急救培训之心肺复苏中的电治疗.ppt

心肺复苏中的电治疗,旌阳区人民医院 唐新华,主要内容,自动体表除颤 手动除颤仪除颤,除颤加CPR:一种重要的联合,早期除颤成为了突发心脏骤停（SCA）治疗的关键： （1）目击SCA最常出现的初始心律是室颤（VF） （2）治疗VF的方法是电击除颤 （3）随时间的延长，除颤成功的可能性急剧下降 （4）VF容易在几分钟内恶化为心脏停搏,时间对除颤效果的影响以及旁观者CPR对SCA存活率的影响,如果没有进行CPR，目击的VF SCA的存活率将以每分钟710的速度下降。 一旦旁观者实施了CPR，存活率的下降将缓和，平均每分钟下降34。 在大多数除颤间歇期CPR能够将目击到的SCA的存活率提高至两倍或三倍。 CPR能延长VF持续时间（即延长除颤的时间窗），并为心脏和大脑提供少量携带氧和养分的血流。 但是：单纯CPR不大可能消除VF并恢复灌注心律。,CPR,电击,灌注,室颤,时间,最好的生存结局,在心脏骤停后 （1）启动EMS （2）提供CPR （3）使用AED。,联合运用CPR和AED的新建议,AED的出现带来的疑问:先除颤还是先CPR? 1-院外目击SCA并且AED在现场随时可用:尽快使用AED 2-在医院和其它现场配备有AED的场所内:立即实施CPR，并在获取AED/除颤仪后尽快除颤 3-院外发生的SCA没有EMS人员目击，在检查ECG和除颤前应先予以5个周期的CPR（IIb级） 4-医院心电监护患者，出现室颤到给与电击的时间不应超过3分钟，在等待除颤仪就绪时行心肺复苏,一次电击与连续三次电击,胸外心脏按压过程中因分析心律或人工呼吸而频繁或者是长时间中断按压与复苏后心功能不全和存活率降低有关 中断胸外心脏按压使室颤转复的可能性降低 如果一次除颤不能消除室颤，那么再次除颤可能的获益增加就很低了，恢复CPR比再次电击的价值更大。 -一次电击联合即刻CPR是合理的,指南建议,出现室颤/无脉性室性心动过速时，复苏员予以一次电击，然后立即恢复CPR，开始胸外心脏按压（IIa级）。 复苏员不应为了再次检查心律或是脉搏而延误胸外心脏按压。5个周期的CPR（大约2分钟）以后，AED分析心律，有指征时再次电击（IIb级）。 如果检测到的心律不能电击，AED应提醒复苏员立即恢复CPR，开始胸外心脏按压（IIb级）。,除颤波形和能量,没有哪种特定波形（单向波或双向波）能够始终保持着更高的自主循环恢复率或是心脏骤停后的存活出院率。 但有研究指出，就使用等同于或是低于单向波的能量来说，双向波电击能安全有效的终止VF。,除颤是发生在电击后300-500毫秒内的一种电生理事件，除颤（除颤成功）常常定义为电击后VF终止至少5秒钟。成功电击后VF常常复发，但这种复发不能等同于电击失败。,固定的和递增的能量,最好的终止VF的首次双向波除颤的最佳能量尚未确定。 选用能量在120200J之间的双向波或是360J的单向波行首次电击是合理的。 对第二次和随后的双向波电击，采用同等的或是更高的能量（IIa级）。,AED对不是由VF/无脉性VT造成的心脏骤停没有价值，对终止VF后发生的不可电击的心律的治疗也无效 发生SCA时，仅AED存在并不能肯定它将要被使用。 合理的紧急应对SCA、正确运用CPR与AED还需要不断实践,特别提醒：,AED电极的放置,以传统的胸骨-心尖体位放置于患者裸露的胸部上（IIa级） 右边（胸骨）的电极片被放置在在患者胸壁的右前上方（锁骨下），心尖处(左边的)的电极片被放置在患者左侧胸部的下外方，左侧乳腺外侧（IIa级）。 其他位置:分别安放在左右两侧胸壁上（腋部），或者是左边的电极片放在标准的心尖的位置，另一个电极片放在左或右边的背部上方（IIa级）。,如果在通常安放电极片的位置有可植入的医疗设备，避免电极片直接放在植入的医疗装置上。 如果患者的ICD正在放电（如患者的肌肉好似体外除颤时能够观测到的那样收缩），连接AED之前应允许3060秒的时间让ICD完成工作。偶尔，自动ICD和电击的分析和电击周期会相互矛盾。,儿童使用AED,对婴儿和儿童进行有效除颤的最低能量尚不确定。安全除颤的最大能量同样也是未知的，但是能量4J/kg（高达9J/kg）能够对儿童和小儿动物模型进行有效除颤，且没有明显的副作用。 推荐使用手动（单向波或双向波）除颤仪首次除颤采用2J/kg的能量（IIa级），随后的电击为4J/kg（未定级）。,院内使用AED,在院内使用AED治疗成人VF或无脉性VT患者有更高的存活出院率 应当考虑在院内使用AED以方便早期除颤（目标为从发病到除颤的时间3分钟），尤其是在工作人员不能识别心律或不常使用除颤仪的地方。 院内与院外使用AED的目标是一致的。整个医院有病人的地方包括救护车上都应具备早期除颤的能力。,手动除颤仪,使用双向波除颤仪进行首次电击的时候，应当选用120J200J的双向波。第二次和随后的电击，选用相同的或者是更高的能量（IIa级）。 手动双向波除颤仪，不知道该仪器终止VF的有效能量范围，首次电击可以选用200J，第二次和随后电击的能量相同或更高。 单向波除颤仪，所有电击均选用360J。如果一次电击后VF终止，但是后来又复发，那么随后的电击仍选用以前成功电击的能量。,电极板尺寸,对于成人除颤，直径12CM的电极比直径8CM的电极除颤成功机率更大 小的电极（4.3CM）可能有害，会造成心肌坏死。将最小的电极板（小儿用的）用在年龄稍长的儿童身上使用会导致不可接受的经胸壁高阻抗。 最好使用能够贴附于胸壁而不相互重叠的最大的电极板。,总 结,对于任何心脏骤停的患者，高质量的CPR（用力按压，快速按压，胸廓能够完全的回弹以及按压中断次数最小）是必需的。 一些VF SCA的患者能够从除颤前短期的CPR中获益。 无论何时进行除颤，都必须协调好CPR和除颤，以减少胸外心脏按压的中断，同时还要保证在电击除颤后立即恢复CPR。 鉴于新的双向波除颤仪提供的高效率的首次电击，建议单次电击加立即CPR，而非以往推荐的连续三次电击治疗VF。 尚需进一步的资料来改进电治疗，特别是双向波的使用。,急性胸痛的诊断及鉴别诊断,胸痛病因众多,胸痛是最常见的急诊就诊原因之一（美国：5-7百万/年） 胸痛原因众多，预后千差万别 胸痛相关急重症原因较多（急性冠脉综合征、肺栓塞、急性主动脉综合征（如主动脉夹层）、张力性气胸等），各自治疗策略迥异,为什么进行胸痛的鉴别诊断,目前，没有一种单一的方法，能将心脏原因或非心脏原因、心肌缺血或非心肌缺血所致胸痛绝对有效地区分开来。,改编自Pope JH, et al. Acute Coronary Syndromes in the Emergency Department: Diagnostic Characteristics, Tests, and Challenges. Cardiol Clin 23 (2005) 423451.,胸痛鉴别诊断的现状,病史要点：位置、持续时间、伴随症状、性质、诱发方式、缓解方式,病史对诊断急性冠脉综合症仍有重要价值,病史对诊断急性冠脉综合症仍有重要价值,Swap CJ, et al. Value and Limitations of Chest Pain History in the Evaluation of Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes. JAMA. 2