病理性室性早搏的判断与药物治疗进展杨清启.ppt

生理性/病理性 室性早搏的判断及药物治疗进展,青岛大学医学院附属医院 陈清启, 室性早搏是一种极为常见的室性心律失常， 近年有增多的趋势。 据动态心电图观测：在无症状的正常人中，812小时的连续观测有1444%，24小时连续观测有50%，48小时连续观测有73%出现室早。 如何判断室早系病理性还是生理性？应从以下几个方面进行综合判断,室性早搏的特点：,单纯性室早 （1）提前出现宽大畸形的QRS波。 （2）ST段T波与QRS主波方向相反。 （3）完全性代偿间歇。 （4）间位性室性过早搏动，无代偿间歇。5）多源性室性过早搏动，过早搏动的形态不同，联律间期不等。 (6）多形性室性过早搏动，过早搏动的形态不同，联律间期相等。 （7）呈联律和成对。每次窦性冲动后出现一次过早搏动，称为二联律；每两次窦性冲动后出现一次过早搏动，称为三联律。过早搏动两次两次连发，称为成对过早搏动 复杂性室早 室早成对或一连3个发生，或发生较长时间的室性心动过速；R-on-T型； QRS波群多于一种形态。 室性并行心律： 配对间期不恒定； 长的两个异位搏动之间期，是最短的两个异位搏动间期的整倍数或能计算出公约数；可产生室性融合波。 根据心电图特征不难诊断。但对“良性”或“功能性”与“器质性”过早搏动的鉴别常较困难。,判断病理性/生理性室性早搏的四个步骤： 一、从临床上判断； 二、从常规心电图判断； 三、从室性早搏本身特性判断。 四、从室性早搏起源部位判断,一、从临床表现上判断：,1、儿童和老年人所出现的室早，病理性的机会多；青壮年发生者生理性较多； 2、患者自己无感觉的室早以病理性较多；自觉症状非常明显的室早则以生理性较多；,一、从临床表现上判断：,3、体力活动时及心率增快时所出现的室早， 病理性的多；休息时、饭后及情绪激动时，特别是经运动试验后原较频发的室早反而减少或消失则以生理性为多。,一、从临床表现上判断：,4、在心绞痛发作、心功能不全及洋地黄应用过程中出现的室早可以肯定为病理性。由于吸烟、饮兴奋性饮料、失眠及体位变化等引起的室早多为功能性的。,一、从临床表现上判断,5、结合心脏的基本情况，凡无心脏病表现和无冠心病危险因素的人所发生的室早，多为生理性的，反之则为器质性的。,二、从心电图特点上来 判断：,从室性早搏以外的心电图表现判断,如 ： 1.窦性搏动的QRS波形态， 2.心室复极有否异常， 3.QT间期有否延长， 4.房室传导有否阻滞等。 如窦性搏动的形态或节律异常，同时并发的室性早搏多为病理性。,箭头状T波（冠状T波）,尼加拉瀑布波,QT延长伴巨大倒置T波,QT延长伴巨大倒置T波,QT延长伴巨大倒置T波,QT延长伴巨大倒置T波,三、从室性早搏本身特性判断,1、生理性室早振幅是高的，通常在20mm以上；病理性室早可表现为低电压，QRS振幅10mm或低于同一导联的QRS波。,三、从室性早搏本身特性判断,2、生理性室早其QRS时间一般在0.12以内，病理性室早其QRS时间 0.13 0.18。 3、功能性室早QRS波一般是光滑的，无切迹或顿挫； 病理性室早可有明显切迹或顿挫且其升降支不规则；,三、从室性早搏本身特性判断,4、功能性室早其T波与QRS主波方向相反；病理性室早T波与QRS主波方向一致。 5、生理性室早倒T较为圆钝，降支与升支不对称；病理性室早之倒T变深变尖锐，降支与升支对称，呈倒的箭头样。,三、从室性早搏本身特性判断,6、生理性室早ST段无等电位线，病理性室早存在等电位线。,室性早搏Schamaroth分类法 心电图表现 功能性室早 病理性室早 QRS 波群 振幅 20mm 0.14秒 切迹 一般无 多 见 ST段等电位线 无 存 在 T 波 非对称性 对称(常呈高尖) 与QRS主波方向相反,图1 “良性”室性早搏 正常男性，20岁。早搏有下列特征： （1） ST段与S波终端融合。 （2） T波级性与R波相反，其两肢不对称。在和导联室性 早搏（E）这些特征最明显。,Fig.2.Tracings A through E were recorded from different individuals. Each tracing refrects A sinus beat followed by a ventricular extrasystole. Tracing A reflects a ventricular extrasystole that arises in a normal or relatively normal heart. Tracings B-E illustrate ventricular extrasystoles which arise in diseased hearts(see text)., 生理性室早表现为宽R波或QS型，病理性室早可在心外膜导联上表现为qR型，不论该q波多么少，均系心肌损伤之征。 如室早为qR型或QR型伴有ST段抬高及T波呈“冠状T”，则为心肌梗塞之征！（尽管在窦性波形上尚无心肌梗塞之征）,图3 陈旧性穿壁性前间隔心肌梗塞心电图 患者男性，70岁。10年前患过穿壁性心肌梗塞，窦性搏动 除ST段稍显拱形外基本正常，但是室性早搏（E）显示病理 Q波（箭头示），提示陈旧性穿壁性心肌梗塞。,Fig.212.Anterior infarction,the indicative Q waves of which are obviousin the ventricular extrasystoles and absent in the conducted beats.(From a 52-year-old physician who had an anterior infarction two yearspreviously.), 成对性室早系室早最险恶型！目 前认为成对性室早既是Ronp又是RonT， 常引起室速、室颤。如不及时采取治疗 措施，预后非常严重！RonT情况严重，但 发生率低。1979年首次提出Ronp其发生率 高，但严重性比RonT低，因为Ronp大都 发展为室速而很少发生室颤。,男性，58岁，前壁心肌梗塞，心电监护导联示 频发室性早搏，RonT现象诱发心室颤动,多形性、多源性、双向性及连发性的室早，几乎都是病理性的。,图6 室性双向性心动过速,图5 多形性室性早搏 一位洋地黄中毒患者引起的多形性室性早搏。心电图表现： 室性早搏的联律间距固定，但形态有明显不同（箭头示）,图8 室性早搏的Lown分级法 级为偶发单源性早搏（30次/小时）。2级为频发单源性早搏 （30次/小时）。3级为多源性室早。4级A为成对性室早。 4级B为短阵室性心动过速。5级为RonT现象。,据统计早搏后T波改变的室早，病理性的占7080%。,男性，24岁，病毒性心肌炎 频发室性早搏，早搏后 第1个窦性搏动T波改变（箭头示）,室性早搏后u波改变,四、从室性早搏起源部位判断,发生于左心室、心尖部的室早以病理性多, 发生于右心室的室早以生理 性居多。 据Kenney等报告，正常人所发生的室早76%来自右心室。,四、从室性早搏起源部位判断,室早是否来源于心肌缺血部位 是:病理性? 否:生理性?,室早的临床意义和预后,几乎每个人在其一生的某一时期内均有室早发生，因此室早的出现决非表示都是心脏病。但室早常可由器质性心脏病，尤其是冠心病、心肌炎、各种心肌病，二尖办脱垂或某些药物中毒所引起。但是，对一些心血管神经官能症及受体高敏者，医生切忌轻易向受检者宣布“心脏有病”的结论。因为这对神经过敏的患者往往因此而得了医源性心血管病。把室早看成“不治之症”，到处求医。在对待室早的问题要结合上述各点，全面综合分析，既不能过左也不能过右。要恰如其分地做出结论，并拟定积极、有效的治疗方案。,室性早博的治疗,治疗原则及方法 首先要对病人室早的类型、症状及原有心脏病变作全面了解； 然后确定是否治疗、如何治疗及治疗终点。,室性早搏治疗原则,1、有症状（伴血液动力学影响）还是无症状 心律失常？ 2、有无严重基础心脏病？ 3、心律失常是否可能再发，或是由短暂（或非复发） 的促进因素引起？ 4、猝死危险性如何？ 5、是否需要有创（心导管、电生理检查）检查或无 创检查即足够？ 6、药物治疗的危险性是否大于非治疗的危险性？ 7、如必须药物治疗，应选择哪种药物作用最大而危 险性小？ 8、是否药物治疗即足够，是否还需要手术治疗、抗 心律失常起搏器、经静脉心电复律及心内自动 电复律一除颤？,无器质性心脏病室早的治疗,1.无器质性心脏病亦无明显症状的室早: (1)不用抗心律失常药物治疗! (2)应解除病人的紧张和恐惧心理，消除顾虑。 (3)中药-稳心颗粒 (4)大剂量谷维素 (5)针对病因治疗,如纠正植物神经功能紊乱等.,无器质性心脏病室早的治疗,2.无器质性心脏病有明显症状的室早: (1)选用-受体阻断剂 基础心率低于55次/分慎用! (2)稳心颗粒-中国第一个批准专门治疗心律失常的中成药,是功能性心律失常的首选用药. 电生理研究证实，有调节Na、K、Ca2等离子通道的作用. 用法用量：一次1袋，一日3次。开水冲服。疗程4周,长期服用未见副作用.,无器质性心脏病室早的治疗,(3) 可短时应用心律平、美西律、莫雷西嗪；切记不可长期服用！ 不宜选用奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮等。 (4)大剂量谷维素安他心/ (5)针对病因治疗,如纠正植物神经功能紊乱等. (6)中医辨证施治-炙甘草汤加减,中药-稳心颗粒-中国第一个批准专门治疗心律失常的中成药,是功能性心律失常的首选用药.,是借鉴古方炙甘草汤反复筛选研制而成， 主要成分为：人参、黄精、三七、琥珀、甘松 其中：甘松的主要成分是缬草酮与心肌细胞膜离子通道上的特异蛋白相结合抑制钠离子内流、促进钾离子外流，降低心肌细胞的自律性从而发挥抗心律失常的作用,器质性心脏病室早的治疗（1）,（1）心功能接近正常者（LVEF50），原则上只处理基础心脏病 治疗的目的：是减轻症状， 不是消灭室性早搏 治疗方案：病因治疗中药（稳心中医辨证施治）,器质性心脏病室早的治疗（2）,（2）轻度心功能不全者（LVEF为40-50%）可选用抗心律失常药物，以缓解症状， 治疗方案：病因治疗中药（稳心中医辨证施治）短时用抗心律失常药物 不需要长期用抗心律失常药预防猝死。 西药抗心律失常药物-致心律失常作用达40%！,器质性心脏病室早的治疗（3）,（3）对明显心功能不全（LVEF40）并有严重心脏病、心力衰竭，且易诱发室性心动过速和心室颤动的恶性室性早搏，在紧急抢救后一般需长期用药 治疗方案：紧急抢救病因治疗中药（稳心中医辨证施治）长期用抗心律失常药物胺碘酮 抢救：利多卡因胺碘酮电复律,器质性心脏病室早的治疗（4）,（4）室性早搏伴有心力衰竭、低血钾、严重水和电解质紊乱、洋地黄中毒、肺心病继发感染等情况下，应首选治疗病因 ，如无效可酌情选用下列抗心律失常药物，如利多卡因、美西律（慢心律）、妥卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）、氟卡尼等。 治疗方案：紧急抢救病因治疗中药（稳心中医辨证施治）长期用抗心律失常药物胺碘酮 抢救：利多卡因胺碘酮电复律,器质性心脏病室早的治疗（5）,（5）急性心肌梗死出现的室性早搏，不主张预防性使用利多卡因。一旦发生室早，特别是出现频发性室早(5次/分钟)、多源(形)性室早、成对或连续出现的室早、室早落在前一个心搏的T波上(RonT)，应立即治疗； 可静注利多卡因50100mg，并持续滴注24mg/分；无效时改用胺碘酮，以3mg/kg稀释后缓慢静注，510分钟可重复一次，可重复23次；必要时继以静滴，24小时总用量可达1200mg。 治疗方案：紧急抢救监护病因治疗中药（稳心中医辨证施治）抗心律失常药物胺碘酮短时维持 抢救：利多卡因胺碘酮电复律,器质性心脏病室早的治疗（6）,（6）联合用药对器质性心脏病伴有较重心功能不全、室性早搏频繁、有明显病症者，单一药物不能控制，必要时可考虑联合用药。联合用药可选择 A+B、 A+、 B+、 胺碘酮+美西律（慢心律）、 地高辛+等。 但用药时间不宜过长，以免产生严重毒性作用。 丙吡胺、受体阻滞剂、维拉帕米（异搏定）均有心肌抑制作用，不宜联合应用。 上述方案均中药稳心颗粒可增强疗效，减轻副作用！.,器质性心脏病室早的治疗（7）,（）心梗后的恶性顽固室早可选用胺碘酮，有效维持量300mg/d或索他洛尔；同时加用中药稳心颗粒 治疗方案：冠心病四联治疗（受体阻滞剂ACEI+他丁类阿斯匹林）胺碘酮索他洛尔中药（稳心中医辨证施治）,器质性心脏病室早的治疗（8）,（）陈旧性心梗室早 长期使用-阻滞剂和稳心颗粒， 不能使用Ic类药物！ 其他同（）,器质性心脏病室早的治疗（9）,（）急性心肌炎中室早 先合用美西律和-阻滞剂稳心2个月； 如复发可重复； 无效可改用莫雷西嗪或索他洛尔稳心2个月， 无效停用西药抗心律失常药物。用中药稳心黄芪中医辨证施治 治疗方案：休息抗心律失常药物稳心黄芪中医辨证施治,器质性心脏病室早的治疗（10）,（）扩张型及肥厚型心脏病室早 不单独使用抗心律失常药物为好； 宜选用ACEI加受体阻滞剂，改善心功能，室早可减少。 可选用硫氮卓酮或胺碘酮及稳心中医辨证施治 治疗方案：休息 ACEI受体阻滞剂抗心律失常药物（硫氮卓酮或胺碘酮）稳心黄芪中医辨证施治,器质性心脏病室早的治疗（11）,（）心力衰竭、低血压、急性冠状动脉综合征、急性肺水肿或严重心力衰竭等并发的室早，应针对病因和改善血流动力学进行治疗；治疗室早时首选胺碘酮。 治疗方案：卧床休息 病因治疗改善血流动力学胺碘酮稳心黄芪西洋参中医辨证施治,器质性心脏病室早的治疗,（12）慢性心脏病变 心肌梗死后或心肌病病人并发室早，有较高的猝死发生率。最有效的药物是胺碘硐；阻断剂对室早的疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率。 治疗方案： 病因治疗胺碘酮 阻断剂稳心黄芪西洋参中医辨证施治,量子对抗心律失常药物检测结果,药物 抗心律失常药物作用 心脏毒性 免疫功能 肝脏 肾脏 胺碘酮 8 7 13 7 7 受体