血液净化的进展.ppt

血液净化进展,血液净化发展史 血液净化进展 血液透析 连续性血液净化 治疗性血浆分离技术 血液净化展望,血液净化发展史,透析概念的提出： 19世纪苏格兰化学家Graham首次提出透析这一概念：dialysis ，并预言透析将成为现实 1912年美国Johns Hopkins医院John Abel首次对活体动物进行弥散试验 1913年他们用火胶棉制成管状透析器,首次命名为人工肾脏（artificial kidney）并以生理盐水作为透析液，水蛭素作为抗凝剂，进行兔的透析实验研究,血液净化发展史,1926年德国Haas利用火胶棉制成透析器，水蛭抗凝，给年轻的慢性肾衰的患者首次实践 1946年由加拿大的Murray、Delmore 、Jhomas研制成功的第一台蟠管型人工肾应用于临床 1955年Kolff又研制出双蟠管型透析器，并有明显的超滤作用成功用于临床，并由美国Travenol公司批量生产 1960年挪威Kiil发明了平板型透析器，促进了人工肾的发展与普及。 1967年Lipps发明了空心纤维透析器，现有200多种类型，并大有一统天下之势,血液净化发展史,血液净化技术发展 常规血液透析基础上，逐步发展出： 血液滤过 血液灌流 连续性肾替代治疗 血浆置换 治疗性血浆分离技术 ,血液净化发展史 血液净化进展 血液透析 连续性血液净化 治疗性血浆分离技术 血液净化展望,血液透析技术日趋完善,KDOQIDOPPS； 中心透析 家庭血液透析 清除小分子毒素清除中、大分子毒素 PD，HD 维持性血液透析患者生存期延长,数量快速增加,ESRD患者明显增加,8.5%/y,22%/y,EDTA 2005年的报告,KDOQIDOPPS,慢性肾脏疾病进展的监测与防治指南（K/DOQI）的目标是通过搜集大量循证医学的证据来制定指导医疗实践的指南,并确定治疗的靶目标 透析预后与实践模式研究（DOPPS）则是应用这些靶目标,提供基于这些靶目标的生存资料,并研究大量的实践模式,以寻找改进治疗方法的证据,继而通过这种手段改善病人的预后,中心透析 家庭血液透析,可携带式人工肾已经问世 更适合糖尿病肾病等容量超负荷者的缓慢超滤,Gura,Ronco,et al.KI,2008,73,497,28th Annual Conference on Peritoneal Dialysis,14th International Symposium on Hemodialysis, and19th Annual Symposium on Pediatric Dialysis, Florida, March 24, 2008,家庭血透(Home hemodialysis, HHD)比中心透析 (In-center, IC)越来越多,提高透析质量强调中大分子溶质清除,PD HD,在美国的长期腹膜透析：尽管结局改善，但使用率下降 1997年的11% 2003年的7% 原因？ 可能与血透设备快速发展和透析充分性不断提高有关,JASN 18：2781-2788，2007,差距,透析充分率很低,仍停留在小分子水平-DOPPS； SHPT/高血磷 很常见-非钙非铝的磷结合剂,度骨化醇等； High flux/On-line HDF使用率低; 低功能血管通路较普遍; 医疗保险率低/患者自费比例过大 维持性血液透析患者生存率有待提高！,血液净化发展史 血液净化进展 血液透析 连续性血液净化 治疗性血浆分离技术 血液净化展望,连续性血液净化,作用 清除：毒素、细胞因子、氧自由基等； 平衡：水电解质、免疫、凝血与纤溶、内分泌等； 保护：修复内皮细胞，保护心、肾、肝、肺、神经、胃肠、血液、脑等； 使用范围 急、慢性肾衰竭 广泛用于肾外疾病，如MODS，脓毒血症，重症胰腺炎，爆发性呼吸衰竭，顽固性心力衰竭等,连续性血液净化,连续性血液净化作为一种“体外循环治疗技术”，已经在重危病症救治中显示出独特的疗效，作用机制已远远超出人们所熟悉的超滤，脱水，清除，补充置换液等范畴 持续稳定调整内环境，使CBP能调整免疫细胞，内皮细胞，上皮细胞功能，摆脱病理状态某些内环境的干扰，为机体的恢复创造条件,血液净化发展史 血液净化进展 血液透析 连续性血液净化 治疗性血浆分离技术 血液净化展望,治疗性血浆分离技术分类,治疗性(血液成分)分离技术（Therapeutic apheresis, TA） 治疗性血浆置换（Therapeutic plasma exchange, TPE） 选择性血浆分离（Selective plasmapheresis techniques） 双重滤过血浆分离（Double filtration plasmapheresis, DFPP） 血浆吸附或血液吸附（Plasma absorption, PA） （Hemoabsorption, HA） 免疫吸附（Immunoadsorption, IA） 治疗性细胞分离技术（ Therapeutic cytapheresis） 包括白细胞去除法（leukocytapheresis，LCAP）,以吸附技术发展为主,血浆成分吸附 免疫吸附(IA) 免疫疾患 脂质吸附 高脂血症 胆红素吸附 黄疸疾病 内毒素吸附 败血症 微球蛋白吸附 透析淀粉样变 血型抗体吸附 血型不适合肾移植 血细胞成分吸附 白细胞 (粒细胞) 吸附 溃疡性结肠炎等 淋巴细胞吸附 皮肤疾患, 免疫疾患 T细胞吸附 多发性硬化症, 炎症性脱髄性神经炎,血浆分离技术的治疗范围,肾脏病：新月体肾炎；肾移植急性排异反应；FSGS；肾移植术前PRA过高等 免疫疾病：SLE、类风湿关节炎、韦格内肉芽肿等 血液病：溶血性尿毒症综合症、血栓性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等 神经系统：格林巴利综合症、重症肌无力 内分泌代谢疾病：甲亢危象,家族性高胆固醇血症 其它疾病：肿瘤、高胆红素血症、急性肝衰竭、天疱疮、与蛋白结合的药物或毒物中毒、重度血型不合妊娠、扩张性心肌病等。,血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征（TTP/HUS）,适应证：Plt5千/mm3后，每天查； LDH 降低到正常值2倍；再次血浆置换指征：Plt又下降并10万/mm3 ）,多发性骨髓瘤合并急性肾衰,适应证：Scr升高并水化治疗无效；血浆或尿中发现轻链 治疗方案： DFPP / PE ；每天1个血浆置换量，连续3-5天；置换液用白蛋白 疗效判断: Scr 或Ccr; 注意：高钙血症的处理：水化治疗或透析；化疗+血浆置换可能增加感染和出血机会,血脂净化,适应症 家族性高胆固醇血症（纯合子）-绝对指证 高脂血症(杂合子)：药物不能控制的高血脂：LDL、TC、TG、LP（a）高于正常值5-10倍以上；合并严重冠脉病变或急性缺血性脑卒中 重症闭塞性动脉硬化症：心脏、颈、下肢动脉 方法 PE/DFPP(非特异性)：LDL和HDL都清除 活性炭全血灌流/血浆灌流吸附(非特异性) 免疫吸附：山羊抗LDL抗体免疫吸附柱(特异性吸附LDL) 肝素沉淀法：肝素诱导体外LDL沉淀(HELP)(特异性吸附LDL ),扩张性心肌病（DCM）,PE/DFPP/IA: 清除自身免疫抗体，如抗1肾上腺素能受体抗体、抗心肌抗体 目的：调节体液免疫系统，改善心脏血液动力学指标（观察到EF、SCI、SVI、SVR、PCWP等心功能指标好转 ）,白细胞净化,重症类风湿性关节炎 SLE 多发性硬化 重症肌无力 进行性全身性硬化症 多发性肌炎 白塞氏病 突眼性甲状腺肿,潰瘍性结腸炎 克隆氏病 RPGN IgA肾病 PBC 重症肝炎 自体免疫性肝炎 天疱瘡、类天疱瘡 防止肾移植排异反应,CELLSORBA 构造图,全長200mm,端头直径62mm 容器直径45mm,前滤器纤维直径:10 - 40 m,滤器：纤维直径0.8 - 2.2m,被吸附器捕捉的炎症白细胞,X2500,透析相关淀粉样变治疗策略,外科手术：腕管综合症； 药物：非甾体消炎药，低剂量激素等； 透析：高通透析器，on-line HDF，纯净透析液，2-MG吸附技术； 肾移植；,2-MG吸附柱,2-MG吸附柱疗效评估,2-MG 清除率,2-MG 减少率,(ml/min),HD (PS) group,Column group,HD (PS) group,Column group,100,75,50,25,0,(mg/session),300,200,100,0,247,70,186,+,67,82,+,9,46,+,13,DFPP治疗丙型病毒性肝炎,二重血浆分离器分子筛原理 用于分离丙型肝炎病毒的分离器膜孔直径为10-35纳米(nm),丙型肝炎病毒的直径大小为约55-65纳米。 利用膜式血浆分离器将血浆内的病毒100%的清除出去。,DFPP治疗丙型病毒性肝炎,DFPP治疗丙型病毒性肝炎疗效1,1、降低血液中病毒浓度，有利于对药物的响应 1）可将HCV病毒从血浆100%分离出来 2）一次DFPP治疗后，血液中的病毒数可减少52.4% 3）血液中病毒数在3.5106以下时药物响应明显改善 2 、改变HCV的比重/比例，有利于药物对病毒的抑制 1）高比重HCV表面结合抗体占10% 2）中比重HCV表面结合LDL占89% 3）低比重HCV表面结合抗体和LDL约占1% 药物对低比重HCV作用较好，DFPP后低比重HCV比例增加,DFPP治疗丙型病毒性肝炎疗效2,3、使病人体内补体活性化，增加免疫系统抵抗力C3a及C5a补体系统都出现数倍至十数倍的增强 4、其他： 女性效果比男性好 肝脏已纤维化的病例效果不好 预防丙型肝炎重症化,降低丙型肝炎向亚急性重症发展的发病率。 丙型肝炎病毒吸附器- 新型Cellsorba即将问世。,血液净化发展史 血液净化进展 血液透析 连续性血液净化 治疗性血浆分离技术 血液净化展望,人工生物合成肾小管辅助装置 (Bioartificial Renal Tubule Assist Device,RAD),ARF的平均死亡率为50%，可能与IHD和CRRT仅代替了肾脏的滤过功能，而不能代替其神经免疫、代谢和内分泌功能 肾脏不仅仅是重要的排泄器官，同时还有重吸收、代谢、内分泌和内环境稳定的功能 细胞治疗与器官功能替代 将多种生物底物(biomatrix)种植在多聚体制成的可溶、可通透的中空纤维内面，再将同源肾小管上皮细胞在膜上进行培养，可以得到人工生物合成的肾小管，并具有代谢和内分泌功能，目前，细胞培养的技术问题已经解决,人工生物合成肾小管辅助装置 (Bioartificial Renal Tubule Assist Device,RAD),RAD是