肝性脑病的临床与护理.ppt

肝性脑病的护理 hepatic encephalopathy，HE,肝性脑病也叫肝昏迷（hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 若脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门-腔静脉侧枝循环形成所致，则称为门体分流性脑病。,【病因】 各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化 门体分流术 重症病毒性肝炎、中毒型肝炎、和药物型肝炎的急性或暴发性肝衰竭阶段 少数可由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等引起,【诱因】 上消化道出血 大量排钾利尿、放腹水 高蛋白饮食 感染 （机体感染一方面加重肝脏吞噬、免疫和解毒功能的负荷，另一方面使组织分解代谢提高而增加产氨和机体耗氧量） 药物 ：催眠镇静药、麻醉药（直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧；脑细胞缺氧又可降低脑对氨毒的耐受性） 便秘 其他：腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可增加肝、脑、肾代谢负担或抑制大脑功能，从而促使肝性脑病的发生。,发病机制 肝脏可将经门静脉转运来的肠源性毒性物质进行代谢并解毒. 因肝细胞功能衰竭和门-腔静脉分流手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，进入体循环，透过血-脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,常见学说,氨中毒学说 假神经递质学说 -氨基丁酸学说 氨基酸代谢不平衡学说,当前对肝性脑病发病机制的观点,肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确； 基本倾向于上述四个致病机制； 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。,临床表现,先兆症状，主要表现有精神行为异常，例如病人情绪变得欣快，言语增多，出现不应有的异常行为、定向力障碍、行为迟缓，也可以表情淡漠、言语不清、嗜睡，最后逐渐进入昏迷。除以上症状外，病人出现特征性的体征扑翼样震颤。,扑翼样震颤,两手臂向前平举，放松，闭上眼睛，双手出现不自觉的颤抖，就是扑翼样震颤（+）。,前驱期（一期）： 病人表情欣快，行为异常（如随地大小便），有时淡漠少言，吐字不清，可出现肝臭和扑翼样震颤，但脑电图多无异常。本期临床表现轻微，时隐时现，可持续数日到数周，易被忽视。 昏迷前期（二期）： 前一期的症状加重。意识模糊，定向力差，不能完成简单的计算，昼睡夜醒。明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征（+）。扑翼样震颤明显，脑电图异常，可持续数小时到数周。,踝阵挛：嘱病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，见于锥体束损害。 BABINSKI征：患者仰卧,下肢伸直,医生持踝部,用叩诊锤一端由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧,正常表现为足跖向跖面屈曲(即BABINSKI征阴性)；阳性反应为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开,昏睡期（三期）： 以昏睡和精神错乱为主。病人昏睡，但可叫醒，常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍存在，肝臭加重，肌张力增强，脑电图异常。 昏迷期（四期）： 神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤消失，脑电图明显异常。浅昏迷时，对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。常伴有少尿及氮质血症，容易并发支气管肺炎和败血症。,治 疗,一 般 治 疗,调整饮食结构 限制蛋白质摄入，并保证热能供给；首选植物蛋白（富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的PH值，可加速毒物排出和减少氨吸收）。 慎用镇静药 如患者出现躁狂，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药。 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 大量放腹水可造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。 止血和清除肠道积血 口服乳果糖或硫酸镁；用NS或弱酸液灌肠；将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。,药 物 治 疗,（一）减少肠道氨的生成和吸收 乳果糖、乳梨糖 在结肠被分解为乳酸、乙酸而降低肠道的PH值。不利于产尿素酶的细菌生长，使肠道细菌所产的氨减少酸性环境可减少氨的吸收，并促使血液中的氨渗入肠道排出 口服抗生素 可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。新霉素（耳、肾毒性，不宜超过一个月）、甲硝唑（胃肠道反应大）、利福昔明 口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长，减少氨的生成。（粪肠球菌SF68通过发酵乳酸而产生的一种尿素酶阴性的细菌，对几种肠道抗生素均耐药。它能抑制其它肠道细菌的复制。 ）,药 物 治 疗,（二）促进体内氨的代谢 1. L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 雅博司、瑞甘（直接参与肝细胞的代 谢，并能激活肝脏解毒功能巾的两个关键酶，因而能够协助清除对人体有害的自由基，增强肝脏的排毒功能，迅速降低过高的血氨，促进肝细胞自身的修复和再生，从而有效地改善肝功能，恢复机体的能量平衡） 注意缓慢静点，否则恶心呕吐！ 2. 谷氨酸 谷氨酸钠、谷氨酸钾（能与血氨结合形成无害的谷氨酰胺，使血氨下降，从而减轻肝昏迷的症状；参与脑蛋白质代谢和糖代谢，有促进氧化过程、改善中枢神经系统的功能。 ） 用于肝昏迷时，谷氨酸钠与谷氨酸钾合用，二者比例一般为3：1或2：1，钾低时为2：2。 3. 精氨酸 促进尿素循环而降低血氨 4. 苯甲酸盐 苯甲酸盐与氨结合后以马尿酸盐的形式排泄而使血氨下降。,药 物 治 疗,（三）减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸（竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成） （四）GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼（拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制；对于期患者具有促醒作用）。 （五）其他药物 1.左旋多巴：为体内合成去甲肾上腺素、多巴胺等的前体物质，通过血脑屏障进入人中枢，经多巴脱羧酶作用转化成DA而改善中枢功能 ；还可提高大脑对氨的耐受性 。 2.乙酰谷酰胺：中枢兴奋药 3.L-肉碱：加强能量代谢,其 他 治 疗,门体分流栓塞术 人工肝 肝移植 肝细胞移植,对 症 治 疗,纠正水、电解质和酸碱失衡：每日液体总入量以不超过2500ml为宜；肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制入液量；纠正低钾和碱中毒 保护脑细胞功能：冰帽 保持呼吸道通畅：吸氧、气管切开 防止脑水肿：高渗糖、甘露醇,护 理,严密观察病情变化 监测并记录生命体征及瞳孔变化。 加强临床护理 保护病人（床档、约束带），防止发生意外；提供情感支持 去除和避免诱发因素 避免应用催眠镇静药、麻醉药 避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻 防止感染 禁止大量输液（过多液体可引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重HE） 保持大便通畅，防止便秘 忌用肥皂水灌肠 积极预防和控制上消化道出血 禁食或限食者，避免发生低血糖（低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加）,4. 合理饮食： 限制蛋白质，供给足够的热量和维生素（以碳水化合物为主），首选植物蛋白 糖类可促使氨转变为谷氨酰胺，有利于降低血氨？ 脂肪可延缓胃的排空，应尽量少用 不宜用VB6,因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。 5. 用药护理： 尿少时少用钾、明显腹水和水肿时慎用钠剂 应用精氨酸时，滴速不宜过快，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。因精氨酸呈酸性，含氯离子，不宜与碱性溶液配伍使用。,6. 昏迷病人的护理： 病人仰卧位，头偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道 保持呼吸道通畅，深昏迷病人应作气管切开以排痰，保证氧气供给 做好口腔、眼部、皮肤护理（眼睑闭合不全角膜外露的病人用生理盐水纱布覆盖眼部；定时翻身，防止褥疮） 留置导尿者详细记录尿量、颜色、气味 给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩,Thank y