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糖尿病 南山医院 聂 雷,1、糖尿病的流行病学 2、高危人群、筛查（方法） 3、干预的手段与目标 4、双向转诊的指针,最新数据： 中国糖尿病及糖尿病前期人数众多,2007年6月-2008年5月在中国14个省市、自治区进行的流行病学调查，纳入了46239名20岁以上的成年人。结果显示，我国糖尿病人数为9240万，糖尿病前期人群达到1.482亿.,患病率（%）,糖尿病,糖尿病前期,Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病,糖尿病前期,患病人数（百万）,三级预防,一级预防：高危人群（无症状） 1.45岁，如结果正常，3年后复查 2.超重、一级亲属有糖尿病患者 3.妇女巨大胎儿、妊娠糖尿病史 4、高血压、高脂血症 5、心脑血管疾病 6.多囊卵巢综合症 7、进食过多动物类食品、饮酒、活动过少 8、孕24-28周妇女,二级预防 1、糖尿病前期 2、已诊断糖尿病 及早发现、诊断，有效治疗,三级预防 对于已确诊的糖尿病患者，应采取各种有效的治疗措施，以尽量阻止慢性并发症的发生，最大限度获得良好的生活质量，减少糖尿病的致残和死亡。（有效综合治疗：血压、血脂等）,1、针对社区高危人群进行积极筛查（2010）,有糖调节受损史； 年龄40岁； 超重、肥胖（BMI24），男性腰围90cm， 女性腰围85cm； 2型糖尿病者的一级亲属； 高危种族； 有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史； 高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗； 血脂异常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗； 心脑血管疾病患者，静坐生活方式； 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者； BMI30kg/m2的PCOS(多囊卵巢综合征)患者； 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。,2007年中国2型糖尿病防治指南指出糖尿病的高危人群包括（筛查糖尿病和干预高危因素） 45岁以上的中老年人 肥胖：BMI28 2型糖尿病患者的一级亲属 高危种族 妊娠糖尿病史 有巨大儿（体重超过4Kg）生产史,高血压（血压140/90mmHg） 血脂异常(HDL-C35mg/dl及TG 250mg/dl) 心脑血管疾病 静坐生活方式,OGTT试验注意事项,试验前3天每日淀粉食物不少于300克 无急性疾病：上感、肺炎、肠炎 无用避孕药、利尿剂、降糖药 空腹8小时以上，但不多于16小时，试验期间不进食，可饮水，不可剧烈运动，不吸烟 75g无水葡萄糖（若用含一分子葡萄糖需82.5g）+300ml水，5分钟内饮入，同时记录时间。 若期间有头晕、心悸或晕厥应即停止。,两点OGTT，轻松诊断糖代谢异常,2005年中国一项由胡大一教授和潘长玉教授联名牵头的冠心病调查研究中提出简化OGTT检测，只需要让患者口服75克葡萄糖粉溶于250300ml温开水，喝糖水前抽一次血，喝糖水后2小时再抽一次血，病人仅需抽2次血就可以。如果通过OGTT简化方案筛查出冠心病患者的餐后血糖超过7.8mm/L,即可以诊断为IGT.,定义：糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱可引起多系统损害（慢性并发症）；病情严重时或应激时可发生急性严重代谢紊乱（急性并发症）。,临床表现,典型症状：“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。 可因其他症状或疾病首诊：皮肤瘙痒、外阴瘙痒、视力改变、反复发生的皮肤疖痈、真菌性阴道炎，手足痛觉过敏、麻木感，阳痿，足溃疡、胃轻瘫、腹泻、便秘，结核病，原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克。 许多患者无任何症状，仅于健康体检或因各种疾病就诊化验测血糖时发现高血糖。,糖代谢的分类,血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG,糖尿病诊断标准,HbA1c,2010ADA糖尿病指南明确HbA1c 是诊断糖尿病指标之一。,就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查,空腹血浆葡萄糖或 75g 葡萄糖口服负荷试验 (OGTT) 后 2 小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT 后 2 小时血糖值,糖尿病的分型 (WHO，1999),1. 1 型糖尿病 1.1 免疫介导 1.2 特发性 2. 2 型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 3.1 细胞功能遗传性缺陷 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病 3.4 内分泌疾病 3.5 药物和化学品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病 (GDM),OGTT,只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行 OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率 HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏,1 型还是 2 型糖尿病 ?,单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病 1型、 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)在年轻糖尿病患者鉴别困难 血清C肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）的检测有助于鉴别诊断,如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估,儿童和青少年2型糖尿病,一、诊断与治疗原则 二、治疗 三、血糖控制状态分类 四、老年糖尿病的管理 五、糖尿病教育和管理 六、转诊,一、诊断与治疗原则,患者的首次诊断由内分泌专科医师确定。 治疗方案由专科医师制定。 家庭医生负责监测血糖、血压、血脂、肝肾功能，防止低血糖发生。 患者血糖未能达标或血糖波动幅度较大，应尽早将患者转回专科调整治疗方案，或建议患者尽早加用胰岛素治疗。,二、治疗,生活方式改善 和/或药物治疗（口服药物和胰岛素） 非血糖调节的药物治疗 除控制血糖外，强调全面达标，即在糖尿病治疗中还包括调节其他代谢异常、控制血压、保护血管的治疗，以防止血管并发症。,（一）合理饮食,原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重： 超重的患者：在3-6个月期间减轻5%10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持,脂肪,膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30% 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10% 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇含量要300mg/d,碳水化合物,膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%-60% 主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果 蔗糖提供的热量不超过总热量的10% 作为健康食谱的一部分，无热量的甜味剂可以用来替代食糖 每日进三餐,碳水化合物均匀分配,蛋白质,蛋白质应提供饮食总热量的15%20% 微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.81g/kg体重 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下 富含优质蛋白的食品：鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类,盐 食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人 限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等 尽量选择含盐量低的食品 饮酒 限制饮酒量，不超过12份标准量/日 一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精 酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖 戒烟,（二）适当 运动：,体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。运动增加胰岛素敏感性，有助于血糖控制，有利于减轻体重。还有利于炎症控制、疾病预防和心理健康等。坚持规律运动12-14年的糖尿病患者死亡率显著降低。,运动治疗应在医生指导下进行,1、 血糖14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。 2、 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体力活动（如平均每天少至10分钟）也是有益的。因此如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难，应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。 3、 中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。 4、 较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。,5、 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。 6、运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。 7、 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中。 8、活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。,血糖调节药的合理应用,口服药 1、 二甲双胍：餐后服用可减少胃肠道副反应；单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒；禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者，在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。,口服药,胰岛素,2、 磺脲类： 谨记，只有在胰岛功能尚存时才能使用。使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者。肾功能轻度不全的老年人可选用格列喹酮。1 型糖尿病、急性严重感染、创伤、严重肝肾功能不全、磺脲类药物过敏禁用。,3 、格列奈类药物（如诺和龙、唐力）：作用机理、毒副作用于磺脲类相似，适用对象主要为非肥胖、有潜在胰岛素分泌能力、主要表现为餐后高血糖而不适于磺脲药物治疗者。餐前服用。禁忌同磺脲类。,4、 格列酮类（如文迪雅、比格列酮等）：用于有一定胰岛素分泌功能、伴胰岛素抵抗的 2 型糖尿病患者。1 型糖尿病、酸中毒、水肿、心功能不全、严重肝肾功能不全，如 ALT 高于正常值2.5-3 倍不宜使用。,5、-糖苷酶抑制剂（如拜糖苹）：适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者；可有胃肠道反应，单独服用通常不会发生低血糖。如与其他药物合用发生低血糖，必须用葡萄糖解救。,二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）,DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP-IV抑制剂可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。 目前在我国上市的西 格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。,GLP-1受体激动剂,GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射。临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。 GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。,胰岛素,误区 了解胰岛素的种类 胰岛素治疗方案由专科医师制定,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 餐时胰岛素+基础胰岛素,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者 在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病患者 在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效或长效胰岛素 是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0.2 单位/公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射,预混胰岛素的使用,使用对象： 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射 使用方法： 起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,多次胰岛素注射治疗 ( 胰岛素强化治疗 ),使用对象： 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 使用方法： 根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,特殊情况下胰岛素的应用,新诊断的 2 型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗,胰岛素注射装置,Time,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),正常人胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,正常人生理性胰岛素分泌,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时,R,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时,预混人胰岛素（30R）,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,预混人胰岛素（50R）,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,非血糖调节的药物治疗,糖尿病治疗强调全面达标、个性化治疗。 每个患者都应该定期监测血糖、血压、血脂，定期在专科对慢性并发症进行评估，给予适当的抗高血压药物、调脂药物、改善微循环的药物（如肠溶阿司匹林、尼莫地平、氯吡格雷等）；抗氧化剂：如维生素 E、C等；神经营养调节剂：如甲基维生素 B12。 糖尿病患者使用以下药物需征求专科医师的意见：利尿药，如噻嗪类、呋塞米、-受体阻滞剂、激素类药物。,强调全面达标,三、血糖控制状态分类,血糖控制满意：空腹血糖7mmol/L，餐后两小时血糖 10mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7%,血糖控制不满意：空腹血糖7mmol/L，餐后两小时血糖 10mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7%,四、老年糖尿病的管理 （孕妇、儿童！）,老年糖尿病治疗的注意事项,1.老年人常伴多器官功能减退，应激时易出现严重的急性代谢并发症，常为非酮症性高渗综合征； 2.80% 老年糖尿病患者死于心脑血管合并症,周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加,白内障、视网膜病变的发病率明显增多； 3.肝、肾、心功能不良者，忌用二甲双胍; 4.心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物；,老年糖尿病治疗的注意事项,5.避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖；可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量； 6. 2010ADA糖尿病指南 再次指出，老年人的血糖控制目标要根据患者的期望值、并发症等综合制定个体化治疗方案，重点避免发生低血糖。老年人的血糖达标不要求达到前述理想标准，随着年龄的增加，以接近良好为标准，强调个体化和预防低血糖发生。,五、糖尿病教育和管理,近期目标 控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症 远期目标 预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导,基本原则,糖尿病教育和管理,患者一经诊断就应接受糖尿病教育 糖尿病教育课堂 个体化的饮食和运动指导 教育管理的形式 建立糖尿病治疗单元 团队式管理（医生、教育师、营养师、患者） 建立呼叫和回呼系统,教育的内容,疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对,血糖控制水平的监测,糖化血红蛋白(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标 血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者 尿糖的自我监测 受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定,糖化血红蛋白(HbA1c),治疗之初至少每三个月检测一次 一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的,血糖自我监测的频率,血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次,血糖监测时间,餐前血糖监测 血糖水平很高者 有低血糖风险者 餐后2小时血糖监测 空腹血糖控制良好,但 HbAlc 仍未达标者 睡前血糖监测