周围神经损伤康复.ppt

周围神经病损的康复,周围神经损伤的康复,王东岩,王东岩,周围神经损伤的康复,概 述,是指周围运动、感觉和植物神经的结构和功能障碍。 感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周围神经病变所致的功能障碍。,王东岩,周围神经病损,神经损伤分类,神经失用症：暂时性传导阻滞，连续性无改变。 轴索断裂：轴索连续性破坏 神经断裂：神经纤维结缔组织鞘皆断裂。,（三）病理生理,（三）病理生理 1.原发性改变,瓦勒氏变性 轴索变性 节段性脱髓鞘,神经纤维受损中断、远端轴索和髓鞘发生变性、碎裂，为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬破坏,由感染、中毒等引起轴索变性、断裂，髓鞘相继崩解,沿神经纤维有长短不等的节段髓鞘破坏，但轴索保持完好,2.继发性改变,软组织变化 骨的变化,成功的神经再生条件,治疗对策,促进内在再生能力 清除外在的抑制因素,周围神经损伤的康复,二、周围神经损伤的临床特征,二、周围神经病损的临床特征,运动障碍-驰缓性瘫痪 、萎缩 、束颤 感觉障碍-消失、感觉异常和疼痛 反射障碍-浅反射和深反射 自主神经功能障碍 其他：挛缩,刺激性-皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。 破坏性-皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。,周围神经损伤的康复,三、康复评定,运动障碍评定:MMT、ROM、上下肢功能评定、电诊断、神经肌肉电图检查、神经传导速度测定）等。 感觉障碍：感觉检查 反射障碍：肌腱反射检查 自主神经功能障碍：出汗试验 其他： ADL、功能独立性评定（FIM）家庭、职业等社会环境的调查、生活满意度的调查,康复评定,肌力测定 关节活动范围测定 肌腱反射检查 肢体围径和长度测定 感觉功能评定 自主神经检查 日常生活活动能力评定 电生理检查,神经电生理评定,电诊断是指用电学手段诊断疾病。 包括：1）肌电图 2）神经电图 3）诱发电位 4）低频电刺激诊断,应用不同物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功能状态，,目的： 在于了解运动神经元和肌肉的功能状态，判断下运动神经元疾病的程度与范围及其恢复情况。辅助临床对神经系统或肌肉系统某些疾患作出诊断。,直流感应电测定,1. 仪器 2. 检查方法 3. 生理基础-神经肌肉均具有兴奋性,又称古典式电诊断，是用直流电和感应电来测定神经肌肉兴奋性的一种定性检查方法。,正常：神经兴奋性肌肉兴奋性 神经损伤早期： 肌肉兴奋性神经兴奋性 神经损伤晚期：兴奋性消失,直流感应电测定应用价值,损伤程度 康复程度 损害部位 预后 缺点：灵敏度差。 一般在支配肌的50以上的神经纤维受损时，或者临床检查肌力在3级以下时，方有异常反应。故早期检出神经异常的灵敏度不如肌电图检查。,（二）强度时间曲线检查,1. 仪器 2. 检查方法 3. 生理基础-,只检测肌肉，在肌肉运动点刺激根据刺激时间、刺激强度观察不同反应曲线,4.观察指标：曲线（左移、右移、弯折） 时值 （二倍基强度） 最短反应时：,曲线的类型,肌肉完全失神经支配特征 位置显著右移 阈强度明显升高 斜率没有突变曲线光滑。,肌肉部分失神经特征- 阈值较高 曲线抬高 曲线右移弯折,正常曲线特点 斜度小，平滑，上升部分偏左，阈值普遍较低，在0.1100ms范围内均有反应。,强度-时间曲线检查,应用价值： 1) 损伤程度判定 强度时间曲线较直流感应电检查敏感在支配肌肉的神经纤维有1030变性时即可检查出异常。但较肌电图差。肌电图可检出5以上有变化。 2) 恢复程度的判定 3) 对康复的指导意义,肌电图,肌电图是研究运动单位的电活动和测定运动系统功能的一种手段。,方法 1) 插入电位 2) 电静息 3) 肌肉随意收缩,肌电图的临床应用,1）肌电图可以显示这个系统中各个不同环节的损害。 上运动神经元（大脑皮质，脊髓，椎体束和椎体外系等）；下运动神经元（前角细胞和神经轴索）；神经-肌接头及肌肉。 2）鉴别神经源性和肌原性肌萎缩 3) 早期诊断神经或肌肉病变 4) 预测神经外伤的恢复，协助制定正确的神经肌肉诊疗计划，但肌电图不能确定病因。,神经传导速度测定,是应用一定参数的电流刺激运动神经或感觉神经，以引出肌肉工神经的动作电位，测定运动或感觉神经传导速度。,运动神经传导速度两刺激点间距（mm）/两刺激点潜伏期之差（单 位：m/s）,神经传导速度的临床应用,1）定量测定神经的损害程度 2）确定反射弧损害的部位，区分感觉神经损害和运动神经损害及周围性损害，中枢性损害。 3）确定神经损害的节段是近心段还是远心段，其精度可达到10cm。 4）能够区分脱髓鞘性病变与轴索性病变。前者以传导减慢为主，后者以失神经电位和MVAP振幅下降为特征。 5） 能够确定神经支配异常。,周围神经损伤的康复存在的问题,神经的损伤； 运动功能障碍； 感觉、知觉功能障碍； 关节肿胀、僵硬； 其它器官系统的损伤、合并症，如糖尿病、骨折、感染等； 日常生活活动不能自理； 有压疮的可能，皮肤溃疡迁延不愈； 心理障碍； 社会交往方面的问题； 职业、经济上的问题。,神经损伤的诊断要点,1、有无神经损伤,2、神经损伤的定位诊断,3、神经损伤的定性诊断,任何四肢损伤都应考虑神经损伤的存在，任何开放性损伤不论伤口大小和深浅都有邻近神经损伤的可能，特别是闭合性损伤，更应高度警惕神经损伤的发生。 感觉神经障碍是判断周围神经有无损伤的重要方法。,根据病程，临床体征表现及神经-肌电检测结果，进行综合判断。,应详细的作功能检查，根据运动及感觉丧失情况进行定位诊断。,神经干叩击试验 （Tinel test ）,方法-用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，是为阳性。 意义-神经有再生现象。,原理 神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。,王东岩,Seddon分类法,Sunderland分类法,度-轴索保持连续性，传导中断 度-轴索变性，内膜管完整 度-轴索变性，神经束内部结构破坏、神经膜完整，能恢复但不完全。 度-轴索及神经束结构破坏，神经外膜破坏但神经干完整，导致不完全恢复。 度-神经完整中断，支配区运动感觉消失需手术帮助恢复。,按神经损伤性质及程度分为五度。,周围神经损伤的康复,康复目标,1.短期目标 损伤早期-及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。 损伤的恢复期-促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。,2.长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。,康复治疗原则,早期：药物、良肢位、CPM、PT 、OT、支具等 恢复期：PT 、OT 、ADL等,早期康复问题,急、慢性水肿 疼痛问题 关节挛缩 神经损伤,消:消除或减轻疼痛、水肿 防:预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬、防止肌肉萎缩、增强肌力 促：恢复运动与感觉功能，恢复生活与工作能力,康复治疗-防,1预防与治疗并发症 浮肿： 软组织挛缩和骨骼畸形： 继发性外伤：,抬高患肢、绷带压迫、向心性按摩、被动活动、冷敷、高频电疗等,早期被动活动、必要时夹板固定功能位,康复治疗-促,2促进神经再生：修补、理疗、 药物 3保持肌肉质量、迎接神经的再支配 4增强肌力，促进运动功能的恢复：,1级：被动运动、辅助运动 2-3级：助力运动、主动运动 3-4级：抗阻运动、同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练。 结合日常生活功能性训练、作业疗法,康复治疗-促,5促进感觉神经的恢复,有麻木异常感觉者，可采用低频电疗法、针灸等治疗； 对实体感缺失者，当指尖感觉有所恢复时，可在布袋中放入日常可见的物体如手表、钥匙等，用患手进行探拿，以训练实体感觉。,注意的问题：,避免代偿动作 防止皮肤损害 禁忌过伸动作 避免过度疲劳,恢复期,早期,1.病因治疗 2.受损部位关节保持功能位 3.受损部位关节的主被动运动 4.物理因子治疗 5.受损部位的保护,1.促进神经再生； 2.保持肌肉质量； 3.增强肌力 4.促进感觉功能恢复 5.解除心理障碍 6.病人的再教育 7.手术治疗 8.并发症的防治,分期治疗,【康复治疗】,1.病因治疗 尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤。 如为神经压迫，可用手术减压；营养代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍。,早期,常用矫形器（夹板）来固定关节。,2.受损部位关节保持功能位,早期-防止挛缩等畸形发生。 恢复期-还有矫正畸形和助动功能。,若关节或肌腱已有挛缩，夹板的牵伸作用具有矫正挛缩的功能，动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。,使用夹板的目的,常见周围神经损伤及其矫形器的应用,表25.5 常见周围神经损伤及其矫形器的应用,3.受损部位关节的主被动运动,保持和增加受损部位关节的活动度，防止肌肉挛缩变形，保持肌肉的生理长度和肌张力，改善局部循环，在周围神经受损后应尽早进行被动运动。,只在无痛范围内进行； 在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉； 运动速度要慢； 周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。,注意,4物理因子治疗,早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日12次），可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生；应用热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收。 氦-氖激光（1020mW）或半导体激光（200300mW）照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射510min，有消炎、促进神经再生的作用。 还可以进行水疗，用温水浸浴、旋涡浴，以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。,5受损部位的保护,由于受损部位的感觉缺失，容易继发受伤，应加强对受损部位的保护，如戴手套、穿袜等,恢复期,早期,1.病因治疗 2.受损部位关节保持功能位 3.受损部位关节的主被动运动 4.物理因子治疗 5.受损部位的保护,1.促进神经再生； 2.保持肌肉质量； 3.增强肌力 4.促进感觉功能恢复 5.解除心理障碍 6.病人的再教育 7.手术治疗 8.并发症的防治,分期治疗,（二）恢复期的康复治疗,急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。 恢复期康复的重点：,促进神经再生； 保持肌肉质量； 增强肌力 促进感觉功能恢复。,1.促进神经再生,（1）物理疗法： 电流电场法：用低频脉冲电流（如TENS、高压低频电流）或直流电。 脉冲电磁场法：可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。,电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复,一般将阴极置于神经损伤远端，阳极放在近端，电流强度要小，刺激时间要长。,（2）药物,神经生长因子（NGF） 成纤维细胞生长因子（FGF） 神经节苷酯 B族维生素（B1、B6、B12）,2.保持肌肉质量、减慢肌肉萎缩,周围神经损伤后，当受累肌肉完全瘫痪、强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量，以迎接神经再支配。,方法： 神经肌肉电刺激、按摩、被动运动等。,神经肌肉电刺激（NES）,使肌肉收缩，延迟萎缩的发生； 肌肉收缩能改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化； 适当的电刺激使神经恢复的速度加快。,随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间应逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。 当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。肌电生物反馈疗法能帮助病人在神经再支配早期阶段使用肌肉。,3.增强肌力，促进运动功能恢复,当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力的训练，以促进运动功能的恢复。 运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳。,（1）运动疗法,（2）电疗法,（3）作业疗法,（1）运动疗法,注意事项,在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练； 伴有感觉障碍时要防止皮肤损害；任何情况下都禁忌做过伸动作；训练应适度，不可过分疲劳,(2)电疗法：,可选用NES或肌电生物反馈疗法。 后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。 治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。 当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。,（3）作业疗法,根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。 在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练。 上肢如洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等。 下肢如训练踏自行车、踢球动作等。 治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强身体的灵活性和耐力。 应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。,4.促进感觉功能的恢复,周围神经损伤后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。,（1）局部麻木感、灼痛,非手术疗法 药物（镇静、镇痛剂，维生素） 交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神经节封闭） 物理疗法（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。直流电离子导入疗法、槽浴、低、中频电疗法、超声波疗法，磁疗法、激光疗法等治疗方法。,对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗，而对保守治疗无效和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。,（2）感觉过敏-脱敏疗法,一、教育病人使用敏感区。 告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。,二、在敏感区逐渐增加刺激 旋涡浴，开始用慢速，再逐渐加快，1530min。 按摩，先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向近端按摩。 用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。 振动。 扣击，如用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力。,（3）感觉丧失,在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。,早期训练 一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。 下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。,后期训练 在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、质地等。,5.解除心理障碍,急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。 可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍。,6.病人的再教育,病人应积极主动地参与治疗。早期就应在病情允许下，在肢体受限范围内尽早活动，以预防水肿、挛缩等并发症。 教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体。 压迫溃疡,7.手术治疗,对保守治疗无效而又适合或需要手术治疗的周围神经损伤病人，应及时进行手术治疗。,（1）神经探查、修复术,（2）肌腱移位术：,（1）神经探查、修复术,开放性损伤； 闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者； 经过保守治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢复者； 神经损伤的平面较高、程度严重者； 损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者； 神经移植术后，神经生长停留在第二缝合口的时间超过1个月而不长入远段者。,（2）肌腱移位术：,用于上肢的神经损伤，如臂丛损伤、高位桡神经、正中神经麻痹。 适用于对严重的神经损伤，虽经修复术仍不期望有良好的恢复时。 可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。这样可以较早地恢复手的功能，减少挛缩的机会。,8并发症的防治,抬高患肢、弹力绷带压迫、作轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷、及短波、超短波、微波等方法来改善局部血液循环，促进积液的吸收。,浮肿,病损后循环障碍、组织液渗出增多。,早期应做受累肢体各关节的被动活动，每天至少一次，以保持受累各关节的正常关节活动度。 对垂腕、垂足应使用夹板将腕关节固定于功能位、踝关节背曲90位。,软组织挛缩和骨骼畸形,由于浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素。,（3）继发生性外伤,由于受累肢体的感觉缺失，易继发外伤，应注意对受累部位的保护。 若出现外伤，应选择适当的理疗因子进行理疗，以促进伤口愈合。,周围神经损伤的康复,恢复期,早期,1.病因治疗 2.受损部位关节保持功能位 3.受损部位关节的主被动运动 4.物理因子治疗 5.受损部位的保护,1.促进神经再生； 2.保持肌肉质量； 3.增强肌力 4.促进感觉功能恢复 5.解除心理障碍 6.病人的再教育 7.手术治疗 8.并发症的防治,分期治疗,周围神经病损的康复,恢复期,早期,1.病因治疗 2.受损部位关节保持功能位 3.受损部位关节的主被动运动 4.物理因子治疗 5.受损部位的保护,1.促进神经再生； 2.保持肌肉质量； 3.增强肌力 4.促进感觉功能恢复 5.解除心理障碍 6.病人的再教育 7.手术治疗 8.并发症的防治,分期治疗,上肢神经损伤,臂丛神经损伤,臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成。 分为根、干、股、束、支五部分， 终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。,1.臂丛的组成,2.病因,上肢的过度牵拉、锁骨和第一肋骨骨折、肩关节脱位、锁骨上窝外伤、刀刺伤、颈部手术等，均可引起臂丛神经的全部或部分损伤。 据国内统计，臂丛损伤的主要病因依次为牵拉伤、压砸伤、切割伤、医源性损伤（产伤、手术伤、药物性损伤）、火器伤、放射性损伤等。,3.损伤的类型和表现,据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。,诊断和康复评定步骤,首先确定有无臂丛损伤； 进一步区分根、干、束、支的损伤； 对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方肌）萎缩、耸肩受阻，提示上干节前损伤。若出现Horner征，提示下干节前损伤。肌电图和体感诱发电位有利于节前节后损伤的鉴别； 确定损伤的范围和程度； 功能状况评定。,C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌； C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌； C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群； C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群； T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。,臂丛神经损伤康复治疗,（1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生 （2）止痛治疗 （3）感觉重建 （4）增强肌力 （5）防治软组织挛缩和关节僵硬 （6）治疗肿胀 （7）心理治疗 （8）作业治疗和职业治疗,（1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生,物理治疗 脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等； 药物治疗 神经营养因子（NGF、bFGF、神经节苷酯）、维生素、改善微循环等,（2）止痛治疗,TENS、HVPC、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗 臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭。 止痛药物 顽固性疼痛需行脊髓电刺激疗法或手术治疗。,疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见。取出神经中弹片，切断部分损伤的神经及神经瘤，重接神经缓解这类疼痛为主要方法。,（3）感觉重建,对感觉丧失尤其是手的感觉丧失，需进行感觉重建训练. 如有感觉过敏，则应进行脱敏治疗。,必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健手试探接触物体温度的习惯，经常涂用油脂性护肤霜。,二者方法相似，可采用不同形状、不同材料的各种物体让病人触摸，体会不同的感觉，逐渐恢复分辨能力。,（4）增强肌力：,肌力在3级以下时，可用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉，被动活动、主动助力运动减慢肌肉萎缩，增加肌力。 肌力达3级以上时，应进行抗阻练习。 如患肢功能不能恢复，应训练健肢代偿，或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用功能性电刺激治疗。,（5）防治软组织挛缩和关节僵硬：,按摩患肢各肌群，被动活动各关节； 超声波、温热治疗、中频电疗等物理治疗能消炎消肿，松解粘连； 使用矫形器预防或矫正畸形，对上臂丛损伤，采用外展支架保护患肢，对下臂丛损伤，用腕手夹板使腕关节保持在功能位。 如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。,（6）治疗肿胀：,可采用肩吊带、三角巾悬吊患肢； 经常主动、被动活动，按摩， 解除腋部瘢痕挛缩-理疗或手术切除。,注意悬吊时间不能太长，否则因上肢缺少活动而加重水肿，每天应多次取下悬吊带进行运动。,臂丛损伤后肌肉失去了运动功能，也失去了对上肢静脉的挤压回流作用，特别是当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有疤痕挛缩时，加重肢体静脉回流障碍，易发生肿胀。,顺序充气循环治疗，低中频电疗、高频透热、磁疗等； 对腋部疤痕挛缩可用音频电疗、超声波、热疗，,（7）心理治疗：,应该同情病人的处境，鼓励病人战胜疾病，树立信心。,（8）作业治疗和职业治疗,对严重的臂丛损伤病人，也是不可缺少的康复治疗项目。,（二）手术治疗 手术适应症,开放性损伤，估计神经已断裂，不可能自行恢复者，应尽早行神经探查； 闭合性神经损伤观察一定时间后（一般3个月），无再生的表现，应行手术探察； 经过保守治疗，虽恢复部分功能，但停留再一定的水平，经3个月间隔不再好转而主要功能无恢复者，应行手术探查； 神经手术后按神经生长速度计算1mm/d，功能未恢复者应重新探察神经吻合口； 神经手术后，神经再生再骨纤维道有受阻表现者。,急诊与早期手术探查：,晚期手术指征,丧失的神经主要功能未恢复，或恢复不满意者，肌肉萎缩明显者应作功能重建术； 神经损伤虽已数年，肢体主要功能未恢复，而肌肉无明显萎缩时，仍科考虑神经手术探查； 神经损伤或修复后，功能恢复不佳有以下情况，即使时间超过2年者，亦可手术探查：功能曾有恢复，但进展突然停止者；伴有与神经损伤有关的疼痛者。,损伤后12年患者在如下情况进行手术：,术后处理,臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。 拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。 每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。,（二）腋神经（C5，6）损伤,腋神经为臂丛后束的分支，支配小圆肌、三角肌及三角肌表面的皮肤。 1. 病因 由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。 手术误伤、使用腋杖不当、大重量腰椎牵引时的腋下固定带也可损伤腋神经。,2.临床表现,腋神经损伤后出现,上肢外展困难、外旋无力， 三角肌萎缩，失去肩部丰满外形， 三角肌区皮肤感觉障碍。,3.康复治疗,运动疗法-被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等 物理治疗-神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等 药物,治疗时要注意预防肩关节内收及内旋挛缩。 为防止肱骨头下方脱位，可用肩吊带。,促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。,桡神经（C5-8，T1）损伤,病因 在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。 多数是肱骨干骨折所引起。 腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。,臂丛后束分支：,主干行程 分支支配,穿旋后肌,沿桡神经沟下行,肱桡肌覆盖下,桡神经 浅支,桡神经,肱三头肌,绕至手背桡侧,手背桡侧半和2个半指,桡神经浅支,前臂深肌+ 肱桡肌,桡神经 深支,肱肌和肱二头肌 之间进入肘窝,桡神经 深支 起始,桡神经损伤后感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。 （1） 伸腕肌伸指肌瘫痪、腕下垂、 如损伤平面在桡神经沟以上则肱三头肌瘫痪，不能伸肘。 （2）第1、2掌骨间背侧皮肤感觉障碍,2.临床表现,3.康复治疗,康复的重点为恢复运动功能。 应用支具使腕背伸30、指关节伸展、拇指外展； 进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩 挛缩-被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。,伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。,正中神经（C6-8，T1）损伤,正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。 1.病因 肱骨髁上骨折、肘关节脱位 在前臂下部和腕部易被锐器损伤。 腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经,臂丛分支:,正中神经,起点 主干行程 分支支配,由臂丛内、外侧束合成,伴肱动脉,沿肱二头肌 内侧缘下行,穿旋前圆肌,指浅、深屈肌之间,穿腕管进入手掌,前臂前群 6 块半 ( 除外肱桡肌; 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半),鱼际肌 (除外拇收肌) 1 、2 蚓状肌,桡侧手掌2/3 和3个半指,正中神经返支,指掌侧总神经,2.临床表现,（1）拇指对掌功能丧失、拇食中指不能屈曲、大鱼际肌萎缩、呈“猿手”，桡侧腕屈肌和旋前圆肌瘫痪 （2）桡侧3个半手指掌侧及背侧1-2节皮肤感觉障碍 （3）皮肤营养障碍,3.康复治疗,受累关节处于功能位。 屈拇屈指及对掌功能 恢复感觉功能是很重要的任务,感觉减退-触摸、辨认不同的物体。 感觉过敏-脱敏治疗,教育病人保护感觉障碍区，不要用患手去触摸危险的物体，防止发生烫伤、刺伤、压迫溃疡。 当手指肌力恢复到3级时，应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。,尺神经（C8，T1）损伤,1.病因 尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，也是常见的损伤原因。,尺神经来自臂丛内侧束。主要支配前臂和手掌尺侧的肌群及尺侧一个半手指的感觉。,臂丛分支:,起点 主干行程 分支支配,臂丛内侧束发出,经尺神经沟,向后穿臂内侧肌间隔,经腕管表面进入手掌,尺侧手掌1/3 和1个半指,尺神经,尺侧腕屈肌 和指深屈肌尺侧半,尺侧腕屈肌掩盖下,除正中神经支配外的全部手肌 拇收肌, 3.4蚓状肌, 骨间肌,小鱼际肌,手背尺侧半 和尺侧 2个半指,尺神经深支,浅支,手背支,2.临床表现,（1）小指和环指的掌指关节不能屈曲，指间关节不能伸，拇指不能内收，其余4指不能内收外展，骨间肌及小鱼际萎缩，呈“爪形手” （2）尺侧一个半手指感觉障碍 （3）夹纸试验阳性,3.康复治疗,应防止第四、五指掌指关节过伸畸形. 可使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45。亦可配戴弹簧手夹板，使蚓状肌处于良好位置，屈曲的手指处于伸展位。 训练手指分开、并拢和伸展运动，训练用手指夹物体，先夹较大较厚的物体，逐渐夹较薄的物体如扑克牌、纸张。 作业治疗，训练手的精细动作，如第四、五指与拇指的对掌抓捏动作、球状抓握、圆柱状抓握与放松。,尺神经损伤后的感觉障碍也是一个主要康复问题 应进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗； 应教育病人保护第四、五指的感觉障碍区。,下肢神经损伤,坐骨神经损伤,坐骨神经是全身最大的神经，来自腰骶丛神经（L4-5和S1-3），在坐骨切迹处出骨盆，进入臀部。下行至大腿下三分之一处分为胫神经和腓总神经。 坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。 1.病因 腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。 臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。,2.临床表现,（1）膝关节屈曲无力，小腿及足肌瘫痪，呈“足下垂”，踝关节背屈、跖屈丧失 （2）小腿后外侧及足部皮肤感觉障碍,3.康复治疗,由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。 应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。 脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生； 神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力； 感觉训练，以TENS、经络导平、封闭等缓解疼痛。 对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。,腓总神经损伤,1.病因 腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。,2.临床表现,（1）足不能主动外翻，足及趾不能背屈，呈“足下垂”， （2）小腿前外侧及足部皮肤感觉障碍 （3）如仅腓浅神经损伤，无“足下垂”，仅有足不能外翻,3.康复治疗,可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90位。 物理治疗促进神经再生，运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，应教育病人预防继发性损伤。 如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。,胫神经损伤,1.病因 股骨髁上骨折 膝关节脱位,2.临床表现,胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪 足部感觉消失；可出现足底压疮或神经性溃疡。 表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足， 足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。 由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。 如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。 胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。,3.康复治疗,重点是预防足畸形，可用小腿矫形器或穿矫正鞋 训练足跖屈动作，做足跟提起练习。 重视感觉障碍的康复和病人教育，防止足底压疮和溃疡的发生。 控制灼性疼痛症状，可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。,常见周围神经损伤的康复,桡神经损伤（C5-8，T1）：垂腕、屈指 正中神经损伤（C6-8，T1）：“猿手” 尺神经损伤（C8，T1）：“爪形手” 腓神经损伤（L4-5，S1-2）：“跨槛步” 胫神经损伤（L4-5，S1-3）：“高弓仰趾”,急性炎症性脱髓鞘性多发性 神经病的康复,急性&亚急性特发性多发性神经病,Guillain-Barr综合征(GBS),（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,GBS年发病率0.61.9/10万, 男性略多 欧美国家双峰发病年龄(1625 & 4560岁),我国青壮年&儿童多见, 有地区&季节流行趋势,与空肠弯曲菌(campylobacter jejuni, CJ)感染有关,GBS确切病因不清,可能与巨细胞病毒(CMV)EB病毒肺炎支原体 乙型肝炎病毒(HBV)HIV感染有关,病因&发病机制,可能与感染有关&免疫机制参与,病前14周多有胃肠道呼吸道感染数d内对称性瘫自下肢上肢, 腱反射减低&消失, 可累及脑神经,1. 四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹,临床表现,感觉异常(烧灼麻木刺痛不适感) 感觉缺失较少见(手套袜子形分布) 振动觉&关节运动觉通常保存 神经根刺激征少数病例出现Kernig征 Lasegue征,2. 肢体感觉障碍,临床表现,常见双侧面瘫 其次是球麻痹 可为首发症状,3. 脑神经麻痹,窦性心动过速&心律失常 体位性低血压&高血压 出汗增多&皮肤潮红 手足肿胀&营养障碍 肺功能受损 暂时性尿潴留 麻痹型肠梗阻,4. 自主神经紊乱症状,临床表现,本病特征性表现 (病后23w) PrC数正常 少数病例CSF细胞数(2030)106/L,CSF蛋白细胞分离,辅助检查,严重病例可见 窦性心动过速&T波改变 QRS波电压增高(自主神经功能异常所致),2. ECG异常,脱髓鞘病变 运动&感觉NCV减慢-失神经&轴索变性 早期仅见F波H反射延迟&消失 (F波异常代表神经近端&神经根损害, 有助于诊断节段性病变-应检查多根神经),3. 电生理检查,轴索损害 远端波幅减低,辅助检查,4. 腓肠神经活检,可见脱髓鞘&炎性细胞浸润,病前14周感染史 急性&亚急性起病 四肢对称性下运动神经元瘫 末梢型感觉障碍&脑神经受累 CSF蛋白细胞分离 早期F波& H反射延迟,诊断,常见康复问题,运动功能障碍 感觉障碍 呼吸肌麻痹 颅神经障碍 自主神经功能障碍 步行障碍及日常生活活动能力低下 关节挛缩,康复评定,心肺功能状况 ADL-FIM 残疾评定-6分功能量表,1.全身功能状态评估,2.运动功能评定,（1）肌力评定 （2）关节活动度测定 （3）患肢周径的测量用尺测量或容积仪 （4）运动功能恢复等级评定,3.感觉功能评定,（1）浅感觉 （触觉、痛觉、温觉） （2）深感觉 （位置觉、振动觉) （3）复合感觉（两点分辨觉及实体觉）,4.电诊断检查,（1） 直流感应电测定 （2） 强度-时间曲线,判断失神经的范围与程度以及神经再生。 神经轴索损害出现失神经性电位如纤颤电位、正锋电位、多相电位增加，可见小的运动单位电位（新生电位），运动神经传导速度常明显减慢，且末端潜伏期较正常人明显延长，有的部位有阻断。,（3）肌电图检查,可确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时间 。正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为4070m/s。神经损伤时，传导速度减慢 。,（4）神经传导速度的测定,禁忌证: 严重感染心律失常心功能不全凝血系统疾病,1. 病因治疗,(1) 血浆交换( PE),每次交换血浆量按40ml/kg体重或11.5倍血浆容量计算用5%白蛋白复原血容量 轻中重度病人分别做2次/w, 4次/w, 6次/w,需在有特殊设备的医疗中心进行,治疗,禁忌证先天性IgA缺乏(可致敏) 副作用发热面红(减慢输液速度),(2) 免疫球蛋白静脉滴注 (IVIG),成人剂量0.4g/(kgd), 连用5d, 尽早应用,IVIG & PE是AIDP的一线治疗,1. 病因治疗,康复治疗,无条件用IVIG&PE, 可试用 甲基泼尼松龙500mg/d, i.v滴注, 连用57d 地塞米松10mg/d, i.v滴注,一疗程710d,(3) 皮质类固醇(corticosteroids),通常认为对GBS无效, 并有不良反应,1. 病因治疗,康复治疗,呼吸肌麻痹是GBS的主要危险 在重症监护病房密切观察呼吸情况 有气短, 动脉氧分压70mmHg可先行气管内插管 1d不好转应气管切开&插管, 接呼吸器 呼吸器管理根据症状&血气分析, 调节通气量,2. 辅助呼吸,高血压-小剂量受体阻断剂 低血压-扩容&调整体位,3. 对症治疗&预防治疗,重症病例-持续心电监护 常见窦性心动过速, 通常无须处理 严重心脏传导阻滞&窦性停搏需植入临时性心内起搏器,穿长弹力袜预防深静脉血栓形成; 小剂量肝素预防肺栓塞;,应用广谱抗生素预防治疗坠积性肺炎&脓毒血症,目 的,康复治疗,防治并发症；（关节挛缩、肌肉萎缩和畸形） 促进运动功能的恢复； 改善和提高日常生活自理能力； 解除心理障碍； 促进患者回归家庭和社会。,（1）维持和扩大关节活动范围,康复治疗,全关节活动范围各轴向的被动运动，每天至少12次。 肌力3级时，持续被动活动。各关节保持在功能位。,被动运动、牵伸技术、使用辅助器具，预防肌肉短缩和关节挛缩。,（2）增强肌力的训练,肌力为01级时，被动运动、肌电生物反馈； 肌力为23级时，助力运动、主动运动及器械性运动； 肌力为34级时，抗阻练习并采用视觉和听觉的反馈作用。,注意：本病病人对过劳性无力特别敏感，训练时要使肌肉有充分的休息。,步行训练：按照