心脏移植ppt医学课件

心脏移植,郑州市心血管病研究所 郑州市第七人民医院,心脏移植的历史,1905年法国Alexis Carrel首例动物异位心脏移植 ； 1946年苏联Demikhov首例动物胸腔内异位心脏移植 ； 1964年美国Hardy首例异种心脏移植； 1967年南非Barnard首例人类同种异体心脏原位移植。,心脏移植的发展及现况 （国际）,1981年斯坦福大学首先将环孢素A应用于心脏移植 ，心脏移植进入高潮； 全世界300多个心脏中心进行心脏移植；,心脏移植的发展及现况 （国内）,1978年，张世泽完成中国首例心脏移植 ，也是亚洲第一例原位心脏移植手术； 1987年，台湾朱树勋完成亚洲第一例异位心脏移植； 1995年，中山大学附属第一医院完成亚洲首例婴儿心脏移植术 ； 截止至2014年6月据中华器官移植协会统计，国内注册登记1291例原位心脏移植； 手术成功率达90，1年生存率为85。国内心脏移植术后最长存活者已达14年 ；,心脏移植的发展及现况,国际心脏移植存活最长者Villem Van Buuren 于1970年3月在旧金山手术已存活达30余年,心脏移植病人的选择,成人组 49心肌病 41冠心病 4 心脏瓣膜病 1 先天性心脏病 其他5,儿童组 49心肌病 44先天性心脏病 心瓣膜病及冠心病各2 其他5,心脏移植受体术前管理,完整的病史及体格检查。 实验室方面：血、尿常规、生化、肝功，血糖等。 辅助检查：心电图、胸部X片、肺功能、心导管、心血管造影、超声心动图、肺血管阻力等。 免疫学检查：ABO血型匹配、HLA、PRA、皮肤试验、结核菌素试验、组织胞浆菌病、弓形体病、巨细胞病毒、HIV及肝炎A、B、C、等。,心脏移植受体术前管理,心脏衰竭的药物治疗； 强心药物连续输注； 机械性循环辅助； 主动脉内球囊反搏（IABP） 体外膜氧合器（ECMO） 心室辅助器（VAD） 全人工心脏（TAH） 心脏手术Biological Bridge,心脏移植手术适应证与禁忌证,手术适应证（终末期心脏病）： (1)年龄65岁，药物治疗不能控制的终末期心力衰竭，并能积极配合移植手术者； (2)肺动脉压60 mmHg； (3)精神状态稳定； (4)患有心力衰竭，但其他重要脏器的功能基本正常或能逆转者，预期寿命12个月； (5)心力衰竭合并顽固性、难治性心律失常，内科治疗无效； (6)家属及本人同意手术并签字。,心脏移植手术适应证与禁忌证,什么是终末期心脏病 ？ 1、预期生存时间3.4 kPa ；,心脏移植手术适应证与禁忌证,手术禁忌证： (1)全身有活动性感染； (2)恶性肿瘤； (3)肺、肝、肾不可逆性功能减退； (4)全身性疾患，如胶原性疾病； (5)肺动脉高压，平均压8.2 kPa，全肺阻力8 Wood单位； (6)吸毒或HIV抗体阳性； (7)活动性精神病。 年龄不再是手术禁忌,心脏移植术供心的摘取,供心选择标准： (1)年龄60岁； (2)不需使用大量的正性肌力药物； (3)无心脏病史； (4)心电图正常； (5)ABO血型相配； (6)体质量相差不超过20 kg； (7)T-淋巴细胞交叉配型阴性； (8)血清学检查无病毒性肝炎。,心脏移植术供心的摘取,主动脉平肺动脉分叉水平游离、套带 游离上腔静脉至近奇静脉、过带 分离下腔静脉至心包 肝素化3mg/kg经上腔静脉处注入 升主动脉安置心脏保护液管 灌冷停跳液1L，心脏表面降温，将心脏取出,心脏移植术供心的摘取,供心的心肌保护方式有多种； 46小时的缺血时间内完成供心的摘取、保存、运送、缝合和恢复冠状动脉血流仍然是确保心脏移植成功的重要因素。,心脏移植术供心的保护,1、脑死亡期的的心肌保护； 2、热缺血期的心肌保护； 3、冷缺血期的心肌保护； 低温浸泡保存法 持续灌注保存法 间断灌注保存法 深低温保存法 4、吻合过程中的心肌保护,心脏移植术供心的保护,低温浸泡保存法,TransMedics公司 心脏不停跳保存系统,心脏移植供心的植入（一）,原位心脏移植术： 异体的供心换于原来心脏的位置上； 1、双心房吻合法； 2、双腔静脉吻合法；,心脏移植供心的植入（一）,原位心脏移植术 （双心房吻合法） 连续缝合左房切口,心脏移植供心的植入（一）,原位心脏移植术 （双心房吻合法） 连续缝合右房切口,心脏移植供心的植入（一）,原位心脏移植术 （双心房吻合法） 缝合主动脉及肺动脉,心脏移植供心的植入（一）,原位心脏移植术 （双腔静脉吻合法 ）,心脏移植供心的植入（一）,原位心脏移植术 （双腔静脉吻合法 ）,心脏移植供心的植入（一）,双腔静脉吻合法 供体左房与受体肺静脉吻合，上腔静脉和下腔静脉各单独与右房吻合。 其好处： 维持心房形状； 保存窦房结功能； 改善房室瓣功能； 改善右心衰竭及三尖瓣关闭不全； 适合供受体大小不一致。,心脏移植供心的植入（二）,异位心脏移植术： 不切除自体的心脏，另外植入一个心脏，置于患者自己的心脏旁边，起到辅助原来心脏的作用；,心脏移植供心的植入（二）,异位心脏移植应用指证： 心力衰竭患者已有肺动脉高压(60 mmHg)，做原位心脏移植后可能很快发生右心力衰竭者； 受心者体质量过大，而供心者的体质量比受心者的体质量低20以上，并找不到其他合适的供体； (3)其他特殊情况。,心脏移植供心的植入（二）,异位心脏移植术 优点：移植后发生严重的排异反应时，受体的心脏仍可维持循环，还可做第二次移植术； 缺点：术式复杂、并发症多，易在心腔内出现血凝块而引起栓塞。 异位心脏移植至今开展不多。,心脏移植术后免疫抑制治疗,免疫抑制剂的使用包括： 诱导治疗； 维持治疗； 急性排斥治疗； 强调联合、个体化、监测原则。,心脏移植术后免疫抑制治疗,以往国际较为接受的方法为三联治疗： 环孢素(cyclosporine) 硫唑嘌呤(azathioprine) 皮质类固醇(prednisone),心脏移植术后免疫抑制治疗,近年来一些新的免疫抑制药物的应用 ： 环孢素(cyclosporine)的使用比率减少，他克莫司(tacrolimus，FK506)的应用比率增加，几乎与环孢素相同； 硫唑嘌呤几乎不用，已被霉酚酸酯(MMF)代替 ； 采用单克隆抗体(OKT)治疗有增多趋势 。,心脏移植术后免疫抑制治疗,环孢素(cyclosporine)： 每日6mg/kg，分两次口服； 全血浓度之目标值： 前3各月：400100ng/ml 3个月后：35050ng/ml 6个月后：30050ng/ml 12个月后：25050ng/ml,心脏移植术后免疫抑制治疗,他克莫司(tacrolimus，FK506) 比环孢素强10100倍； 其肾毒性及高血压的发生率均低于环孢素； 每日0.150.30 mg/kg，分两次口服； 以全血血药质量浓度1020 ugL为参考。,心脏移植术后免疫抑制治疗,霉酚酸酯(MMF)骁悉 每日40 mg/kg，分两次口服； 用药期间需注意患者的。肾功能及白细胞计数。,心脏移植术后排斥监测,心脏移植后的排斥反应是必然的 心内膜心肌活检的显微镜下检查为金标准； 心电图； 超声心动图； 细胞免疫学监测及血清学检验； 急性排斥反应治疗仍以激素冲击治疗为主。,心脏移植术后并发症,心脏移植术后死亡原因：22%为急性心功能衰竭，22%为感染，15%为排斥反应，随着移植时间延长冠状动脉病变和恶性肿瘤等也是主要死亡原因。 早期并发症： 围手术期并发症； 排斥反应； 感染； 晚期并发症： 冠状动脉粥样硬化性心脏病； 恶性肿瘤,心脏移植的未来与展望,心脏移植是治疗各种病因引起的终末期心脏疾病最有效的方法