伴有脊髓症状者、发育性颈椎管狭窄症需行前路减压者,颈椎病的治疗,5潜行式切骨减压术：主要用于椎体后缘有轻度骨质增生