2018重症资讯回顾.ppt

余姚人民医院EICU,2018重症医学资讯回顾,何瑞钦,2019.1.11,脓毒症和脓毒性休克 心脏骤停后的重症治疗 镇痛镇静 营养支持,sepsis定义的发展,sepsis1.0版本=感染+SIRS（4in2）（1991年制定） sepsis2.0=sepsis1.0+21项指标，由于指标太多，太复杂，使用的人很少，因此大家愿意使用sepsis1.0（2001年制定） sepsis3.0=感染+SOFA(4in2)（2016年制定）,sepsis定义3.0,Sepsis指宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍。该定义强调了感染导致器官功能损害的机制及其严重性，临床治疗中需要对患者进行及时识别和干预。 SOFA及qSOFA 针对ICU和非ICU患者，Sepsis新的诊断标准有所区别。对于ICU的感染或可疑感染患者，当SOFA评分2分时，诊断为Sepsis；对于非ICU感染或可疑感染患者，qSOFA评分出现两项(收缩压 100 mmHg，呼吸频率 22次/min，意识改变)或两项以上阳性时诊断为Sepsis (Sepsis 3.0)。,争议与思考,SOFA评分是疾病严重程度评分，作为诊断标准是否合理? qSOFA评分可能敏感性过高而特异性不足，如基础血压低于100 mmHg患者，疼痛、烦躁等导致呼吸频率22次/min即达qSOFA标准，可能导致Sepsis的过度诊断。,2015年全国605个DSP共有1,937,299例死亡。 该文对中国脓毒症相关病死率进行了分析，通过回顾性分析中国全国死因监测系统605个死因监测点的数据，纳入605例死于脓毒症的患者。 Sepsis相关性标化死亡率为66.7例/10万人口(95%CI 66.467.0)。推测2015年全国共有Sepsis相关性死亡1,025,997例。Sepsis相关性死亡呈现显著地区差异。 脓毒症相关病死率表现出显著的地理差异，男性、高龄、有合并症与脓毒症相关病死率升高相关。 更高的可支配收入和平均受教育年限与脓毒症相关病死率呈负相关。然而，基于人口的医院医生数量与脓毒症相关病死率无显著相关性。 中国标化的脓毒症相关病死率很高，并且随社会经济指标而变化,该研究是一项多中心双盲随机对照研究，比较了在感染性休克患者中，特利加压素连续输注与去甲肾上腺素（NE）相比的有效性和安全性。 该研究纳入了中国11个省21个ICU617名患者，主要结局为28天死亡率，并进行主要疗效终点分析和安全性分析。,与去甲肾上腺相比，特利加压素能有效维持感染性休克患者的灌注压 与去甲肾上腺素相比，特利加压素不增加感染性休克患者的28天病死率 特利加压素与去甲肾上腺素均能明显改善感染性休克患者第7天SOFA评分，特利加压素组血肌酐改善较去甲肾上腺素组明显 特利加压素使用过程中指端缺血的发生需要关注,特利加压素作为治疗感染性休克患者的血管活性药物，其维持灌注压、改善SOFA评分及对28天病死率的影响等方面与去甲肾上腺素相仿，加用特利加压素可减少感染性休克患者去甲肾上腺素用量，且可能有利于改善感染性休克患者的肾功能。在使用特利加压素的过程中，需要监测指端缺血的发生，特别是药物剂量过大、液体复苏不足、目标血压过高等问题可能会增加指端缺血发生的风险。,心脏骤停后的重症治疗,心脏骤停后恢复自主循环（ROSC）的患者常表现为极危重的疾病。严重的缺血再灌注损伤常导致多器官系统损伤，甚至在复苏后仍会产生。一些心脏骤停复苏后的重症治疗干预可以改善预后，即处理潜在的促发病理状态、恢复受损器官的正常灌注，并限制缺血再灌注损伤的作用。,心脏骤停后综合征（PCAS）,心脏骤停ROSC后，很多患者会患心脏骤停后综合征（PCAS），其包括4个部分：1、脑损伤，2、心肌功能障碍，3、系统缺血再灌注损伤，4、持续的促发病理状态。,目标体温管理（TTM）,Critical Care of thePostCardiac Arrest Patient（2018）,推荐对于所有心脏骤停后昏迷患者进行积极的目标体温管理， 予以32-36的目标体温。虽然许多单位调整了其策略，将目标体温设为36，但是有报道称这一更高的目标体温使预后变差。,2018镇静镇痛谵妄管理指南更新 再见IPAD，你好PADIS,2018年疼痛Pain、躁动/镇静Agitation/Sedation、谵妄Delirium、制动Immobility及睡眠紊乱Sleep Disruption指南发布，简称PADIS。该指南在Critical Care Medicine杂志第九期中亮相。,新版本指南对2013年PAD指南进行了更新 添加两个紧密联系的临床护理主题，即制动和睡眠。,制动（康复与活动）,危重患者存活后经常存在许多长期后遗症，包括ICU获得性肌无力(ICUAW)。ICUAW在危重患者中的发生率为25-50%，并与患者的长期生存、生理功能和生活质量下降相关。ICUAW的一个重要危险因素是卧床休息。在ICU中进行康复和活动的安全性、可行性及益处已经经过评估，这是减轻ICUAW和改善生理功能下降的潜在手段。正如2013年指南所强调的，康复/活动作为一种谵妄管理策略可能是有益的。此外，镇痛和镇静实践以及疼痛和镇静状态与患者是否参与ICU的康复/活动之间存在重要联系。,问题：对于成人危重症患者，康复或活动(在床上或离床进行)与常规治疗相比，对改善患者、家庭或卫生系统预后是否有益，是一种不同的康复/活动干预措施、安慰剂还是虚假的干预? 建议：我们推荐对成人危重患者实施康复和活动(条件性推荐，低质量证据)。,评论：康复是一套旨在优化个体功能和减少残疾的干预措施。活动是康复中的一种干预方式，可以促进患者活动，消耗能量，以改善患者的预后。本推荐意见支持实施康复/活动干预比常规治疗或类似干预更好，包括缩短持续时间，减少频率及延后开始。这一建议的实施将受到与可行性有关的问题的影响，特别与在ICU适合实施康复/活动干预的人员和资源的可变性有关。,我们确定了16项符合我们纳入标准的RCT研究，并报告了5个重要的预后指标。康复/活动显著改善出ICU时肌肉力量，显著减少了机械通气时间。在4个RCT中观察到在出院后2月内使用简易36仪器测量的与健康有关的生活质量有适度但不显著的改善。 康复/活动对院内病死率或短期生理功能测定没有影响。根据5个试验和8个观察研究，患者的不良事件发生率非常低。由于数据较少，无法评估另外三种预后(认知功能、心理健康和重返工作的时间以及相关的经济结果)。,睡眠中断,对于许多危重病人来说，睡眠不足是一种常见的主诉，也是痛苦的来源。ICU的睡眠中断可能很严重，其特征是睡眠碎片化、昼夜节律异常、浅睡眠(N1期)增加、慢波(N3期)和快速眼动(REM)睡眠减少。药物、危重症、谵妄、脑灌注和睡眠的相互作用是复杂的，但它是重要的，也是越来越多的研究重点。除情绪困扰外，睡眠不足还可能导致ICU谵妄、机械通气时间延长、免疫功能紊乱和神经认知功能障碍。,应该服用促进睡眠的药物来改善危重患者的睡眠吗? (如右美托咪定或丙泊酚，与不使用药物相比),推荐：我们不推荐在夜间使用右美托咪定来改善睡眠(不推荐，低证据质量)。,评论：两项随机试验(n= 74)比较了右美托咪定与安慰剂在机械通气危重患者中的作用，非机械通气危重患者不需要持续镇静。在两项研究中，右美托咪定(相对于安慰剂)都增加了第二时相睡眠和减少第一时相睡眠。然而，两项研究都没有显示出减少碎片睡眠或增加深度或快速眼动睡眠。第三项观察性试验(未纳入我们的分析)证实了这些关于睡眠结构的发现，并注意到在ICU机械通气患者中使用右美托咪定保留了昼夜循环。如果夜间需要对一个血流动力学稳定的成人危重患者输注镇静剂，右美托咪定可能是一个合适的选择，因为它有改善睡眠结构的潜力。,营养支持,2018年9月29日，临床营养杂志在线发布了ESPEN2018版ICU临床营养指南，这是对2006年版ESPEN肠内营养指南和2009年版ESPEN肠外营养指南的整合更新,2018年12月，广东省人民医院陈纯波教授团队发表了题为“Erythromycin versus metoclopramide for post-pyloric spiral nasoenteric tube placement: a randomized non-inferiority trial”的论著。该研究系一项前瞻性多中心开放性平行非劣性临床试验，比较了红霉素与胃复安辅助重症患者进行螺旋型鼻肠管幽门后置管的效果，主要结果为幽门后置管成功率。,红霉素组置管成功率为57.5% (96/167)，甲氧氯普胺为50.3% (83/165)（相差7.2%，95%可信区间为3.5%-17.9%），用意向性治疗分析（不包括非劣性的-10%的预设差），管置入D1（到达十二指肠第二部分或更远）、D2（到达十二指肠第三部分或更远）、D3（到达十二指肠第四部分或更远）及近端空肠管的成功率及不良事件的发生率在两组间无明显差