急性缺血性脑卒中治疗进展.ppt

急性缺血性脑卒中治疗进展,汝阳县人民医院神经内科 侯杰,脑血管病：全球第二位死因（1990）,1990年世界卫生组织报告,在我国，卒中是极其严重的问题,发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人口 每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中存活者: 600700万 无症状脑卒中是有症状的5倍,脑血管病造成的死亡日益攀升,重要性-流行病学,目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势 危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处,识别脑卒中的症状,多为突发的下列症状 ： 肢体麻木或无力、瘫痪者 不能讲话或吐字不清 视物成双、行走不稳 头晕、剧烈的头痛、恶心、呕吐 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 口角歪斜 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 意识障碍 中老年人无诱因的突发精神异常,卒中的分类,1、缺血性（“缺血性卒中”） （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中 （3）完全性卒中（complete stroke ，CS），症状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症 2、出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血,缺血性卒中定义与分类,定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。 （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体征持续时间小于24小时 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后，症状、体征恢复正常 （3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续时间大于24小时,缺血性卒中的治疗进展,在循证医学的最高证据分析评价中 目前有四种疗法对卒中有肯定的疗效,抗血小板治疗,抗凝治疗,卒中单元,溶栓治疗,目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是卒中单元（Stroke Unit）其次是溶栓治疗。但是，绝大多数患者就诊时间已超过6h。因此，预防卒中比治疗更重要。,Stroke Unit,Stroke Unit工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。,院前处理,卒中的识别 突然发作 症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕 神经功能缺损 - 高级皮层功能 - 运动功能 - 感觉功能,院前处理,缺血性卒中治疗时间窗 静脉溶栓：3小时内，约11%到达 动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达 院前处理的关键：缩短到院时间 及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）,急诊处理,住院期间治疗,溶 栓 治 疗,溶 栓 治 疗,我国陈清棠教授牵头所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。,溶栓治疗时间窗及用药 美国及欧洲 时间：3小时以内 药物：重组组织型纤溶酶原激活物 0.9mg/kg （r-tPA） 中国: 时间: 6小时以内 药物: UK 100-150万单位 r-tPA 0.9mg/kg,溶栓治疗建议,对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究,溶栓适应证, 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,绝对禁忌症,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L） 正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者,溶栓治疗对血压的要求,我国十五攻关项目，黄一宁教授所做脑血管病规范化治疗中，UK溶栓治疗6小时内急性缺血卒中的要求，血压在185/100mmHg时才考虑降压治疗。,溶栓治疗对血压的要求：,对血压高但适合rtPA治疗的，可将血压降至185/110mmHg以下，rtPA治疗后，应使血压稳定维持在180/105mmHg以下至少24h治疗（JNC7) 溶栓前血压控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下（China）,静脉溶栓,发病3小时内的静脉溶栓治疗是目前临床上急性缺血性脑血管病的一个标准治疗方法。 但对严重脑卒中患者，静脉内溶栓治疗的疗效并不能令人满意。 提高溶栓治疗急性缺血性脑血管病的疗效是目前一个急待解决的重要课题。,静脉溶栓,对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。,国内尿激酶溶栓治疗 剂量及方法, UK100150万U30分钟内静脉滴注 溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右 24小时后开始口服阿司匹林,动脉溶栓,动脉内溶栓治疗可使药物直接放到血栓部位，且还能通过导管对血栓做机械处理，血管成形术和血管扩张剂也可与溶栓治疗一起应用。 因此，动脉内溶栓治疗较静脉内溶栓治疗有非常明显的优势。 但其优点被耽误的时间所抵消。,动静脉联合溶栓治疗,动静脉联合溶栓治疗兼有静脉内溶栓治疗的快速和动脉内溶栓治疗的较高血管再通率。,溶栓治疗时的注意事项, 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查, 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠, 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50150mg/d 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管,基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗,溶栓引起脑出血的主要危险因素 溶栓治疗距发病时间超过612小时 溶栓治疗前CT已经明显大片脑梗塞 未控制的高血压（BP180 200/100mmHg） 溶栓药剂量过大 临床病情太重，NIH卒中评分37分 （范围013分，正常0分）,溶栓治疗关键,1. 时间窗的掌握 可靠末次TIA发作时间 或首次定位体征出现时间 年龄？,溶栓治疗关键,2. 血管条件的判断 有无高血压，有多少年？ 有无糖尿病？ 年龄？,溶栓治疗关键,3. 溶栓后再灌流组织条件的判断 体征提示的阻塞血管大、小？ 有无TIA间期？ 两次发作间恢复是否完全？,溶栓治疗关键,4. 栓子的结构判断 有没有房颤？ TCD和超声颈动脉情况 有无肺栓塞或静脉血栓病史？ 有无高凝状态等。,溶栓治疗关键,5. 药物剂量的选择 年龄？ 体重和体形 时间窗内的时间早晚 UK、SK、tPA？,溶栓治疗关键 - 掌握适应症,时间窗：36 小时内发病患者 年龄： 70岁以下(原则上) 血压： 收缩压 180 mmHg 舒张压 100 mmHg 平均压 120 mmHg （1/3收缩压+2/3舒张压） 意识： 清醒, 可有失语, 最好无凝视瘫,溶栓治疗关键,范围 症状体征范围不超过大脑的1/4 小于脑干全平面的1/2 可见局部轻度水肿或部分脑沟变浅 血糖 8-10 mmol/L以下 2.5 mmol/L以上 除外 血液病及出血倾向,住院期间治疗,抗血小板聚集治疗,大量研究已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。,抗血小板治疗应用,药物： 阿司匹林 50325mg /d Ticlid 0.25/d 氯吡格雷 75md/d 缓释双嘧达莫+小剂量阿司匹林,治疗建议（TIA） 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50150mg/d 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物,治疗建议（脑梗塞） 大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿斯匹林（A）。 溶栓24小时内不使用阿斯匹林（A）。 阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA（A）。 不推荐急性期使用其他抗血小板药物（C）。,不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿斯匹林（300mg/d）（A级推荐），推荐剂量范围（50-325mg）。,推荐使用阿司匹林（50-325mg）持续至二级预防措施制定。可以减少早期再缺血的危险，而无早期出血并发症的大危险，并可改善长期预后。,1）对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而不是口服抗凝药降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I级推荐，A级证据）。阿司匹林（50325mg/d）、应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是公认的初始治疗选择（级推荐，A级证据）,药物应用专家共识,2）与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。根据直接比较试验，建议用联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫替代单用阿司匹林（级推荐，A级证据），可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林（b级推荐，B级证据）。还没有充分的证据对阿司匹林之外抗血小板药之间的选择做出循证推荐。应根据患者的危险因素、耐受性和其他临床特征，个体化选择抗血小板药,3）对于缺血性卒中和TIA患者，在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险，不推荐常规应用这种联合方案 4）对于阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合适的,住院期间治疗,抗凝治疗,抗凝目的 主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。,现状 急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗 但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗,目前多用 低分子肝素 0.4ml bid 口服抗凝药 华法令 开始10-15mg/日 密切监测出凝血时间，监测INR 于2.0-3.0 相应调整剂量,治疗建议 对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。 对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A） 。 溶栓治疗者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂,治疗建议 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外） TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗,治疗建议 下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：,缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵 抗等 易栓症患者； 症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血 栓形成和肺栓塞 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中,脑梗死出血性转化并不少见，其病因和病程不同于原发性脑出血，通常无症状或症状较轻，可继续使用抗凝药，但需要权衡利弊,降 纤 治 疗,住院期间治疗,降纤酶的药理作用 降低血纤维蛋白质浓度 降低血粘度 增加红细胞变形能力 刺激血管内皮细胞分泌t-PA,降纤药物的治疗建议,TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗,时间窗 使用建议：降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，隔日一次，共3次，剂量为10u、5u、5u，需在用药前后监测FIB(血浆纤维蛋白原),住院期间治疗,神经保护治疗,神经保护治疗,60-70 年代，神经保护主要是低温、亚冬眠、巴比妥类药物和能量合剂等。 80-90 年代，更多注意清理自由基、钙离子和兴奋性氨基酸拮抗剂。谷氨酸受体兴奋性毒性引起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大量的钙。,临床研究：血小板膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂MK-801等NMDA受体拮抗剂的大样本研究得出阴性结果。碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和各类单克隆抗体的临床效果甚微。近来完成的甘氨酸拮抗剂、钾通道协同剂和GABA拮抗剂的研究，均未得出理想的结果。,对于神经保护剂的研究，国际上提出问题：是否还继续研究单一的神经保护剂？结论-应该研究多种保护的联合作用。单一保护剂的研究一去不复返了。,神经保护治疗,溶栓复流是治疗成功的前提和基础 确切的脑保护是治疗成功的基本保证 相互相成,缺一不可,使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流 但是尚没有成功的临床研究,急性卒中的并行治疗主要是：,控制血压 治疗脑水肿 注意体温与卒中的关系 神经保护剂和抗拴联合治疗 这样有可能延长时间窗，为挽救脑细胞活性争取时间。,急性缺血性脑血管病 的血压调控,急性期血压 缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要,控制血压的原则大致如下 既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。 血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药 严密观察 血压高于200/105mmHg时，可给予 降压药,药物以ACEI和受体阻滞剂为主,血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利(开博通)或拉贝洛尔。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油,为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？ 介绍最近西班牙一项临床研究结果：,研究对250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、神经功能缺损评分（CSS）、CT容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。 研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大。,该研究还发现： 发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。,研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大。,该研究还提示： 血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。,有颅压增高症状者采取下述措施： 控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。 渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂