《D诊断鉴别》PPT课件.ppt

帕金森综合征鉴别诊断,重庆医科大学附属第一医院 彭 国 光,原 发 性 震 颤 为一种常见的运动障碍性疾病， 可见于任何年龄组，多见于40岁以上的中、老年人， 临床表现以活动性震颤为主； 原发性震颤可以同时影响家庭中的几个成 员，而被称为家族性震颤(familial tremor)； 如果症状在老年时才逐渐明显，则称为老 年性震颤(senile tremor)；,原发性震颤是一种单一症状的神经病学 异常疾病，又常被称之为良性震颤(benign tremor)。 原发性震颤不会威胁生命， 但这类疾病并非总是良性的； 可以引起功能障碍，甚至致残。,一、病因及发病机制 目前疾病的病因尚不清楚，尸体解剖也未能发现病理损害所在部位。 原发性震颤是一种中枢性震颤，由中枢神经系统内散在的网状结构或核团的异常振荡所致，但是起博点的定位迄今不清。 目前导致原发性震颤的原因，普遍认为是橄榄体-小脑节律性的改变。下橄榄核-小脑神经通路的振荡通过丘脑和皮质向脊髓传播，最终引起震颤。,危险因素： 年龄 患病率随年龄的增长而增加。 40岁的患病率为05%40% 70岁的患病率为12% 家族史 50%61%的患者有家族史，常染色体显性 传。 外显率变异很大。 致病基因 定位于3q13 “为ET1” 2q2225 “为ET2” 与帕金森病关系：61%的ET患者同时合并有PD。 PD患者的亲属发生震颤的几率是正常对照25倍。 PD合并ET患者的亲属发生震颤的几率则可达10倍。,临床表现 起病隐袭，缓慢进展。 临床表现以震颤为主。 通常不伴有其它神经系统症状或体征。 震颤形式主要为姿势性震颤和动作性震颤。多数患者同时有这两种震颤。病情严重者和老年患者还可出现静止性震颤。 震颤的频率一般为412次/秒。每个患者的震颤频率基本固定。随病程延长，频率有所减慢。震颤幅度随年龄增长而增大。,直立性震颤是一种迅速的，不规则，不同步的震颤，主要影响腿和躯干。 站立数秒钟后就开始出现腿和躯干的震颤，震颤进行性地加重。 患者通常站立的时间不能超过1分钟，否则就会失去伸肌张力而出现跌倒。 当患者躺下，坐位，斜靠在物体上或行走时，其异常震颤就会减轻或停止。 原发性震颤中，主动运动引起的书写，进食和运动性震颤是产生功能障碍的主要原因。,诊 断 美国运动障碍学会和世界震颤研究组织ET诊断标准（2000年） 核心诊断标准 次要诊断标准 双手及前臂动作性震颤 病程超过3年 除齿轮现象外，无神经系统 有阳性家族史 体征 饮酒后震颤减轻 或仅有头部震颤，但不伴有 肌张力障碍,排除诊断标准 伴有其他神经系统体征，或在震颤前不久有外伤史 由药物、焦虑、抑郁、甲亢等引起的生理亢进性震颤 有精神性（心因性）震颤的病史 突然起病或阶梯进展 原发性直立性震颤 仅有位置特异性或目标特异性震颤，包括职业性震颤和原发性书写震颤 仅有言语、舌、頦或腿部震颤,治 疗 症状轻微者无须药物治疗，症状明显者可采用以下治疗措施。 1. 酒精 多数患者在少量饮用酒精性饮料后，震颤可暂时得到显著缓解。 随着时间延长，患者可能需要加大饮酒量以取得相同疗效。因此患者在就餐前或参加社会活动之前少量饮酒以减轻震颤。 酒精减轻震颤的作用机制不清，可能是通过中枢起作用。,2. -肾上腺素能阻滞剂 心得安 能够减轻震颤幅度，对震颤频率无影响。 不同患者对心得安的疗效有一定差异，约50%70%的患者用药后可减轻震颤。心得安对头部和言语震颤疗效较差。 心得安有效剂量国外240mg320mg/d，国内60mg 90mg/d。心得安控释片服用方便，患者喜欢使用。 心得安服用相对禁忌征： 心功能衰竭，尤以未能良好控制者。 度房室传导阻滞。 哮喘或其他支气管痉挛疾病。 胰岛素依赖性糖尿病。,阿罗洛尔（Arotinolol，阿尔马尔 Almarl）通过阻断骨骼肌2受体发挥作用。 阿罗洛尔的 -肾上腺素能阻滞活性是心得安的45倍。因不易通过血脑屏障，无心得安的中枢神经系统副作用。 剂量 10mg，1次/d；疗效不明显， 10mg，2次/d； 最大剂量30mg/d。 用药后震幅从450V降至170V；波幅减少43%，但震颤频率无明显改变。 副作用 可引起心动过缓、眩晕、低血压等不良反应。 用药期间需监测脉搏和血压。,3. 扑痫酮 能减轻震颤幅度，对震颤频率无影响。 扑痫酮主要用于减轻手的震颤，对身体其他部位（如头部、舌）的震颤疗效不佳。 剂量 50mg750mg/d，一般50mg350mg/d即可获得满意疗效。为防止急性药物反应，通常从小剂量25mg开始，逐步增加剂量，每次25mg或50mg，直到起效或每天剂量达到250mg350mg/d。 多数患者使用扑痫酮后震颤缓解，平均减少40%50%。 为了增加药物的顺应性，减少嗜睡副作用，晚上睡前服药。约20%30%患者服药后出现副反应，眩晕、恶心、姿势不稳等。副作用是暂时的可逐步缓解，不影响继续用药。,4. 左旋千金藤定碱：是从云南河谷地中分离获得的生 物碱，为一种多巴胺受体组滞剂。 该药治疗原发性震颤有一定疗效。 一般从25mg，3次/d开始，每2周增加25mg，可增至 100mg， 3次/d。 少数患者会出现胃不适、大便次数增多等不良反应。副 作用的产生和剂量有关。减量或对症处理即可。,5. 肉毒杆菌毒素A：肉毒杆菌毒素A局部肌肉注射能有效缓解震颤和肌紧张。但为了取得满意疗效，注射剂量和部位须个体化。 能有效减轻肢体、软腭等部位震颤；能明显减小震颤幅度，对震颤频率影响不大。 给手部伸肌和屈肌注射肉毒杆菌毒素A100 ，在治疗后4周，75%患者的震颤有轻中度缓解。 肉毒杆菌毒素A也可治疗原发性言语震颤。在肌电图引导下，将肉毒杆菌毒素A经环甲膜皮下注射至患者声带，首先注射剂量为每侧声带1025。患者声带发声功能在治疗结束后可得到显著改善，部分患者还需再次注射至胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。 局部肌无力是最常见的副作用。,6. 其他治疗 安定剂：已知焦虑能够加重震颤。长期来临床上常试用安定治疗原发性震颤。氯硝安定可能对原发性震颤有较好疗效，副作用主要是嗜睡。 Gabapentin：是一种抗癫痫药，能显著减轻震颤，疗效与心得安相似。但对其疗效仍有争议。 碳酸酐酶抑制剂：甲醋唑胺能有效减轻原发性震颤患者的震颤，尤其是头部和言语震颤。 200mg/d。疗效不肯定，由于副作用较常见，导致不少患者终止治疗。 副作用：嗜睡、恶心、厌食、麻木、感觉异常等。, 钙离子拮抗剂：氟桂嗪、尼莫地平、硝苯地平等钙离子拮抗剂都试用于治疗原发性震颤。 氟桂嗪100mg/d；尼莫地平30mg，4次/d，可减轻部分原发性震颤患者的震颤。 甲基黄嘌呤衍生物：使用茶碱4周后，震颤改善。其疗效还需进一步证实。 7. 手术治疗 毁损术：丘脑毁损术通过立体定向毁损丘脑腹中核或腹外侧核而控制震颤。单侧手术可缓解 90%以上患者的对侧震颤。长期疗效已得到证实。,对于药物治疗无效、严重偏侧震颤患者可考虑丘脑毁损术。 10%患者术后会出现构音障碍、平衡失调、对侧肢体无力、认知障碍、癫痫等。 深部电刺激术：可干扰和阻断神经元电生理活动而控制震颤，无须毁损正常丘脑核团。 一般采取高频电刺激，对静止性和姿势性震颤的疗效优于动作性震颤，对肢体远端震颤的疗效优于肢体近端和躯干震颤。 患者通常耐受良好。副作用有：感觉异常、构音障碍、平衡失调、局部疼痛等。多数患者可通过改变刺激参数得以纠正。少数患者可对刺激产生耐受，需调整刺激参数维持治疗效果。,药 物 性 帕 金 森 综 合 征 药物是造成帕金森综合征的最常见原因之一，阻断突触后多巴胺受体和/或消耗突触前多巴胺的药物，均可引起帕金森综合征。 药物诱发性帕金森综合征与帕金森病不易鉴别，停用相关药物可使大多数病人的症状得以缓解，尽管有时帕金森综合征的症状会持续存在。 近年来随着新药的开发及应用，其发生率也逐渐升高，有人统计，药物性帕金森综合征占整个帕金森综合征的13，仅次于帕金森病（59）及血管性帕金森综合征（17），因此，有必要引起相关临床医生的注意。,原因药物 多种药物能导致帕金森综合征，其中出现率最高的原因药物： 多巴胺受体阻滞剂（抗精神失常药、止吐药等）； 多巴胺枯竭药（如利血平、丁苯那嗪、降压灵等）； 抗躁郁药； 循环系统药物；, 多巴胺受体阻滞剂 该类药物是导致药物性帕金森综合征的最常见和具有代表性的药物。 已知脑内存在四条多巴胺能神经通路， 黑质-纹状体通路； 中脑-边缘系统通路； 中脑-黑质通路； 结节-漏斗通路。,该类药物通过阻断、两条通路的多巴 胺受体而发挥抗精神病作用； 通过阻断黑质-纹状体通路的多巴胺受体， 使纹状体中多巴胺功能减退； 乙酰胆碱功能相对占优势而引起帕金森综 合征。, 吩噻嗪类药物 结构中含 哌嗪基者（如奋乃静、氟奋乃静）； 氟原子者（如氟奋乃静、三氟丙嗪、三氟拉 嗪）更易导致帕金森综合征； 硫者（如氯丙嗪、甲硫达嗪），其锥体外系 副作用相对较弱，但长期大量服用氯丙嗪约30 的患者会出现帕金森综合征。, 噻吨类药物（硫杂蒽类） 其基本结构与吩 噻嗪类相似，吩噻嗪环的第10位氮原子被碳原子 所代替。 氯丙硫蒽（泰尔登）及氨砜噻吨较氯丙嗪所 致的锥体外系副作用少见； 三氟噻吨因含氟原子易导致帕金森综合征。, 丁酰苯类药物 含氟及含与哌嗪基相 似结构的氟哌啶醇、三氟哌啶醇易引起帕金 森综合征， 较吩噻嗪类药物弱，氟哌啶及哌迷清的 锥体外系反应不明显。, 苯甲酰胺衍生物 该类药物使用方便、 应用较为广泛，因此成为引起帕金森综合征最 多见的药物之一。 舒必利、泰必利作为缓和的抗精神病药物 主要用于治疗老年性精神运动障碍如老年期抑 郁症（对伴有幻觉妄想症状者疗效较好）、疑 病及痴呆患者的行为异常；,胃服安、甲氰咪呱、吗丁啉、西沙比利 等具有中枢性的即阻断延脑第IV脑室底部的 极后区催吐化学感受区的多巴胺受体和/或外 周性的即阻断胃肠平滑肌多巴胺受体而具有 镇吐、抗消化性溃疡及改善消化功能的作用， 在临床上长期大量应用，因均可透过血脑屏 障，易出现帕金森病症状，故尽量小量、短 期应用。,多巴胺枯竭药物 利血平是印度萝芙木根中的一种生物碱，具 有温和的降压作用；降压灵是中国萝芙木所含的 总生物碱制剂，降压作用较利血平弱；降压平与 利血平的结构和作用基本相似。它们通过阻止囊 泡对多巴胺的摄取而耗竭囊泡中的多巴胺引起帕 金森综合征。,第III类钙拮抗剂 氟桂利嗪（西比灵）、桂益嗪（脑益嗪）通过选择性阻断Ca2+过量内流主要用于治疗脑血管收缩和外周肢体血管痉挛性疾病，同时对内源性多巴胺具有阻滞作用，在用药数周至数月后可出现帕金森综合征，甚至用药数天即出现该综合征。氟桂利嗪引起的帕金森综合征占全部服用该药物患者的20，有卒中史者高达50。,抗抑郁药物 三环类或四环类抗抑郁药物除作用于去甲 肾上腺素系统与5-羟色胺系统外，也作用于多 巴胺系统而成为帕金森综合征的原因药物。 异戊噻平的代谢产物7-羟异戊噻平和8-羟 异戊噻平对多巴胺受体的作用明显，其作用类 似氟哌啶醇； 7-羟异戊噻平可以抑制对多巴胺刺激敏感 的腺苷酸环化酶。,抗心律失常药物 乙胺碘呋酮可引起静止性震颤或肌强直，该 类药物（第IV类抗心律失常药）可能有损害大脑 基底节的副作用； 安搏律定可致与帕金森综合征极为相似的症 状，并且药物剂量与症状相关，停止用药1个月 后症状完全消失，具体机制不清。,其 它 二性霉素B静脉用药后极少数病例出现帕金森 综合征，可能是其导致白质脑病的早期表现； 抗代谢药5-氟尿嘧啶也可引起上述改变。 药物成瘾而静脉使用杜冷丁类似物四氢吡啶 （MPTP）时引起不可逆性帕金森状态，MPTP本 身无毒性作用，被神经胶质细胞的单胺氧化酶 （MAO-B）氧化成具有毒性的吡啶拟似物MPP， 而使黑质细胞受损。,碳酸理及苯妥英钠偶可引起帕金森综合 征。 多种药物联合应用如舒必利与氟桂利嗪 合用时，较单用一种时更易导致帕金森综合 征。,药物性帕金森综合征的特点 药物性帕金森综合征在症状学方面酷似帕 金森病，如对上述原因药物有所了解； 注意以下特点，则能极早正确诊断。 长期或反复使用上述药物过程中出现症状的， 多在原因药物给予的46个月出现症状，但可短至数天，长至1年以上出现，个体差异较大。, 症状多随原因药物的加减而波动； 停止原因药物后症状好转，继续应用则加重； 症状多在停用原因药物后310周改善或消失， 部分病例需更长时间（1年以上）症状改善。, 一旦出现症状，与帕金森病相比，病情进 展较快，常以周、月为单位加重。 症状中运动徐缓及肌强直明显，静止性震 颤少；但抗抑郁药物及抗心律失常药物引起的病 例多以静止性震颤为主要表现。, 症状的身体侧别差别不明显，一旦 出现症状多表现为双侧性症状；但也有 药物性帕金森综合征患者中，单侧性症状； 抗帕金森病药物治疗效果多不明显。,治疗 药物性帕金森综合征与原因药物剂量有关， 少数病人对此类药物可能有易感性， 一旦确诊，及早停用原因药物， 部分病例甚至需停用原因药物以明确诊断， 对必须服用原因药物的也应暂停服用，待 帕金森症状改善后再适当减量服用。,通常情况下，停用数周（多从3周起）后开 始改善，半年内完全恢复，少数病例需更长时间 甚至1年以上，有时可遗留部分后遗症（以肌张 力高为常见）。 部分自然恢复较慢的病例则相应给予抗帕金 森药物，但尽量避免应用左旋多巴，以多巴胺受 体激动剂为首选，部分病例服用-受体阻滞剂- 心得安可能有效。,血管性帕金森综合征（VP） 病因为血管因素的帕金森综合征（PS）。 病变部位是基底节多发性梗死为其主要原因，抑或其他部位病变所引起仍有争论。 VP主要临床表现为起病较急或起病隐袭 ，可有自发缓解，表现呆滞、动作减少、慌张步态、强直性肌张力增高，常合并假性球麻痹、痴呆及痉挛性瘫痪，而静止性震颤缺如，左旋多巴治疗效果不佳等。,流行病学 欧美帕金森综合征病例中，VP占1.57.8，尸检病例有2.53是血管性帕金森综合征。 非洲人群比欧洲人群更易患VP，而且死亡率高。,日本报告，611例帕金森综合征患者， PD占69， VP占11%， 无法确诊两者中是哪一个（虽然CT、MRI可见血管病变，但左旋多巴非常有效）占5， 其他（药物性及多系统变性）占15， 估计VP的比例最多可达16。 中国尚缺乏这方面的资料。,病理改变 早期拟诊VP的尸检报告几乎都显示基底节区（尾状核、壳核、苍白球、内囊）等处广泛的腔隙性梗塞灶，而黑质无病变。 Jellinger尸检400例PS患者证实约有6是由脑血管疾病引起，其病理变化大多数有黑质细胞的丧失，9.3的病人黑质出现Lewy体，故认为基底节区的腔隙性梗塞导致VP。 一些人认为VP产生的原因是壳核对称性病变。,发病机理 1例VP病人，在施行双侧腹后部中央苍白球切开术后，临床症状明显缓解。故认为在基底节-丘脑-皮质的运动通路中，存在直接和间接两条通路： 直接通路由壳核基底节的输出核团，包括苍白球内侧部的腹后外侧2/3和黑质下网状部分的腹外侧部。其间发现的神经递质为-GABA，是一种抑制性递质。,临床特点 VP可有两种形式： 一种急性发病，可能与一些基底节梗死有 关； 一种隐匿起病，呈进行性发展，可能与更 加弥散的皮质下白质缺血有关。,VP患者较少出现震颤（不超过 l/3患者），尤其是静止性震颤。 强直在PD和VD中的比例接近，而表现齿轮样强直者VP组远少于PD组，VP患者多见铅管样强直。 运动徐缓两组中比例无差别，约占7183，VP下肢受累为主者多见。 VP比PD组更多地出现步态障碍、姿势不稳，更易跌倒，其中VP出现步态障碍（碎步、冻结步态、慌张步态）的比例可达90100。,VP主要临床特点有： 起病可急可缓，可隐匿起病；亦可呈急性或亚急性起病； 多无静止性震颤； 强直性肌张力增高； 非对称性肢体强直； 动作缓慢；, 步态慌张； 表情呆板，呈“面具脸”； 一半以上的病人出现锥体束征、假性球麻痹； VP病人亦出现痴呆； VP病人可有不同程度的自发缓解； 临床区分VP和PD，应仔细对其各自症状进行分析，同时还应从症状以外的各个方面加以综合判断。,影像学表现 利用头颅CT、MRI、脑血管造影。颈部多普勒超声对VP和PD患者的观察发现： VP组比PD组更多地存在血管性疾病，可达95.7，其中VP出现多发病灶者有92.8，室周与皮质下白质的缺血改变以及基底节与脑干缺血者均是VP组明显多于PD组； VP更多见脑积水及脑萎缩，69例VP患者无一例上述检查是完全正常的；,VP头颅MRI检查发现：VP皮质下白质或灰 质病灶（SCLs）的体积明显大于PD或高血压病 人； VP的SCLs体积常超过脑组织体积的0.6， 黑质无改变。,用-CIT示踪多巴胺转运蛋白（DAT）的SPECT技术研究PD、VP患者的纹状体DAT，发现： PD患者-CIT的摄入减少，壳核尾部比尾状核尾部更明显；甚至在PD早期，-CIT的摄入减少不仅出现在大脑严重受损的一侧，而且出现在大脑轻度受累的一侧；PD患者中壳核与尾状核摄入比常降低； VP患者-CIT的摄入也减少，但壳核与尾状核摄入比并不降低。,诊断 VP的诊断，应从病史、症状、体征、影像学检查、药物疗效评价等进行综合分析，同时排除其他原因引起的PS，以及VP和PD同时存在的病例。 PD可并发脑梗死，尤其纹状体的腔隙性梗死。虽然有些PD病人基底节和大脑白质有血管性损害，但是所有的损害都比较轻微。,目前仍无统一的VP诊断标准。 Yamanouchi等在尸检病例中诊断VP的条件是： 存在4个帕金森综合征症状（震颤、强直、运动徐缓、步态障碍）中的2个； 存在脑血管病灶； 黑质无色素脱失或Lewy小体； 排除其它可致帕金森综合征的变性疾病； 排除明显的脑积水； 无服用可致帕金森综合征的药物。,Winikates等把符合下列条件的病例视为VP： 存在帕金森综合征症状； 血管疾病评分