口腔颌面骨损伤.ppt

1,滨州医学院 李宗山,口腔颌面骨损伤,2,概 论,3,骨折 及 / 或 脱位； 颌面部外伤包括： 牙折 及 / 或 脱位； 异物嵌入。 软组织损伤,并产生： 形态的、 功能的 、 代谢的 系列变化。,4,合并其它脏器的损伤-危及生命 颌面部解剖结构的破坏 口颌系统功能的影响 面容的影响 心理上的创伤,5,颌骨骨折,6,7,骨折X线片观察要点,8,一 骨折的部位与数目：单/多发？直接/间接？ 二 骨折的类型：完全性/不完全性？ 粉碎性/嵌入性/凹陷性？ 横行？斜行？纵行？不规则形？ 骨游离/缺失？异物？ 三 骨折的移位：外力方向、肌牵引方向、 颌早接触 及开颌 四 骨折线与牙齿的关系： 骨折线上有无牙齿/牙胚？ 有无牙折、脱位脱落，有无病变牙？ 五 骨折线与正常骨缝或营养管的鉴别： 骨折的特点：僵硬、小梁中断、边缘锐利，可不规则。 骨缝与营养管：有边缘硬化、柔合，走向固定。 指导临床治疗方案及动态观察疗效。,9,二 骨折的基本X线表现 一 骨折线：低密度透光线，多形性 二 异常致密线：断端重叠或嵌插式折 三 骨小梁扭曲紊乱 四 游离碎骨片 五 压缩变形 六 骨缝分离,10,三 骨折 的愈合 与全身其它部位骨折过程相同。 骨折处血肿形成 (48小时) 血肿 机化(约 2-3W ) 纤维性骨痂（X不显影） 骨样骨痂（X不显影） 骨性骨痂（X 显影） 塑型改建。 骨折线边缘从清晰到模糊，逐渐密度增高，逐渐骨折线消失。,11,2019/9/23,11,12,影响骨折愈合的因素很多，如断端的对位 、固定、制动、年龄、营养、局部血供、异物。 骨折，既骨连续性的中断，在X线上表现为骨皮质连续性中断，骨小梁中断，骨折端的移位等，因此，本章所述骨折，主要看骨折线及骨折移位。 机化Organization：新生的毛细血管及纤维母细胞等组成的肉芽组织取代血肿或坏死组织的过程。,13,骨折愈合不良 女 38岁 右面部三年前被木棍击伤，曾在当地医院 行颌间结扎治疗半月。现咀嚼 仍感右下颌 不适。 查：颌关系紊乱，右下颌可触及凹陷。 图示：右下颌骨角部陈旧性骨折，骨折线清晰两断 端圆钝、硬化。,14,检 查 方 法,15,颌面骨骨折的检查方法 一 口内片：只适用于腭部骨折。 二 一般平片：对颧弓、下颌骨折最合适。 三 曲面体层：适用于下颌骨多发骨折。 四 CT平扫及重建：显示最佳应用最广。 五 MR：只在特殊情况下应用。,16,颌 面 骨 骨 折 的 影 像 表 现,17,第 一 部 分 常 规 X 线 与 曲 面 体 层,18,骨折X线片观察要点,19,一 骨折的部位与数目：单/多发？直接/间接？ 二 骨折的类型：完全性/不完全性？ 粉碎性/嵌入性/凹陷性？ 横行？斜行？纵行？不规则形？ 骨游离/缺失？异物？ 三 骨折的移位：外力方向、肌牵引方向、 颌早接触 及开颌 四 骨折线与牙齿的关系： 骨折线上有无牙齿/牙胚？ 有无牙折、脱位脱落，有无病变牙？ 五 骨折线与正常骨缝或营养管的鉴别： 骨折的特点：僵硬、小梁中断、边缘锐利，可不规则。 骨缝与营养管：有边缘硬化、柔合，走向固定。 指导临床治疗方案及动态观察疗效。,20,曲面体层片的局限性 由于运动中成像，部分下颌角区的骨折可能显示不清造成漏诊。而颏部及上颌骨的骨折其漏诊率亦较高，故在有条件的医院，应以 CT 检查为主。 在专科医院无CT设备时，应配合其它片位观察。万勿过度依赖曲面体层片。,21,一 牙槽突骨折 一 特点： 多见于（上颌）前 牙区，常伴牙折、牙 脱位或 脱落。 二 临床表现：外伤史。局部 软组织 撕裂、淤血、肿 胀，摇动一牙，邻近牙和 牙槽骨随之摇动。骨折片 移位、咬合错乱,22,三 影像检查： （一）方式选择：颌片、根尖片、体腔片、 曲面体层片、CT冠状扫描。 （二）影像表现： 1 纵行/斜行/横行的线状异常透光区， 僵直而硬。需与营养血管鉴别，后 者边缘有硬化，柔和。 2 牙折、脱位/落。,23,左下切牙间牙 槽骨纵行骨折,24,牙槽突骨折,前牙被足球撞伤5小 时。上唇淤血、触 疼，牙龈出血，上 切牙松动。 两上中切牙间牙 槽骨纵行骨折并少 量牙槽骨缺失。,25,钢丝结扎、牙弓夹板固定牙槽骨骨折,处理,26,二 下颌骨骨折,27,华特氏位,2019/9/23,27,病史回顾,临床体格检查,X线摄片,CT扫描,普通CT,头颅后前位,全景片,三维CT,螺旋CT,颌骨骨折诊断,28,一 概述 1、特点： （1）部位较大且前突，易受外力打/撞击致骨折； （2）升、降颌肌粗大有力，故除外力作用方向外， 骨折端移位方向主要受肌肉牵引的作用。 （3）弓形结构，除直接骨折外多有间接受力骨折； （4）如下牙槽神经受损伤，同侧下唇感觉消失； （5）易有多发骨折，而间接骨折症状往往被直接 骨折症状掩盖，故以曲面体层片为主附以局 部片为好，勿漏诊。,29,2、骨折段移位,骨折的部位 外力的大小和方向 骨折线的方向和倾斜度 骨折段上是否有牙 咀嚼肌的牵拉作用,决定因素,30,3、主要升降颌肌复习 （1）升颌肌司闭口，主要附着于下颌升支上。 嚼肌 颞肌 翼内肌 （ 升支外面） （喙突部） （ 升支内面） （2）降颌肌司开口，主要附着于下颌体上。 （口底主要肌肉） 二腹肌 下颌舌骨肌 颏舌骨肌 （3）翼外肌：收缩时开口。 单侧收缩下颌向对侧移位。 （原认为上头收缩时闭口：93.4期中华口腔杂志洪民研究 ： 双头均有开口作用。）,31,32,4、下颌骨外形结构薄弱区：,颏部骨折,颏孔区骨折,下颌角部骨折,髁状突骨折,33,男 48岁 面部摔伤20天。局部肿胀，张口受限，咬合紊乱。曲面体层片：下颌正中双线骨折并重叠移位。左下颌角前骨折，短断段前上移位，后牙开颌。,34,二 颏部骨折：颏部正位片 1、正中单发骨折： 线形透光区，无或很少、很轻移位。,下颌多发骨折：F 18岁 滑冰时颏部着地摔伤 2小时。 下颌开口后前位片: 颏部正中纵行骨折，双髁状 突间接骨折。右髁突内弯移 位，成角畸形；左髁突头小 块骨折并内下移位。,35,2、斜行骨折：较长段可因颏舌骨肌牵拉 向下后内移，略有重叠。,36,3、双骨折或粉碎性骨折：中段颏舌骨肌牵拉后下移位，两侧中线移位，下牙弓变窄。,37,4、可伴发髁状突 骨折，勿漏诊。,38,三 颏孔区骨折（双尖牙区骨折）： 多单发，但应注意对侧升支、角部等骨折。 1 单发： 短断段向上 前（内）移位升颌肌牵引 长断段向下、内移位降颌肌牵引 2 双颏孔区骨折： 中段骨游离并向下后移位，前牙前倾， 舌根后坠有窒息危险。,39,40,四 下颌角部骨折侧位 升支切线位 1 骨折线在升颌肌之前且前上后下行走时， 短段前上移，长段后下移； 2 其它形式骨折多无移位； 3 骨折线在颊舌侧不同一平面时可不见骨 折线，用正位投照看下颌管壁是否连续。,下颌角部骨折 3年，骨不连,41,五 髁状突骨折多为间接骨折，单或双侧。 片位：升支侧位、切线位，薛氏位、 经咽侧位，下颌开口后前位。 表现：多在髁颈部骨折，双侧骨折，下颌 升支被拉向上方，后牙早接触，前 牙开颌，,42,一、分类,43,1、一般规律类： 骨折后髁突无脱位，可有前下移位，愈后好； 2、髁状突内弯移位： 髁状突内弯移位不在关节凹内（开口后前位） 儿童经数年可复，成人不可复。 3、前脱帽类： 髁头部一小部分骨折，小碎骨片多被翼外肌 牵向前、上、内移位。 4、髁状突骨折伴前脱臼类： 髁状突移脱至关节结节前方； 5、儿童青枝骨折，需双侧对比。 6、嵌入式：髁头部嵌入颅中窝内。罕见。,44,保守治疗,开放手术,切口选择,固定方法,钢丝,克氏钢针,金属小钛板,颌下切口,耳前切口,二、治疗,45,下颌骨多发骨折 18岁 滑冰摔倒2小时。 下颌骨开口后前位： 右髁突骨折内弯移位成角； 左髁突头部小块骨折， 内下移位。,46,男 48岁 车祸致头面部伤3天，开口困难。 双髁状突骨折，后牙早接触，前牙开颌。,47,2019/9/23,48,2019/9/23,49,2019/9/23,50,三 上颌骨骨折 一 特点： 1 框架式支撑，骨折相对较少。 2 可同时合并眼眶及颅底骨折，常伴 “眼镜征”。 此时以后者为主要矛盾，勿延误病情。 3 多合并上颌窦内积血、渗液及变形。 4 表情肌细弱，牵引力小，骨折移位 与暴力方向、重力相关。,51,二 临床表现 面部淤血、肿胀或皮肉损伤、变 形。眼周淤血、可伴耳、鼻、口流脑 脊液的颅底骨折征。,上颌骨骨折,52,三 X-线表现 骨折易发生在骨质薄弱环节，常见部位：牙槽 突，上颌窦，骨缝。波及周边骨质单或双侧。 片位：华氏位片、 颌片、颅底片等。 骨折的分型：根据1901年法国医师LeFort分型 ： 大体依骨折线走向分为三型： LeFort型 LeFort 型 LeFort 型,上颌骨骨折,53,LeFort型：骨折线经梨状孔下缘-牙槽突底 部上颌 结节-止于颌骨翼突缝。 LeFort型：骨折线 横过鼻根，通过泪骨区-上 颌骨颧骨缝-向下外后方终止于上 颌骨翼突缝。 致单/双侧上颌骨与周围骨骼分离。 LeFort型：骨折线横过鼻根- 经泪骨-横过 眶底经颧骨额骨缝颧骨颧弓缝向 后下方终止于上颌骨翼突缝。,54,上颌骨骨折,55,Le Fort I型骨折,Le Fort II型骨折 Le Fort III型骨折,56,上颌骨颧骨联合骨折， 颅面分离，多伴颅底骨折。 此外，上颌窦积液变形，双眼眶不对称等。 上颌骨骨折可以多种形式出现，非典型者多。 多有粉碎骨折及或异物嵌入。,上颌骨骨折,颌面外伤月余，张口及进食困难。面中部塌陷、压痛。华氏位片：左上颌骨及颧骨骨折，左眼眶扩大，下壁下移，上颌都强辩小，密度增高。,57,左上颌窦前外后壁骨折 左颧骨骨折 CT常规扫描：左上颌窦前外后壁骨折并轻度塌陷，窦腔密度增高；左颧骨骨折并外移位。面部软组织肿胀。 CT检查有其明显的优越性，是平片所不能取代的。,58,四 颧骨颧弓骨折,颧骨解剖,59,体部,上内眶面 参与构成眶的外下壁,前外颊面 朝向前外，隆突,后内颞面 凹向后内，参与颞下窝前外侧壁的构成,60,向上额突 邻接额骨颞突和蝶骨大翼,三突,向下内上颌突 与上颌骨颧突相连,向后颞突 与颞骨颧突相连，构成颧弓,61,一、分类 - Zingg 分类,C,B,单纯颧弓骨折,A2,A3,A1,A,单纯侧眶壁骨折,单纯眶底骨折,单纯骨折,四柱骨折,粉碎性骨折,62,62,A1,A2,A3,B,C,Zingg 分类,63,简单分型 I型 骨折线，骨缝裂开 II型 一线骨折，二线骨折，三线骨折成 M型 III型 复杂性骨折,64,二、临床表现,颧面部塌陷,张口受限,复视,瘀斑,神经症状,65,颧骨折以华氏位或颧弓切线位显示较 好，多合并上颌骨骨折且多向内塌陷，上 颌窦可积液。颧骨骨折多并发颧弓骨折， 可压迫咀嚼肌致开口受限。 颧弓骨折以颧弓位或颅底位较好， 可见1 线、2线或3线骨折，后者呈M形。,66,双 颧 弓 骨 折 女 44岁 被摩托车撞伤面部36天。 面中部塌陷伴进食困难，咬合错乱。 颧弓轴位片：右颧弓一线骨折，左颧弓二线骨折， 均移位不明显。,67,右颧弓三线 “M” 型骨折 右颧弓3天前钝器伤，颧部凹陷，开口度1指。 颧弓轴位片：三线骨折呈“M”型。,68,左颧骨、颧弓粉碎性骨折伴左上颌骨骨折,69,三、治疗,巾钳牵拉复位发,颧弓部单齿钩切开复位法,口内切开复位法,颧部切开复位法,上颌窦填塞法,头皮冠状切口复位固定法,70,71,71,72,73,74,2019/9/23,74,五 鼻骨骨折,一、解剖特点,二、临床表现,高于面中部，骨质菲薄，易受创伤,移位和畸形,鼻呼吸障碍,眼睑部瘀斑,脑脊液瘘,鼻出血,75,取鼻骨侧位，上颌横断颌片。 观察单/双侧骨折，塌陷情况。注意鉴别鼻额缝。,女 31岁。鼻梁被撞击后肿痛出血。 鼻骨侧位片：鼻骨中远段骨折，远 断段塌陷。 请问：能保证没有面部的其他骨折？,76,第二部分 CT平扫及重建 MR与ECT,77,现实世界在迅速不停的发展变化着 ，病种与疾病谱也同步变化着。 以前头颈颌面部外伤其外力总体偏小，故其骨折以下颌骨多见。 随着头颈颌面部外伤原因以车祸为主，暴力所致之骨折以上颌骨多发且多复杂、复合损伤为主，往往并发颅内损伤。对手术前的影像诊断要求必然相应提高。常规 X线已跟不上现实需求。,78,常规 X 线与曲面体层只能比较粗糙的完成临床之需要。 对于轻微的骨折、 复杂性骨折移位详细情况的显示、 是否有颅内受伤的显示 常规 X 线是明显不足的。,79,这样的骨折常规 X 线很难发现， 但其临床意义与法医学意义是明显的。,80,类似这样的鼻骨骨折， 平片极难显示，极易漏诊 。,81,随着社会的进步，一方面，对于有否骨折哪怕很轻微、对形象及功能无明显影响的骨折，骨折是新鲜的还是陈旧性的？其法医学、刑事学的概念与处理方式是截然不同的。 另一方面，对创伤后修复美学的要求也越来越高。,82,这就对影像学提出了更高的要求：对伤情作出详尽的、准确的诊断！ 这些，只能用CT平扫及重建、 必要时用MR（骨折是新鲜的还是陈旧的？）,83,类似这样的鼻骨骨折， 平片能显示吗？ 能漏诊吗？,84,鼻骨塌陷歪斜,85,面部车祸伤4个月。畸形，有复视。,86,鼻骨骨折合并额骨骨折,87,鼻骨骨折及碎片,88,单侧颧弓三线骨折,89,颧骨颧弓骨折 累及上颌窦,90,平扫及多平面重建 下颌正中、左上颌窦、双下颌升支及髁状突等多发骨折。局部结