射频消融治疗肿瘤进展.ppt

射频消融治疗肝肿瘤-进展和探索,第三军医大学西南医院 全军肝胆外科研究所 马 宽 生,SWHB,局部组织凝固坏死 热效应,电流 (AC) 300500 kHz,摩擦产热 60110C,电流 = 离子震动,-,-,-,-,+,+,+,+,RF发生器300-500 KHz波,机 理,SWHB,EASL-EORTC clinical practice guidelines, J Hepatol. 2012 Apr;56(4):908-43,BCLC 分期及治疗策略,HCC,PS 02,PS 34,Child-Pugh A/B,Child-Pugh C,全身状况,肝功能,肝外转移,无,有,无,有,3cm,3cm,4个,23个,支持治疗,支持治疗 肝移植(UCSF),TACE 放疗 索拉非尼 系统化疗等,TACE 手术切除 +消融,手术切除 TACE+消融 肝移植(UCSF),手术切除 消融3cm 肝移植,治疗选择,TACE 手术切除 放疗 索拉非尼 系统化疗,1个,中国卫生部肝癌治疗规范 2011,5cm, 5cm,外科手术： 早、中期肝癌重要治疗手段,专家共识,影像引导+RF针（D2mm)状工作介面（通道） 微创 安全 可靠 价廉；并发症2-5% 死亡率0.1-0.5% 小肝癌5年生存率 50% 与手术切除相当,Tiong L, Maddern GJ. Br J Surg,2011;98:1210-24.,SWHB,特 点,主要问题,1.一次毁损体积有限（D=3-4cm) RF针技术限制 2.难于实时修正 二维视野，难于实时 全面观察 偏差,小肝癌 3cm好 大肝癌差，估息 易残留、复发,2.难于实时修正,蒸汽 彩超/CT平扫不可靠,蒸汽,3.肿瘤外科学原则 No-touch 4.HCC共同 高复发(40-90%),消融治疗肝肿瘤进展和探索,目标：更好更大 替代或部分替代手术切除治疗中小肝肿瘤 提高疗效，减少复发,Tiong L, Maddern GJ.J Surg,2011;98:1210-24.,发展方向,1.设备改进：增加一次性毁损体积 2.操作方法改善：减少残癌 3.影像技术发展： 实时观测残癌 4.基础研究： RFA生物学效应及影响,SWHB,1.设备改进：增加一次性毁损 体积 更大，更多,增强型RFA电极 集束针,可毁损直径 5-7cm病灶,能量转换器创新RFA技术，操作革命 集合了三大优点： 多针阵列 脉冲控制 冷循环,能量转换器之-多针实时RFA新技术,机理：利用RF脉冲时间间隔，使2-3根RFA电极同时工作 多针阵列组合能使脉冲电流同时发生每个电极之间，各个电极有协同作用，达到1+12的效果，扩大消融体积,能量转换器之-多针实时 RFA新技术,多针阵列组合 品字形布针,三针同时穿刺治疗(1x12 min) = 时间 三倍效果,三次重复穿刺治疗 (3x12 min),患者邓继华 ID：4085683 诊断：肝癌术后复发 治疗方式：3消融针治疗1肿瘤,术前肿瘤大小4.19cm*3.75cm,术后消融区大小6.53cm*5.40cm,能量转换器之-多针实时 RFA新技术,能量转换器之-多针实时 RFA新技术,术后四个月复查未复发,结肠癌肝转移 三个病灶 D+7,6 ,5cm,RFA治疗两次，共用8根针，共历时72min 病灶完全毁损,患者 胡XX，ID：2858441,+,+,+,+,+,+,+,+,金属纳米：导电离子，储热,增强局部离子浓度，改善RFA条件,增强了RFA疗效,A：RFA，加注NaCl B：RFA，加注MFNCS(Fe2O3:ZnO=1:1 ),A,B,2.操作方法改善,一次定位，多点穿刺,蒸汽,44.6,72.9*,马宽生，等.一次定位多点穿刺法在射频消融治疗大 肝癌中的应用.中华肝胆外科杂志，2003；9：199-201.,开腹术中RFA,病灶较大D5cm 肝功能较差 ICG 特殊部位 切除困难 香港玛丽医院 更直接 IOUS,腹腔镜下RFA-LRFA,更安全（PLT3万 直视下分离、止血 特殊部位,先毁损肿瘤血供再毁损主体 对大肝癌及巨大血管瘤，提高了效率和疗效,术前91x56mm,术后4月45mm,SWHB,Chen MH,et al. Eur J Radiol, 2008 ;67:336,2.操作方法改善,增强型RFA技术,部分解决技术性障碍 (5-10cm) 拓宽治疗前景 (RFA治疗10-15cm),崔某 ID 546281,术后(D:4.6cm),术前(D:8.7cm),新型射频电极,改良消融技术,增强型RFA技术治疗巨大肝血管瘤,三步法射频消融治疗 肝脏巨大血管瘤病例,术 前 影 像 检 查,超声造影平扫期肿瘤大小：7.66*3.61cm,术 前 影 像 检 查,肿瘤的动脉血管,术 前 影 像 检 查,超声造影动脉期：肿瘤不均匀强化,RFA 情 况,手术方式：三步法射频消融术治疗肝脏巨大血管瘤 射频次数：3次（肿瘤供给血管1次、肿瘤瘤体2次） 瘤体抽血：抽取瘤体血液约25ml 治疗时间：第1次：5分钟，第2、3次：共10分钟 射频针型号：ELEKTROTOM 106 HITT/EZ704-20,第一步：射频消融供给血管,肿瘤瘤体血管,第一步：射频消融供给血管,射频术后的血管,RFA情 况,手术经过： 第2步：用1根射频针抽取肿瘤瘤体血液，共抽取25ml血液；,手 术 情 况,第二步：抽取肿瘤瘤体血液,第一次抽血瘤体大小：5.55*3.82cm,RFA 情 况,第二步：抽取肿瘤瘤体血液,第二次抽血瘤体大小：5.06*3.56cm,RFA 情 况,第二步：抽取肿瘤瘤体血液,第三次抽血瘤体大小：4.95*3.39cm,RFA 情 况,手术经过： 第3步：用1根射频针消融肿瘤瘤体部分2次，10分钟；,RFA 情 况,第三步：射频消融肿瘤瘤体,RFA 情 况,第三步：射频消融肿瘤瘤体,射频术后瘤体大小：4.38*2.91cm,术后病情变化,射频术后肝功变化趋势图,术前、后影像学对比,手术前后肿瘤大小,肿瘤大小：7.63*4.67cm,肿瘤大小：6.25*2.91cm,血管瘤RFA 问题,较大病灶（5-10）部分可能分次RFA A：时间较长 B：红细胞破坏， 血胆红素升高 4.保护肾功能 小心及预防 三步法更合理,No-touch RFA,肿瘤外科原理,不增加或内压不太高, 范围大（卫星灶、MV） 无针道转移，术后复发率低！？ 2cm!? 必将是RFA重要发展方向,黄X，男，49岁，ID：4595926。因“肝Ca切除术后7月，RFA后2月余，发现肝占位1天” 术前：超声造影示：右肝后叶低回声病灶动脉相呈高增强，范围约15x11m支持肝Ca复发诊断。甲胎蛋白（AFP）74.83ng/ml,右肝后叶低回声病灶动脉相呈高增强，范围约15x11mm ；门脉相呈等增强；延迟相呈低增强,两针同时共治疗16分种,No-touch RFA 肿瘤外科 避免RF针直接插入肿瘤，导致肿瘤细胞因热膨胀逆行入血的可能，并保证足够的safety margin,降低术后复发率！？,RFA结合其它局部治疗方式 （TACE/PVE或酒精注射,46.4%,50.0%,75.5%,*,马宽生，等. 射频消融联合肝动脉及选择性门静脉栓塞 治疗大肝癌.第三军医大学学报，2002；24：447-449.,2.操作方法改善,RFA结合热敏感的脂质体阿霉素 扩大坏死区,应用区,中心区,过渡区 42-60C,T60-300C,国际多中心RCT,Poon, Ronnie T. P.,et al.FUTURE ONCOLOGY,2011,7:937-945,2.操作方法改善,RFA联合药物（免疫或分子靶向药物 减少复发,SWHB,2.操作方法改善,前 言,RFA理论上：过渡区轻度高温 促进了残癌增殖及侵润转移能力 HIF、VEGF、PDGF Ki67,应用区,中心区,过渡区 42-60C,T60-300C,参照区,Sorafenib suppresses the rapid progress of hepatocellular carcinoma after insufficient radiofrequency ablation therapy: an experiment in vivo. Acta Radiol，2013，54(2):199-204.,前 言,多吉美-分子靶向 抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路中的RAF激酶，阻断肿瘤细胞增殖 抑制血管内皮细胞及周细胞的VEGFR-2和PDGFR-酪氨酸激酶，控制肿瘤血管生成 索拉非尼抑制肿瘤细胞增殖、凋亡和血管生成 理论上RFA+多吉美相互弥补，尤其可能,SWHB,病例与方法,128例患者（数据来自国内12家中心）,64例单纯RFA治疗,64例索拉非尼联合RFA治疗,（患者一一对应，每一对应组病例选择标准尽量一致）,目的,观察两组患者的复发率、总生存率等,研究结果,总生存,复发率,小 结,第1个RFA治愈性治疗联合Sorafenib多中心回顾性配对研究； 结果表明，RFA术后联合Sorafenib比单用RFA具有更低的复发率和更高的生存率； RFA+Sorafenib 对部分BCLC 0-B1 期的HCC患者是一种安全有效的方法，不论是早期肝癌还是复发性肝癌； RFA能杀灭肉眼可见肿瘤 ，但不是所有癌细胞；而Sorafenib能抑制残癌或多中心病灶，应提倡联合治疗 此文已发表 American Journal of Gastroenterology(IF 10.775),近肝门，近膈肌，近大血管,动物实验：近大血管RFA 安全 近肝门胆管RFA研究 D5mm,1.Kuansheng Ma，et al. Int J Hyperthermia,2011;27:116-123. 2.Kuansheng Ma，et al. Int J Hyperthermia,2012;29:1137-139.,2.操作方法改善,近肝门,RFA+ENBD治疗 最紧贴第一肝门的HCC,RFA前,RFA,RFA后1月,Ogawa Tsuneyoshi，et al. EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY,2010;73:385-390,ENBD,2.4.循证医学，比较RFA 与手术等,制订指南RCT,本所注册并开展7个 A：RFA后TACE（RCT） B：加强型RFA治疗巨大肝血管 C：RFA后索拉非尼延长复发的价值 D：肝切除联合RFA减少术后复发 E：RF辅助的肝切除 F：RF辅助的ALPPS,Li L, et al.J Gastroenterol Hepatol, 2011 Oct 17,2.4.循证医学，比较RFA 与手术等,制订指南,陈敏山 教授 RCT Ann Surg 曾 勇 教授 RCT Ann Surg 马宽生 教授 RCT J Hepatology,1.D小于3,3-5年总体生存率无差 异，无瘤生存切除好 2.RFA易肝内复发，切除易肝外转移,2.5 新概念治疗复发HCC,术后复发是常态（70-90%） 再切除及再移植 one shot RFA微创，价廉，可重复 最重要延长总存活率因素,治疗复发小肝癌的首选？！,Lin YH,et Eur J Gastroenterol Hepatol,2011;23:1239-44.,2010年肝胆外科RFA资料,61%,3.影像技术发展： 实时观测残癌,超声造影发现5mm灶 引导 RFA15分造影，判定疗效,Frieser M, et al.Ultraschall Med, 2011;32:148-53.,RFA前,RFA后,患者刘XX HCC肝移植术后复发 65cm RFA治疗前后,2.RFA治疗方法进展,Chen Min-Shan,et al.Risk factors of survival after percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma.SURGICAL ONCOLOGY-OXFORD,2008,17:23-31,3.影像技术发展： 实时观测残癌,三维超声的应用 其它进展,Kisaka Y, et al.J Clin Ultrasound,2010;38:138-44.,3.影像技术发展： 实时观测残癌,影像融合技术 (CT/MRI/彩超） 发现更小的病灶，定位更准 更快更早判定疗效及发现残癌,Jung EM,et al. Hemorheol Microcirc. 2009;43:57,肝肿瘤特异性MRI,普美显（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA，Primovist）是一种新型肝特异性MRI对比剂 通过膜结合载体被肝细胞选择性摄取，被肝脏细胞特异性吸收，吸收率可达50%,静脉注射,病变: 不摄取,肝细胞摄取,肝组织信号选择性增高 (T1加权),具有肝细胞 的病变: 摄取,EOB-MRI在肝肿瘤RFA治疗应用,EOBMRI引导的RFA EOBMRI发现更多的病灶 EOBMRI早期发现术后复发,10%的HCC仅在肝特异性期上被发现,RFA治疗小肝癌 建议,先做EOB-MRI，再做超声造影 在超声造影引导下行RFA治疗 复查