KDOQI糖尿病肾病指南.ppt

解读2012年NKF-KDOQI指南 诠释糖尿病肾病综合防治 肾内科 杜玄一,KDIGO,Kidney Disease： Improving Global Outcomes,改善全球肾脏病预后组织,NKF National Kidney Foundation 美国肾脏基金会 KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 肾脏病预后质量倡议,As a Global Leader:,现任主席（由上至下）： Kai-Uwe Eckardt, MD Garabed Eknoyan, MD Norbert Lameire, MD,成员来自19个国家,非营利性团体,它的使命, 来自北美、南美、欧洲、非洲、亚洲等19个国家的肾脏病学家，由6人组成的理事会负责运营。, KDIGO 指定美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation，NKF)作为其管理机构。采取了公开和透明的制度，发表具有科学性、系统性、实用性、代表性、公正性和权威性的指南用于指导临床实践。, 通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定出适用于CKD患者的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的。,已颁布KDIGO国际指南,指南推荐等级&循征依据等级,2007年NKF-KDOQI制定 糖尿病肾病诊治指南,第一个针对糖尿病并发慢性 肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG) 临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR),糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,糖尿病肾病英文名称改变,为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应当被 糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变,什么叫糖尿病肾脏疾病？,广义,感染性病变,大血管病变,肾盂肾炎,肾乳头坏死,血管性病变,微血管病变,结节性硬化,渗出性硬化,弥漫性硬化,肾动脉硬化,肾小动脉硬化,狭义,糖尿病肾脏疾病,病理-主要是糖尿病性肾小球硬化 占尿毒症原发病的1/3,糖尿病第一大并发症,尿毒症,DKD,糖尿病,糖尿病流行病学,我国DM的发病人数高居亚洲第2位,2007年、2025年2079岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家,Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,糖尿病肾脏疾病,糖尿病引起的尿毒症 并肾移植,糖尿病肾脏疾病的影响因素,糖肾,年龄,血糖水平,病程,糖尿病类型,在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40% 我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有 DKD,糖尿病肾脏疾病流行病学,各种病因导致的尿毒症,我国目前仍以慢 性肾小球肾炎为首发原因,其次为糖尿病,并且由其导致的慢性肾功能衰竭正呈上升趋势,糖尿病肾病发病率,糖尿病肾病,糖尿病肾病,尿毒症,不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例,10%,30-40%,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,糖化终末产物,肾小球高滤过肥厚,氧化应激,糖尿病肾病,PKC,多元醇通路活性,TGF-,Ang-,GH/IGF- NO白介素,高血压、高血脂、吸烟,遗 传,为什么会得糖尿病肾病？,高血糖,糖尿病肾病病理改变,糖尿病肾病病理改变,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,糖尿病肾病什么样？,、,早期尿液泡沫多,逐渐水肿,肾功能损害,少尿,尿毒症,糖尿病肾脏损害的发展过程,糖尿病 肾病,肾功正常,尿毒症,糖尿病肾脏损害的发展过程,6年,15年,10年,从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为10年,尿毒症是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高37倍,糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜,临床实践指南一 糖尿病肾病的筛查和诊断,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行筛查 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: 尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和eGFR (B) ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测 (B) 3次检测中至少有2次符合标准方可诊断 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。,糖尿病肾病筛查建议,蛋白尿定义,运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM5年,40-50%,持续性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年,临床蛋白尿期 糖尿病肾病 DM15-25年,肾功能衰竭期(ESRD) DM25年,50%,5-10年,微量白蛋白尿 是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,微量白蛋白尿诊断流程,检测微量白蛋白尿,阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测 白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳性,确诊微量白蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A),糖尿病肾病诊断建议,鉴别诊断,糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别 DN肾综常有糖尿病病史10年以上 DN常同时有眼底改变 DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等 前者尿检查通常无红细胞 前者每有水肿、高血压和氮质血症 对鉴别诊断有困难者，应做肾活检,2型糖尿病合并肾损伤53例临床 和肾脏病理分析,纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾活检的所有2型糖尿病患者,以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致: (B) 无糖尿病视网膜病变； GFR较低或迅速下降； 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； 顽固性高血压； 尿沉渣活动表现； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病肾病诊断建议,糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生 造影剂肾病的发生率,RCA发生率 正常人 3 糖尿病 510 慢性肾病 1020 糖尿病并慢性肾病 2050,防治造影剂肾病的策略,造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍。 使用盐水水化、稀释血液 使用最小剂量的造影剂 使用等渗非离子造影剂 使用乙酰胱氨酸 0.6 bid预防,仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病,成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已经明显降低。 相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR60ml/min。,GFR 的价值,单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。 但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。,eGFR的计算公式：,MDRD公式 GFR =186血清肌酐 (mol/L)/88.4-1.154年龄-0.203 0.742(如果是女性)1.21 Cockcroft-Gault公式 Ccr(140-年龄)体重(k g)/72Scr(mg/dl) 女性0.85,糖尿病肾病概念,糖尿病肾病发病机制,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病临床表现,1,2,3,4,5,糖尿病肾病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则,宣传 教育,自我 监测,药物 治疗,体育 锻炼,饮食 治疗,高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A),临床实践指南二 糖尿病肾病的血糖控制,不推荐低血糖风险的患者HbA1c7%。,有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足. CKD35期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量. CKD35期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。,临床实践指南三 糖尿病肾病的血压控制,糖尿病患者高血压发病率高,高血压在糖尿病人群中的患病率,40%-55%,40%-60%,中国,发达国家,患病率,中国高血压防治指南,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高,高血压糖尿病事件增加,糖尿病肾病患者高血压发病率高,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压 (mm Hg),r =0.69; P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,强化降压更有效延缓GFR下降,肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%),149mmHg 141-149mmHg 134-140mmHg 134mmHg,随访时间(月),IDNT研究 肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关,0,20,40,60,80,6,24,30,36,42,48,54,12,18,0,-1.1,-0.6,-0.1,-0.4,0.9,1.4,53,121-130,121,196,487,467,232,36,97,22,131-140,141-150,151-160,161-170,171-180,180,患者数,血压,肾脏终点事件相对风险 (自然对数),平均随访SBP(mmHg),IDNT研究 强化降压可降低肾脏终点事件风险,大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展 合并高血压的糖尿病患者: 目标血压：130/80mmHg (B) 糖尿病肾病一经诊断,即使血压正常也应使用ACEI或ARB治疗 (A),糖尿病肾病的血压控制建议,糖尿病肾病降压药物选择建议,高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,1型糖尿病 糖尿病肾病 COLLABORATIVE 微量白蛋白尿 EMCS 2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果 糖尿病肾病 6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿 未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点 微量白蛋白尿 HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据,ACEI的糖尿病肾脏保护作用,ACEI对2型DN的肾脏保护作用循证证据不一致,*肾功能用GFR或血肌酐评估；*对微量蛋白尿患者无作用,糖尿病肾病 微量白蛋白尿 RENAAL IDNT DETAIL IRMA2 MARVAL CALM 主要终点事件 血肌酐加倍、 ESRD或死亡 次要终点事件 心血管病发病和死亡 中间终点 蛋白尿 肾病进展速度 , ,ARB对2型糖尿病肾病的 肾脏保护作用证据充足,第一步,首选ARB/ACEI,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,糖尿病肾病血压达标 抗高血压药物联合用药方法,糖尿病患者血压130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,ARB是糖尿病肾病高血压患者 降压治疗一线用药,JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐 ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好， 依从性高，利于血压的长期控制 ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同,妊娠糖尿病患者妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。 妊娠期间安全有效的降压药包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定、派唑嗪。 妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，由此可能引起子宫胎盘灌注量减少。,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 终末期 肾病,延缓糖尿病肾病进展的关键,最终目标,治疗靶点,降低 血压,降低 蛋白尿,降低 心肾 终点事件,糖尿病肾病的防治（四）, 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 1.1 4.5 * 单位：mmol/L,高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物,糖尿病并发CKD14期患者 LDL-C目标值为 100 mg/mL时应该开始他汀类药物或他汀联合贝特类治疗。研究证实他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。,临床实践指南四 糖尿病肾病的血脂调节,不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗,糖尿病肾病的防治（五）,-饮食治疗,糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平,少吃盐，避免高血压并积极控制高血压,适当控制蛋白质的摄入量,1.,2.,3.,糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d 传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要 除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白 在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物,临床实践指南五 糖尿病肾病的营养疗法,总热量=每公斤体重所须热量标准体重 休息状态： 20-25千卡标准体重 轻体力劳动：25-30千卡标准体重 中体力劳动：30-35千卡标准体重 重体力劳动：40-45千卡标准体重 标准体重=身高（厘米）-105,总热量,饮食成分,碳水化合物60% （淀粉）,脂肪30%,低蛋白10%,膳食纤维20-30g,盐3g,足够的热量摄入：3035千卡/千克体重/日,糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035kcal/kg/d,低蛋白饮食,蛋白质组成,奶类、蛋类、家禽类、鱼类及瘦肉类等,动物蛋白70%,植物蛋白30%,米、面粉及其制品、蔬菜、水果等,油、盐、糖,适量,鱼、肉、蛋,100g200g,奶及奶制品,200g300g,蔬菜、水果,300g400g,粮、豆,400g 500g,脂肪的供给,饱和脂肪应少于总能量的10% 饮食中胆固醇300毫克/日 多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=1.5:1.0,工作组还列出了目前处在2期和3期临床试验有希望的新药和老药新用。,新药： （1）蛋白激酶C-抑制物ruboxistaurin （2）氨基葡聚糖舒洛地希； （3）糖基化代谢终产物形成抑制物维生素B6； （4）抗纤维化治疗甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因子抗体； （5）内皮素拮抗剂avosentan，SP301； （6）直接肾素抑制物阿利吉仑。,临床试验有希望的新药和老药新用。,老药新用： （1）醛固酮拮抗剂螺内醋，epleronone； （2）抗炎己酮可可碱； （3）胰岛素增敏剂（TZDs）罗格列酮，吡格列