《icu患者镇静管理》PPT课件.ppt

镇痛镇静 ICU的一项核心技术,2A 陶 然,有限的人员 更加复杂,危及生命的疾病 更多的有创介入,镇静是必须?,增加舒适度 减轻应激 促合作 许通气 鼓励睡眠，恢复昼夜节律 ? 预防ICU后精神病,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节 中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗,中国实用外科杂志，2006；26:893.,镇静镇痛指南推荐,镇 静 和 镇 痛 的 危 险 .,镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症,过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症,ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术,程序化镇静,以镇痛为基础、有镇静计划和目标、 并根据镇静深度评分调节镇静剂用量,程序化镇静的意义,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,程序化镇静的意义,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.,显著降低30天死亡风险,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,环境评估,患者各个脏器功能的评估,镇静镇痛评估,镇静镇痛策略（一）,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激,镇静镇痛策略（二）,基础治疗 患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身） 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音） 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇静深度评估的指南推荐,1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国指南,运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数,美国指南,主观镇静评分的应用,Anesthesiology. 2007;106:687.,应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分；,法国镇静各阶段评分的应用,主观镇静评分的应用,Crit Care Med. 2006; 34:374.,加拿大各类镇静评分使用的比例,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项： （1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平,Richmond激动-镇静评分（RASS）,RASS使用说明,1.观察患者： 患者表现为清醒、焦虑、烦躁 0+4分 2.如患者不清醒，呼唤患者姓名并嘱其睁眼注视评估者 患者能够持续睁眼并保持目光接触 -1分 患者能够睁眼并有目光接触，但不能持续 -2分 患者对声音有反应，但不能睁眼 -3分 3.如患者对声音无反应，对其进行身体刺激，如摇晃肩膀和/或摩擦胸骨 患者对身体刺激有反应 -4分 患者对身体刺激无任何反应 -5分 镇静目标：白天0-2分，夜间-1-3分,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静的实施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇静镇痛的撤离,内科疾病患者,外科术后患者,芬太尼1mg/生理盐水至50ml 力月西 50mg/生理盐水至50ml,芬太尼1mg/生理盐水至50ml 力月西 50mg/生理盐水至50ml,ICU程序化镇静流程示例,根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求,确定镇静目标及药物配制,ICU程序化镇静流程示例,维持量: 按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注 老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量,负荷量: 每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平,负荷量和维持量,ICU程序化镇静流程示例,每2-4h进行镇静评分及BIS监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分 范围内,每小时减少 力月西 1mg,每小时增加 力月西 1mg,维持原剂量 继续输注,镇静监测与镇静深度调节,每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静,达目标镇静深度后，减至原镇静剂量,镇静剂的撤离：每日按10% 25% 剂量递减,ICU程序化镇静流程示例,大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周,每日唤醒和镇静镇痛的撤离,镇静镇痛药物,1 苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、 氯羟安定，三唑仑等 2 丙泊酚 3 2受体激动剂：可乐定,1 苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、 氯羟安定，三唑仑等 2 丙泊酚 3 2受体激动剂：可乐定,镇静药物,镇痛药物,安 定,长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。 肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰静脉给药13min起效，15min达高峰，410天血药浓度达稳态。 使用剂量：镇静催眠以10mg开始，按需每隔34小时加510mg。24小时总量以4050mg为限。 重复给药可产生蓄积。,咪达唑仑（力月西）,特点： 消除半衰期短1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效 口服、肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min达高峰 顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用,咪达唑仑（力月西）,副作用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可能血压下降，脉搏增加 使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg.h 观察2min，再间断 给药至满意的镇静深度 维持量 0.04-0.2mg/kg.h ICU常用量 先静注2-5mg,继之以0.05mg/(kg h)静 脉滴注维持。 使用禁忌 对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用,丙泊酚(异丙酚),作用： 1、减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2) 。 2、抑制呼吸, 潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加。 3、抑制循环，可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。 4、抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。 5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。 6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。 7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。,丙泊酚（异丙酚）,给药速度： 静注0.20.7/负荷量后，以0.30.5/.h维 持，保持病人镇静。 一般认为负荷量在1/.h，维持量在4/.h以 下。,迅速分布（半衰期2-4分钟）,作用短暂（