肱骨近端骨折治疗方案的选择.ppt

疑难病例讨论,河北工程大学附属医院骨一科,病例资料,患者张风英，女，65岁 主诉：摔倒至左肩疼痛、活动受限，左面部开放伤3小时。 现病史：患者诉于3小时前，端东西行走时不慎滑倒，伤及左肩部、左面部，当即觉左肩部剧烈疼痛，活动受限，并左面部形成开放性创口，急诊前来我院，于急诊经整形科会诊处理左面部开放伤后，拍片提示存在“左肱骨大结节及外科颈骨折”，为进一步诊治入院。 自受伤以来，患者未诉有意识不清、呼吸困难、恶心、呕吐、胸腹部疼痛等症，受伤时间短，暂无饮食、睡眠及大小便方面异常情况。 既往史：既往患高血压病十余年，目前服用苯磺酸氨氯地平5mg每日1次，否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史；否认手术、其他外伤及输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，年幼时到峰峰，退休后来邯郸居住，未到过疫区及牧区。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无性病、冶游史。 婚育史：适龄初婚，育有1子，爱人约40岁患“肺癌”去世，46岁再婚，爱人体健。 月经及生育史：月经初潮15岁、经期3-5天、周期28-30天、闭经年龄50岁；白带无异常。1-0-0-1。 家族史：父约60岁去世，曾患“矽肺”；母尚在，患有“糖尿病”；无肝炎、结核等传染性疾病，无血友病、肿瘤等遗传性疾病家族史。家族中无类似疾病患者。,体 格 检 查 T 36.7 P 76 次/分 R 18 次/分 BP 170/89 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，急性病容，表情痛苦，受限体位，神志清楚，言语流利，查体合作。 皮肤及粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅：无畸形，左面颊部有已缝合的开放性创口长约2cm，外用无菌纱布包扎。眼：眼睑无水肿,结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明无混浊，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口腔：口唇无发绀、苍白，口角无偏斜，咽无充血，伸舌居中，扁桃体无肿大。 颈部：颈部两侧对称，颈动脉搏动正常，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性；颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。 胸部：胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及肿块。 肺脏：两侧呼吸动度一致；触觉语颤均等，无增强或减弱；双肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第肋间；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。,心脏：心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖搏动最强点位于左侧第肋间锁骨中线内0.5cm；未触及震颤，未触及心包摩擦感；叩诊心界不大；心率76次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音及心包叩击音。 血管：周围血管征阴性。 腹部：腹部平坦，无陈旧手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。柔软，无压痛及肌紧张，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在，无气过水声及血管杂音。 直肠肛门及外生器官：直肠、肛门及外生殖器未见异常。 脊柱及四肢：脊柱四肢见专科情况。 神经系统：左上肢因肩部疼痛查体受限，其他肢体肌力级，肌张力正常，右侧肱二、肱三头肌腱、双侧跟、膝腱反射正常存在，Kernig氏征、双侧Hoffmann征、Babinski征均阴性。,专 科 情 况 脊柱未见明显侧弯后突畸形，各椎体无叩痛、棘突无压痛，颈部及腰部活动度未见明显异常。左肩部皮肤完整，局部软组织肿胀，未见明显瘀点、瘀斑，左肱骨近端疼痛、肩关节活动受限，左肘部以远活动尚好，桡尺动脉搏动正常，手指活动自如，末梢血运及感觉无明显异常。其他肢体未见明显异常。 辅 助 检 查 我院CR报告：左侧肱骨近端骨折。,诊断,1.左肱骨近端骨折 2.左面部开放性外伤 3.高血压病2级中危组,诊断与鉴别诊断？ 治疗方法有哪些？该患者下一步如何治疗？ 如果采取手术治疗，还需要进一步行哪些检查？ 该患者手术治疗需要注意哪些问题？ 该患者术后还需要哪些康复治疗？,肱骨近端骨折治疗方案的选择,13,背景,肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。 多数PHF 跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大于等于65岁）骨折的10% 【Baron,1996】。,14,肱骨近端血供特点,15,肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主要从前外侧进入。 来自旋肱前动脉发出前外侧 动脉的分支弓形动脉。 另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。,肱骨近端解剖特点,16,肱骨近端骨折Neer分型,Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。 将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端(关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈)相互移位程度分6个基本类型，移位1 cm或成角 45,否则不能认为是移位骨块。,17,肱骨近端骨折Neer分型,要素： 部位 骨折关系： 数目 1、2、3、4 距离：1cm 是否移位： 成角：45,18,肱骨近端骨折Neer分型,肱骨头，大结节、小结节和肱骨上端这四部分移位1cm或成角45则定义为一个骨折块。 否侧不能认为是移位骨块。,19,肱骨近端骨折Neer分型,20,根据四部分的关系分为： 未移位骨折（一部分骨折） 二部分骨折 三部分骨折：坏死率17% 38% 四部分骨折：坏死率33% 56% 肱骨头劈裂骨折,肱骨近端骨折Neer分型,21,根据骨折部位分为： 型：未移位骨折 型：解剖颈骨折 型：外科颈骨折 型：大结节骨折 型：小结节移位骨折 型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位,肱骨近端骨折Neer分型,22,肱骨近端骨折Neer分型,23,未移位骨折（一部分骨折） 肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位1cm或成角 45，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折,肱骨近端骨折Neer分型,24,二部分骨折 外科颈骨折 解剖颈骨折 单纯大结节骨折 单纯小结节骨折,肱骨近端骨折Neer分型,25,三部分骨折 外科颈骨折 大结节骨折 外科颈骨折 小结节骨折,肱骨近端骨折Neer分型,26,四部分骨折 骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折。 为肱骨近端骨折的严重类型。 Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型： 外翻压缩型骨折：其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。 肱骨头劈裂骨折,肱骨近端骨折AO分型,27,肱骨近端骨折治疗,28,一、保守治疗 适用于 1、单纯大结节，移位 1cm或成角 45 2、单纯外科颈骨折，成角 45，易于复位 复位后可以采用人字石膏固定 复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊制动,肱骨近端骨折治疗,29,二、手术治疗 适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折 内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定） 人工关节置换（半肩置换或反肩置换）,肱骨近端骨折治疗,30,二部分骨折（单纯大结节骨折） 1、如大结节移位5mm，可考虑闭合复位后石膏固定； 2、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位； 如复位不良，多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙，此时手术治疗十分必要。,肱骨近端骨折治疗,31,二部分骨折（外科颈骨折） 如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗,肱骨近端骨折治疗,32,四部分骨折 手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率较高 肩关节置换,肱骨近端骨折内植物趋势,33,Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则,手术方式,一、经皮穿针内固定： 适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小，但稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。,34,该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从性。 并发症： 畸形愈合（28%） 固定针移位或松动 针道感染 肱骨头坏死 神经血管损伤,35,二、锁定钢板内固定,36,手术体位：沙滩椅位,37,手术入路： 1、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与关节囊，此入路解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经，且对外侧显露困难。 -黄强，姜春岩。肱骨近端骨折。见：荣国威，王承武主编.骨折【M】北京：人民卫生出版社，2004.549-563,38,2、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/3，从前、外、后三面覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝性分开。 -杨铁毅，张岩，刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008,23（2）：402-403,39,钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点5-8mm，结节间沟后方4-6mm。,40,容易犯的错误 过分显露骨折端破坏骨折块的血供； 肱骨头骨折块复位不佳； 钢板位置太高，导致肩峰撞击； 钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好贴合； 钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激肱二头肌长头腱； 最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；,41,锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够把持力； 在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合过程中，螺钉尖端可能穿破肱骨头的骨皮质； 锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败； 没有很好的重建内侧支撑，导致继发性复位丢失或内固定断裂； 骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少（仅用3.5mm标准皮质骨螺钉或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。,42,三、髓内钉固定 优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强，桡神经损伤可能性小，不足之处在于稳定性不够而不能进行早期功能锻炼和理疗。 适应症 移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折； 涉及肱骨干的近端骨折。 禁忌症 稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折； 肱骨头劈裂或粉碎性骨折； 存在严重基础疾病，局部软组织感染。,43,Multiloc髓内钉,44,Nijs教授通过临床研究及结合文献回顾发现， Multiloc髓内钉具有生物力学优势，发生并发症的概率要明显低于使用