痛风药物治疗及进展.ppt

,痛风药物治疗及进展,主要内容,3,3,参考文献,4,概 述,痛风是长期嘌呤代谢紊乱，及（或）尿酸排泄减少，所引起的一组特异性、代谢性疾病。 痛风是以尿酸钠晶体在关节及其周围组织沉积为特征的关节炎。高尿酸血症被认为是发生痛风的前期状态1，然而并非所有高尿酸血症患者都会发展为痛风。 近年来随着人们生活水平的提高，痛风和高尿酸血症的发病率呈上升趋势，在我国的患病率约为0.15-0.67。 张照伟，傅继华. 痛风的药物治疗新进展J. 安徽医药，2011，15（4）：408-410.,痛风的发病机制,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（HUA）:是指在37 0C 时血清中尿酸含量 男性超过：420umol/L（7.0mg/dl） 女性超过：357umol/L（6.0mg/dl） 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐沉积在组织中，造成痛风组织学改变。 理想的尿酸浓度为： 300umol/L,痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期。 5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病 (只有特征性关节炎伴高尿酸血症时，才有助于痛风的 临床诊断),痛风治疗的目的： 迅速有效地缓解和消除急性发作症状； 预防急性关节炎复发； 纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风； 治疗其他伴发的相关疾病。,非药物治疗,概 述,痛风的防治靶点示意图：,药物治疗,急 性 发 作 期,1、非甾体抗炎药(NSAIDs),2、秋水仙碱,3、糖皮质激素,4、IL-1 抑制剂,非甾体抗炎药(NSAIDs),.,概述： 各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，治疗急性痛风的首选药物，可以有效缓解90%患者的疼痛，5 7 d 后症状缓解。 作用机制：这类药物主要通过抑制环氧化酶的活性而发挥抗炎作用。 研究显示，NSAIDs 药物之间的疗效无显著性差异1。此类药物间不能联合使用；且应注意用药个体化；初始时必须给予足量NSAIDs 并且随着症状的消退逐渐减小剂量。研究表明，口服依他昔布 120 mg qd 治疗急性痛风，其疗效与口服吲哚美辛 50 mg tid 的疗效相当。,Cronstein BN， Terkeltaub R. The inflammatory process of goutand itstreatmentJArthritis Res Ther，2006，8（3）：51-53.,非选择性NSAIDs：吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等常用。 吲哚美辛：对关节的肿痛有良效。75-150mg/d,分3次服用。还有舒林酸、阿西美辛，前者较适用老年患者及肾功能有损害的患者。,非甾体抗炎药(NSAIDs),布洛芬：疗效好，不良反应少，是常用于治疗关节肿痛的药物。剂量1.2-3.2mg/d,分3-4次服用。芬必得是其缓释制剂，服用方法为300mg,每日2次。 双氯芬酸：剂量75-150mg/d,分3次服用。除胃肠道不良反应外偶可出现一过性的转氨酶升高及皮疹。 美洛昔康：既达到治疗效果又使不良反应降低。剂量7.5-15mg/d,分1-2次服用。,不良反应：主要为胃肠道症状，也可能加重肾功能不全、影响血小板功能等。必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。,非甾体抗炎药(NSAIDs),非甾体抗炎药(NSAIDs),选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂： 作用机制：通过抑制了COX、减少前列腺素（PG）和血栓素的生成而发挥解热镇痛抗炎作用。 Cox-2为诱导酶，主要存在于炎症部位，对炎症中的PGs释放起主导地位。此类药对Cox-1抑制较弱，对 Cox-2抑制较强。 代表药物：罗非昔布、塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布,非甾体抗炎药(NSAIDs),优点： 胃肠道不良反应降低了50%，而临床疗效不亚于非选择性NSAIDs。 患者对这类药物耐受性好，而且安全性高、预期疗效强。 缺点： COX-2 抑制剂可能引起严重的心血管不良反应，其使用范围也受到一定的限制。1998 年和1999 年，根据COX 理论开发的两个昔布类特异性COX-2 抑制剂相继诞生了。第一个是辉瑞公司的塞来昔布（商品名：西乐葆），另一个就是默沙东公司的罗非昔布（商品名：万络）。,非甾体抗炎药(NSAIDs),罗非昔布：长时间大剂量应用罗非昔布引起心肌梗死和脑卒中的发病危险，导致该药在2004 年从全球市场撤市。 塞来昔布：受“万络事件”影响，塞来昔布2005 年销售额大跌。随着疗效及安全性得到认可，塞来昔布用量逐步恢复。,非甾体抗炎药(NSAIDs),依托考昔：依托考昔是一种镇痛药物，其性能较传统的非甾体抗炎药(NSAIDs)有所提高，是唯一已经证实的治疗急性痛风性关节炎有效的昔布类药物。 艾瑞昔布：艾瑞昔布是我国自主研发新一代非甾体抗炎药，已进入二期临床的一种高度选择性COX-2抑制剂。它主要抑制COX-2，从而抑制炎性前列腺素的产生，抑制炎症。它较少抑制COX-1，因此很少影响生理保护功能。抗炎镇痛作用良好，副作用很少。,作用机制：本品可能是通过减低白细胞活动和吞噬作用及减少乳酸形成从而减少尿酸结晶的沉积，减轻炎性反应，起到止痛作用。主要用于急性痛风，对一般疼痛、炎症和慢性痛风无效。 不良反应：秋水仙碱不良反应较多，主要是严重的胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不良者应减量使用。,秋水仙碱,秋水仙碱,中国痛风药物治疗指南与ACR对照：,注意：在使用秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎时，应避免与别嘌醇同用，因为在急性发作期，别嘌醇促使尿酸结晶溶解会加重疼痛症状，应在平稳期服用别嘌醇等药物控制尿酸水平。,重新审视（新观点）： 痛风症状可在6-12小时内减轻， 24-48小时内控制。如在痛风最初几小时内使用秋水仙碱有效率约为90%， 12-24小时内使用有效率约为75%，如超过24小时效果就无法预测。 疗效/毒性比较狭窄，80%有腹泻，还有肝肾毒性。 静脉应用有致命毒性,如骨髓抑制、肾衰、肝坏死、癫痫、死亡等。 一般NSAIDs足以控制症状。 间歇期不能纠正高尿酸血症，不能阻止关节炎隐性发展。 所以，目前已主张不作为首选。,分泌的节律性： 8-10am最高，22时至深夜1时最低，在清晨前后各2小时的时间内，分泌量约为全日量的一半 一般的服药时间： 每日早晨8时给药 隔日给药：每隔日上午8时给药,糖皮质激素,糖皮质激素,治疗急性痛风有明显的疗效，可作为急性痛风的补充治疗。通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。 口服泼尼松2030 mg/d，为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。 ACR：糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松0.5 mg/kg， 连续用药510d 停药。或者0.5 mg/kg 开始，用药25 d，710 d 内逐渐减量，停药。,药物治疗进展,治疗痛风的新药:,IL-1 抑制剂,概述（进展）： IL-1是一种多功能细胞因子。IL-1合成和分泌的抑制剂，主要从基因转录、表达及表达后加工过程抑制IL-1的生成。其中较引人注目的抑制剂有： 皮质类固醇 干扰素 IL-4，IL-10，IL-13，转化生长因子-P和IL-6等。 环氧合酶抑制剂 IL-1只有与I型的受体结合才能进行信号转导，实现其生理功能。实验表明，阻断IL-1与受体结合的物质有望成为抗炎药物。,IL-1 抑制剂,作用机制：尿酸钠诱导关节组织巨嗜细胞分泌产生IL-1p，IL-1p 诱导其他巨嗜细胞释放TNF-（肿瘤坏死因子-a）、IL-6 等炎性介质产生炎症反应，因此IL-1 受体抑制剂适用于一些不能耐受传统的抗痛风药的人群。 特点：是一类新型且高效的抗急性痛风药物。IL-1 在急性痛风发作的过程中起了重要作用，此类药物成本昂贵，预防给药方式的局限性，这类药物的研发可行性受到了质疑。,IL-1 抑制剂,阿那白滞素: 由美国Amgen 公司研制开发，于2001 年11 月在美国上市。 属于非糖基化的IL-1 受体拮抗剂。 与天然的人IL-1 受体拮抗剂的结构相比阿那白滞素的N-末端多出一个蛋氨酸，可与IL-1 受体竞争性结合，阻断IL-1 信号传递，降低炎症反应的发生和疼痛， 用于使用别嘌醇治疗后痛风复发的患者。,IL-1 抑制剂,人抗白介素-1 单克隆抗体 : FDA批准了诺华公司Ilaris（人抗白介素-1单克隆抗体）用于治疗儿童与成人的一种罕见的致命性的自体发炎性疾病冷吡啉相关的周期性综合征(CAPS)。 本品可快速并且选择性地拮抗IL-1 受体，现已进入防治痛风急性发作的临床期试验，而且患者有更好的耐受性。报道研究也表明人抗白介素-1 单克隆抗体对痛风的急性发作有良好的治疗作用1。 利纳西普:已经在急性痛风患者中进行研究。 Soa，De Meulemeester M，Shamim T，etalCanakinumab（ACZ885） vstriameinolone acetonide for treatment of acuteflares and prevention of recurrent flares in gouty arthritis patientsrefractory to or contraindicated to NSAIDs and or colchicineJArthritis Rheum，2009，60（6）：195-198,药物治疗,间歇期和慢性期,1、,2、,4、,抑制尿酸生成药,促尿酸排泄药,碱性药物,3、 新型降尿酸药,药物治疗,宗旨：长期有效地控制血尿酸水平。 治疗目标：使血尿酸6 mgdL，以减少或清除体内沉积的MSU晶体。 ACR:尿酸应降至357 mol/L（6 mg/dL），一般应 297.5 mol/L （5 mg/dL） 对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸357 mol/L， 对于有痛风石的患者，应该降至297.5 mol/L 以下。,注意事项： 降尿酸药物均应在急性发作平息至少2周后，从小剂量开始，逐渐加量。 根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。 单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用2类降尿酸。 在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月，以起到预防急性关节炎复发的作用。,药物治疗,抑制尿酸生成药,作用机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶(XO )，阻断次黄嘌呤、黄嘌呤不能转化为尿酸，其本身在人体内逐渐氧化，生成易溶于的异黄嘌呤经尿排出，从而降低血尿酸水平。 用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。 目前我国这类药物只有别嘌醇一种。,别嘌醇,用法：成人初始计量一次50mg，一日1-2次，每周可递增50-100mg，至一日200mg-300mg，分2-3次服用，一日最大计量不得大于600mg Ccr60ml/min,别嘌醇推荐计量为50-100mg/日 Ccr15ml/min,禁用,ACR：别嘌醇的起始剂量不应超过100 mg/d，中、重度CKD 患者应从更小剂量（50 mg/d）开始，然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。维持剂量可超过300 mg/d，甚至在CKD 患者中也可超过此剂量。对于服用剂量大于300 mg/d 的患者，应该注意瘙痒、皮疹和肝酶增高，可尽早发现严重药疹。 注意：别嘌醇的使用应该从小剂量开始， 可以减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。,别嘌醇,不良反应： 胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等，应予监测。大约5患者不能耐受。 偶有严重的超敏反应综合征，表现为高热、嗜酸细胞增高，毒性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。 肾功能不全会增加不良反应风险。应根据肾小球滤过率减量使用。部分患者在长期用药后产生耐药性，使疗效降低。,别嘌醇,促尿酸排泄药,作用机制： 通过抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄，从而降低血尿酸。主要用于尿酸排泄减少型，以及对别嘌醇过敏或疗效不佳者。 由于这类药物可使尿中尿酸含量增高，一般慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者。急性尿酸性肾病禁用。在用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。肾功能异常影响其疗效。,作用机制：丙磺舒主要通过抑制肾小管对尿酸的再吸收而促进尿酸排泄。 剂量：从小剂量开始，初用剂量为0. 25 g，每日2次，2 周内可增至0.5 g，每日3次，最大日剂量 2 g。 注意事项：在使用此类药物时，不宜与水杨酸、噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的药物同用。使用本类药物期间要多饮水，碱化尿液。 不良反应：有胃肠道症状、皮疹、药物热、一过性肝酶升高及粒细胞减少。对磺胺过敏者禁用。,丙磺舒,苯磺唑酮,概述：又名硫氧唑酮，苯磺保泰松，为保泰松的衍生物。强力抑制肾小管对尿酸的重吸收的作用，从而促进尿酸的排泄。一次服药作用持续10小时。适用于慢性痛风、痛风性关节炎。 剂量：初始剂量50 mg，每日2次，渐增至100 mg，每日3次每日最大剂量600 mg。和苯磺酸合用有协同的疗效。 不良反应：有胃肠道症状、皮疹、粒细胞减少，偶见肾毒性反应。本品有轻度水钠潴留作用，对慢性心功能不全者慎用。,作用机制：具有抑制肾小管对尿酸的再吸收作用因而降低血中尿酸浓度。 用量：强有力的排尿酸药，口服易吸收，其代谢产物为有效型。初始剂量25 mgd，渐增至50-100 mg，每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。本品可用于轻、中度肾功能不全，但肾小球率过滤20 mlmin时禁忌。 不良反应：较少，包括胃肠道症状(如恶心、呕吐、胃内饱胀感和腹泻等现象)、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性作用。,苯溴马隆,ACR:指南对中国广泛使用的苯溴马隆未被推荐。主要原因是美国曾发现服用苯溴马隆后导致肝功能衰竭， 因此该药被美国FDA禁止使用，目前美国市场已无供应。 另外一个原因是美国人群中HLA-B*5801阳性率明显低于一些亚裔人群， 在亚裔人群中易发生的别嘌醇相关的严重药疹并不多见，因此有条件将别嘌醇作为首选药物。,苯溴马隆,简述：由Ardea 生物科学公司研制，是一种在研用于治疗痛风的增加尿酸排泄口服药。 作用机制：抑制肾脏近端小管尿酸转运子URAT1（是一个重要的肾脏尿酸盐转运体），目前正处于临床II 期研究阶段。 特点：不良反应少、使用安全等优点。,RDEA594,新型降尿酸药： 国外一些新型降尿酸药物已用于临床或正在进行后期的临床观察，预计不久将在我国使用。 主要有奥昔嘌醇、非布索坦、尿酸酶等,药物治疗,奥昔嘌醇,药理作用:本药为黄嘌呤氧化酶抑制药，是别嘌醇主要的活性代谢物，通过抑制黄嘌呤氧化酶而减少尿酸的生成，降低血浆和尿中的尿酸浓度。 适应症：高尿酸血症，对别嘌醇耐受不良者的痛风发作有效(国外资料)。 特点：本药作用较别嘌醇稍弱，不良反应相对较少。适用于部分对别嘌醇过敏的患者，然而二者之间仍存在30左右的交叉反应。,非布索坦,概述：由日本Teijin 制药公司研制开发，于2008 年5 月在欧盟首次获得批准，用于治疗高尿酸血症和痛风。2009 年2 月又获美国FDA 批准，用于长期治疗慢性痛风。 作用机制：这是一种分子结构与别嘌醇完全不同的非嘌呤类降尿酸药物，特异性抑制氧化型及还原型XO，因而其降低尿酸的作用强大、持久，用于治疗痛风的慢性高尿酸血症。适用于别嘌醇过敏的患者。,非布索坦,优点：非布索坦是近年上市的新型XOI，其降尿酸作用与别嘌醇相当或略优，研究表明该药物导致的药疹明显低于别嘌醇。本品同时在肝脏代谢和肾脏清除，不完全依赖肾脏排泄，因此可用于轻中度肾功能不全者。 缺点：目前非布索坦在中国尚未上市，即便在美国和欧洲各国，药价依然非常昂贵，该药和别嘌醇同时被选为首选降尿酸药物，显然只是出于临床疗效的考虑，并未考虑药物经济学因素。 不良反应：主要有肝功能异常，其他有腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状等，大多为一过性轻中度反应。非布索坦诱发甲状腺功能异常的情况也已被发现，机制不明。,尿酸氧化酶,简述：尿酸氧化酶能催化尿酸成水溶性易被肾脏排泄的尿囊素，由于人类体内缺乏尿酸酶基本无法实现这一转化过程，容易发生高尿酸血症或痛风。 特点：补充尿酸氧化酶是治疗高尿酸血症的又一策略。生物合成的尿酸氧化酶从这一机制来降低血尿酸。,药物治疗进展,痛风治疗新药：,重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（拉布立酶）,作用机制：是由Sanofi Synthelabo公司研发的重组尿酸氧化酶，是一种黄曲霉尿酸酶，可以直接分解体内过多的尿酸，快速降低血清中尿酸水平，而且能溶解痛风石，效果优于别嘌醇，更适用于不耐受常规疗法的患者。 特点：在国外进行的临床对照试验表明拉布立酶对高尿酸血症有显著治疗作用。是痛风降尿酸治疗的新选择。于2001 年6月在英国和德国首次上市，2002 年7 月经美国FDA 核准上市，已用于高尿酸血症、难治性痛风和肿瘤溶解综合征。一般1 000 U d1 肌注或静脉滴注。目前欧美仅批准治疗肿瘤溶解综合征。 该药为生物制剂，价格昂贵，半衰期短，需频繁给药，其可能导致的过敏、耐药是生物制剂的共同特点， 因此被推荐为二线药物。,聚乙二醇化重组尿酸氧化酶： 特点：是通过对尿酸酶进行聚乙二醇（PEG）修饰，延长尿酸酶半衰期，维持其稳定性从而降低血清中尿酸的含量，治疗高尿酸血症。 快速、强力的降低血尿酸疗效，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。本品的其他不良反应有待长期观察。,尿酸氧化酶,碱性药物,概述： 尿中的尿酸存在非离子化(即游离尿酸)和离子化(即尿酸 盐)2种形式。 尿酸为弱有机酸，在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐，碱化尿液可以使尿酸结石溶解，利于肾脏排泄，减少尿酸沉积造成的肾脏损害。 在降尿酸治疗的同时碱化尿液，特别是在开始服用促尿酸排泄药期间，使尿PH保持在6.5-6.9最为合适。同时保持尿量。,碱性药物,碳酸氢钠片：口服每次0.52.0 g，每日3次。由于本品在胃中产生CO2，增加胃内压。常见嗳气、腹胀等症状，也可加重胃溃疡；长期大量服用，可引起碱血症及电解质紊乱，充血性心力衰竭、水肿，肾功能不全者慎用。 枸橼酸钾钠合剂： Shohi溶液(枸橼酸钾140 g，枸橼酸钠98 g，加蒸馏水至1000 m1)，每次10-30 ml，每日3次。此外也可选用枸橼酸钾钠颗粒剂、片剂等。,肾脏病变的治疗: 痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征，应选用别嘌醇，同时均应碱化尿液并保持尿量。慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米、利尿酸等，其他处理同慢性肾炎。 对于尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出。 对于急性尿酸性肾病这一急危重症，迅速有效地降低急骤升高的血尿酸，除别嘌醇外，尿酸酶的使用是正确选择，其他处理同急性肾功能衰竭。,相关疾病,相关疾病,在选择降脂药、降压药时，应优先选择这些药物，但不主张单独用于痛风的治疗，而可与XOI合并使用。其中对非诺贝特、氯沙坦研究较多。 降脂药：非诺贝特、阿托伐他汀、降脂酰胺； 降压药：氯沙坦、氨氯地平； 降糖药：醋磺己脲 氯沙坦：降压药氯沙坦是一种血管紧张素受体拮抗剂，研究显示，它也具有降尿酸的作用，其降尿酸的作用机制是阻断尿酸重吸收的阴离子交换途径，增加尿酸的排泄。氯沙坦所具有的降压和降尿酸双重作用，并不是其他血管紧张素受体拮抗剂所共有的，而是其药物母体所独有的特点。,相关疾病,非诺贝特:非诺贝特属第二代苯氧芳酸类药物， 是临床上常用的调脂药物。主要是通过肾脏介导来降低血尿酸，这可能与其本身独特的化学结构有关。其结构中两个苯环紧密相连， 这种结构可能是其能够通过肾脏旁路途径增加嘌呤及UA 的清除，进而产生强促UA 排泄和降低血尿酸作用的原因。 其快速降UA 时不易引起痛风急性发作的特性可能与其抗炎特性有关。在治疗高尿酸症的临床疗效方面，非诺贝特的临床疗效表现要略逊于苯溴马隆， 非诺贝特和苯溴马隆联合治疗高尿酸血症表现出了良好的临床有效性，且没有发现明显结石形成，用药安全性值得肯定1。 魏晓楠.非诺贝特和苯溴马隆联合治疗高尿酸血症的有效性对比观察.中外医疗J.2013,7-108-110,相关疾病,无症状高尿酸血症的处理原则： 目前尚无直接证据表明溶解于血液中的尿酸对人体有害，除非特别严重的或急性血尿酸升高。 无症状高尿酸血症应以非药物治疗为主，一般不推荐使用降尿酸药物。 在经过饮食控制血尿酸仍高于90 mgL；有家族史或伴发相关疾病的血尿酸高于80 mgL的患者，可进行降尿酸治疗。,相关疾病,痛风的预防用药： 口服秋水仙碱和小剂量NSAIDs 是预防痛风发作的一线药物。 在开始降尿酸药物治疗时，首选秋水仙碱0.5 mg，1 次/d 或2 次/d， 或者服用小剂量萘普生250 mg，2 次/d，并合用质子泵抑制剂。 上述药物无效时，可以采用小剂量