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骨质疏松症,医疗保健全科医生培训,教学重点、难点,熟悉骨质疏松症的病因及发病机制 掌握骨质疏松症的临床表现及诊断标准 掌握骨质疏松症的预防和治疗原则,一、定义,骨质疏松症（Osteoporosis OP ) 是以低骨量及骨组织微结构退变为特征的一种全身性骨骼疾病。伴有骨脆性增加，易于发生骨折。,二、分类及病因,1. 原发性骨质疏松症 最为常见，占90%。它又分为： I 型：绝经后骨松症（高转化型），发生妇女绝经后5-10年； II型：老年性骨质疏松，发生于70岁以上老人； 特发性骨质疏松（包括青少年型）。,2. 继发性骨质疏松症 是由于内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病、废用和药物等所导致的。,1.内分泌性疾病 5.慢性疾病 2.骨髓疾病 6.先天性 3.药物 7.废用性 4.营养,（一）激素调节 性激素 雌激素和雄激素是骨骼重要的保护因子。 降钙素 使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收 甲状旁腺激素(PTH) 对骨形成有双重调节作用，超生理剂量则抑制骨形成，加速骨吸收。 维生素D 活性维生素D浓度降低与增龄性肾功能减退后1羟化酶活性降低、日照减少、胃肠吸收功能减退有关。 活性维生素D减低导致肾钙排出增加、肠钙吸收减少、骨矿化受抑、神经肌肉协调性下降、骨转换增加、摔倒率高，骨密度和骨强度均下降。,原发性骨质疏松症的发病机理,骨重建的动态平衡,成骨细胞 骨骼构建,破骨细胞 去除骨骼,骨 骼,构成骨的物质减少 骨量低下 骨组织微结构破坏 骨强度下降 骨脆性增加 易致骨折,骨质疏松的病理,（二）细胞因子 涉及一系列破骨细胞和成骨细胞信息交换，如促骨吸收的因子有白介素-1、-1、肿瘤坏死因子。 （三）营养因素 1.钙 钙是骨骼的重要组成部分， 按中国营养学会：儿童和老年人每日需摄入1000mg，孕妇和哺乳期妇女需要1200mg，成人需要800mg。儿童期如钙摄入不足，会导致低水平的骨峰值（青春期成年），成年后骨折发生率增加。 2.蛋白质 骨骼基质的主要成分是蛋白质和氨基酸。蛋白质过低，骨架形成不足，骨质疏松容易发生； 饮食蛋白质过高，增加肾小管排出尿钙，可能导致负钙平衡。,Active Growth,Slow Loss,Continuing Loss,Rapid Loss,MENOPAUSE,骨丢失速率,Bone Mass,10 20 30 40 50 60 70 80 90,Age (in years),骨峰值,骨折阈值,从小抓起提高骨峰值,3.维生素 C、K、D、玉米黄素在骨代谢中扮演着重要角色。参与骨有机质的代谢 （四）运动 力学变化决定骨的形态和构筑。适量的运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少骨量丢失 （五）生活习惯 酒精可抑制成骨细胞活性，减少肠钙吸收；影响肝功能使维生素D羟化障碍；减低血睾丸酮水平；增加皮质醇分泌。 吸烟有拮抗雌激素，削弱雌激素对骨骼的保护作用。 过多饮用咖啡，肾脏钙重吸收减少，粪钙丢失过多。,三、骨质疏松发病率,现状： 已跃居常见病、多发病的第7位，中国内地总患病率为12.4%，老年人中患病比例超过50%以上，其中骨折发生率接近1/3。 未来： 目前我国有骨质疏松症病人约9000万人。到 2050年将激增至2亿多人，占人口的13.2%。,骨质疏松性骨折的流行病学,世界骨质疏松组织（Wooo）认为：50%的女性、30%的男性在一生中将发生骨质疏松性骨折（低能量损伤引起的骨折）。 在美国每年约有150万人因骨骼疾病而发生骨折，骨质疏松是导致骨折最常见的原因 骨质疏松性骨折的风险随着年龄增长而升高，再发骨折的危险性增加达5倍。 绝经后妇女：大约40的50岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折,全球髋骨骨折的发生状况的预测,髋骨骨折总数 1990 = 1.66百万 2050 = 6.26百万,1990,2050,0,200,400,600,800,北美,欧洲,拉丁美洲,亚洲,3250,髋骨骨折预计数 (x1000),骨质疏松性骨折非常常见,到2050年, 全世界6百万髋骨骨折中，超过一半将发生在亚洲,Cooper C et al. Hip fractures in the elderly Osteoporosis Intl 1992;2;285-289,骨质疏松性骨折带来沉重经济负担,Johnell O. Am J Med, 2019,103: 20S-25S.,全球髋部骨折的治疗费用预测,美金(10亿),140 120 100 80 60 40 20 0,1990 2025 2050,年,医院 总计,四、骨质疏松的临床表现,原发性： 骨痛、脊柱变形和发生疏松性骨折 继发性： 1. 症状视骨质疏松的程度和原发疾病的性质而不同 2. 主要体征和原发性的类似 3. 原发病的多种临床表现,1、骨痛和肌无力,轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区(点)。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或假部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。,2、身材缩短及畸形,常继发于椎体压缩性骨折，有或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮，严重者伴驼背，但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发结等表现。肺活量、肺最大换气量下降，易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，心血管功能障碍。,3、骨 折,常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。 骨折后患者长期卧床，又加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或衰竭而死亡；幸存者伴活动受限，生活自理能力明显下降或丧失。,骨质疏松骨折的好发部位,五、骨质疏松的诊断,原发性骨质疏松： 疏松性骨折或骨密度低下 继发性骨质疏松： 疏松性骨折以或骨密度低下+具有明确的引起骨质疏松的病因。,原发性骨质疏松的诊断要点,疏松性骨折骨强度下降的最终体现 骨密度测定骨密度（BMD）是诊断、预测、检测和评价的最佳定量指标。但是，BMD只能反映70%的骨强度。 定量超声测定法参考价值 X线摄片法：敏感度、准确性低，当骨量下降30%才可以看出 实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、甲状旁腺激素等。,骨密度知识点补充,骨密度测定方法： 双能X线吸收法是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。 骨密度测定的诊断 标准：见下页表,诊断骨质疏松症的标准 （WHO诊断标准）,六、骨质疏松症的治疗,缓解疼痛 延缓骨量丢失 预防骨折,治疗目标：,（一） 一般治疗 鼓励患者多食富含钙质、蛋白质、多种维生素的食物，如牛奶、乳制品、鱼类、绿叶青菜、豆制品和坚果类。 参加户外活动，多接触阳光，适当体育锻练， 避免跌倒，减少摔跤和外伤的机会，老年体弱者用助步器。 避免吸烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。 骨折患者应积极外科处理同时应注意抗骨质疏松治疗。,防治骨质疏松药物,（二） 药物治疗,1.钙剂 正常钙的摄入有利于骨量的维持，我国营养学会推荐绝经后和哺乳期妇女、老人每日钙推荐量为10001200mg，成人800mg。当饮食钙不足(国人平均摄钙388.8mg/天)时，应酌量补充。 常用钙剂有磷酸钙、碳酸钙、氯化钙、氧化钙、枸橼酸钙、氨基酸鳌合钙、葡萄糖酸钙、柠檬酸钙等。钙剂在膳食钙摄入量不足时，作为补充剂使用，用量按照缺多少补多少的原则，钙剂作为预防和治疗骨质疏松的基础措施。,刺激骨转换，防止成骨细胞死亡,强健骨骼,防止跌倒,防止跌倒和骨折,2、维生素D,维护肌肉强度,骨质疏松性骨折患者维生素D的特殊需要,维生素D 缺乏,接触阳光少,膳食摄入不足,制动和长期卧床,肾功能下降,慢性疾病,皮肤合成能力下降,需要多长日照时间才能产生维生素D？,5-10分钟/次，2-3次/周,增加1-25 (OH)2-维生素D3的产生,增加肠道钙吸收,还包括 钙、维生素D3的饮食以及补充剂摄入,Holick MF. Am J Clin Nutr. 2019 Dec;80(6)1678S-88S,每天摄入量为 维生素D 400 IU 。 双羟维生素D3：罗钙全（1,25(OH)2D3）0.25-0.5g/天。口服后数小时起效，因不需肝脏的羟化，故肝功能不全的病人也可使用。 单羟维生素D3：商品名萌格旺、阿法迪三、法能等（alfacalcidol 1-(OH) D3）0.25-1.0g/天，起效快，作用时间短，口服后要经肝脏25-羟化酶作用，使单羟D3变为双羟D3起作用，肾功能不全者和老年增龄性肾功能减退者适宜。 使用中应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。,北美绝经学会（NAMS）共识,足量钙和维生素D的摄入能预防骨量丢失和减少骨折的发生，虽然其作用较膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂等弱，但它是抗骨吸收药中的基本组成部分 多数骨质疏松患者每天需要1200 mg元素钙，同时推荐400600 IU/天的维生素D,The role of calcium in peri and postmenopausal women: consensus opinion of the North American Menopause Socity. Menopause. 2019, 8: 84-95,3.雌、孕激素 直接抑制骨吸收,另一方面通过抑制骨吸收性细胞因子而抑制骨吸收。 雌激素亦能促进钙的吸收，减少尿钙的排出。 雌激素能提高1-羟化酶（肾）活性，促进血中1,25-(OH) 2D3 的转化。 其它优点：防治心血管疾病、防治老年痴呆、缓解更年期症状、美容 风险：长期使用使子宫内膜癌、乳腺癌、血栓性疾病、水肿、体重增加、胆石症发生率增加，用药时间控制在5年内，严密监测,4.双膦酸盐 有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，抑制骨吸收。用于治疗高转换的原发性骨质疏松和各种骨吸收明显增加的代谢性骨病（类固醇性骨质疏松、多发性骨髓瘤、甲旁亢、变形性骨炎等）。常用：阿伦膦酸钠、利噻膦酸钠、帕米膦酸钠。 少数使用者有胃肠道反应，如反酸、恶心呕吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血的报道，既往有活动性胃/十二指肠溃疡、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和肾功能不全者禁用。,5.降钙素（Calcitonin） 通过抑制破骨细胞而减少骨吸收，并有一定促进骨形成的作用。其快速缓解骨痛除与强抑骨吸收及增加中枢内啡肽水平，提高痛阈也有关 益盖宁（Elcatonin）:为一种鳗鱼降钙素，20u，肌注每周一次；或10u肌注每周二次，12周一个疗程。 密钙息（Miacalcic）:为一种蛙鱼降钙素，50u ，肌注每日一次，或100 u肌注隔日一次。 注意使用降钙素制剂前需补充钙剂和维生素D数日,国民通常饮食钙不足，应酌量补钙（全民终身）作为基础治疗。（每天牛乳500mL少或不补钙） 常用钙有碳酸钙、磷酸钙、氯化钙、枸橼酸钙, 如钙尔奇D,一片/天（含600mg元素钙、125iuVD) 抑制骨吸收药物：雌激素或选择性E2受体调节剂 或二膦酸盐、 骨痛症状重者： 降钙素 （+ 低频电脉冲治疗） 促进骨形成药物：包括活性维生素D、甲状旁腺激素、氟化物等。,目前推荐的药物治疗方案,椎体成形术治疗椎体压缩骨折,微创、快速 即刻缓解疼痛 增强脊柱力学稳定