异常子宫出血.ppt

异常子宫出血,药剂科,概念,正常月经周期为24(21)-35天，经期持续2-7天，平均失血量为20-60ml 异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB) 是妇科常见的症状和体征，占妇科门诊的20%，主要指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。涵盖的范围大，既包括器质性也包括DUB。 功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）指由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。强调：下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。,概念,概念,女性进入青春期后，需要一段时间来建立月经的规律性 一般情况下，初潮后2-3年即可建立其规律性,概念,2014年指南： 强调：AUB排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血；不包括青春发育前和绝经后出血。 废除“功血”一词：不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，内涵不一致。 引进FIGO的AUB病因新分类系统 PALM-COEIN,异常子宫出血诊断与治疗指南 2014,分类-AUB,既往：器质性疾病、功能失调、医源性病因 新指南：PALM-COEIN 9大类,器质性疾病,医源性病因,未包括生殖道创伤、异物、甲低甲减、肝病、红斑狼疮、肾透析等,功能失调DUB,异常子宫出血诊断与治疗指南 2014,分类-DUB,功能失调强调的是排除器质性疾病:无排卵性AUB-O,有排卵性涉及AUB-O和AUB-E,功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南 2009,发病机制-无排卵型功血,青春期无排卵,青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变 生殖轴不健全+内外环境影响 排卵障碍,发病机制-无排卵型功血,绝经过渡期无排卵,育龄期无排卵,发病机制-无排卵型功血,发病机制-有排卵型功血,少见，发生于生育期妇女；虽有排卵，但黄体功能异常 月经过多：子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素等血管舒缩因子分泌失调 经间期出血 黄体功能不足（LPD）有卵泡发育及排卵，但黄体期孕酮分泌 不足或黄体过早衰退内膜分泌反应不良 黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱落）月经周期中有卵泡发 育及排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长内膜不规则脱落 围排卵期出血：原因不明，或与排卵前后激素水平波动有关,诊断流程-DUB,功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南 2009,诊断流程-AUB（月经失调）,异常子宫出血诊断与治疗指南 2014,详细询问月经改变史，确定出血模式（就诊主要问题-主诉） 询问性生活情况及避孕措施，排除妊娠或产褥期相关出血 区别酷似正常月经的出血和异常出血 全身检查及妇科检查-确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变,诊断流程-AUB（月经失调）,异常子宫出血诊断与治疗指南 2014,月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经诊断流程,诊断流程-AUB（月经失调）,异常子宫出血诊断与治疗指南 2014,IMB（卵泡期、围排卵期、黄体期）诊断流程,诊断流程-AUB（月经失调）,异常子宫出血诊断与治疗指南 2014,月经过少、月经稀发诊断流程,功能失调DUB,临床表现与药物治疗,临床表现与药物治疗-DUB,DUB-药物治疗为一线选择 原则：止血、调节周期防复发、改善生活质量 无排卵型功血：出血失去规律性，间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长且不易自止。 青春期：月经稀发、频发、不规则 经期过渡期：周期短，经期长，经量多，常伴贫血 1.止血 （1）性激素 首选,临床表现与药物治疗-DUB, 孕激素（子宫内膜脱落法）： 使子宫内膜全部脱落后再次生长出血，又称药物刮宫 适用于Hgb80g/L、生命体征稳定的患者 用法：黄体酮 20-40mg im qd 3-5天 地屈孕酮 10mg po bid10天 微粒化黄体酮胶囊200-300mg po qd10天 醋酸甲羟孕酮 6-10mg po qd10天 注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止且撤退血量较多，血红蛋白不低于90g/L方可使用, 孕激素（子宫内膜脱落法）：,临床表现与药物治疗-DUB,临床表现与药物治疗-DUB, 雌激素（子宫内膜修复法）：给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 适用于出血时间长、量多 Hgb80g/L，青春期患者 用法：苯甲酸雌二醇 3-4mg/d(6-8 Max12) 分8-12h肌注 结合雌激素25mg 4-6h静滴，2-3次； 次日3.75-7.5mg/d po或1.25mg/d po 戊酸雌二醇 2mg q4-6h po,临床表现与药物治疗-DUB,血止3天后每三天减量不超过1/3，递减至血红蛋白90g/L，停药前10天加孕激素-撤退性出血。 若因减量过快或减量过多导致出血，需将原性激素剂量增至2-3倍。,临床表现与药物治疗-DUB, 高效孕激素：（子宫内膜萎缩法） 不适用于青春期患者 用法：炔诺酮 首剂5mg po q8h,血止2-3天后每三天减量1/3,至维持量2.5-5mg/d 左炔诺孕酮1.5-2.25mg/d po,血止后同样原则递减 持续至血止后21d停药，停药后3-7天撤退性出血 GnRHa长效缓释制剂（如达菲林）3.75mg/月 需配伍小剂量雌激素，防止因孕激素波动所致突破性出血,临床表现与药物治疗-DUB, 复方短效口服避孕药：同时给予大量雌激素和孕激素 适用于：长期而严重的无排卵出血,不宜行黄体酮撤退止血患者 用法：去氧孕烯-炔雌醇、复方醋酸环丙孕酮 1-2片 po q8-12h 血止3天后逐渐减量至1片/d，维持至21d 周期结束,临床表现与药物治疗-DUB,性激素止血治疗注意事项 均需用到有效量（最低有效量），持续 用药后8小时未见显效，应尽快加量 雌激素内膜生长法疗效不佳改用孕激素内膜萎缩法时，要将雌激素逐步减量 子宫内膜较厚用雌激素内膜生长法止血需较大剂量，或采用孕激素内膜萎缩法。,临床表现与药物治疗-DUB,无排卵型功血： 1.止血 （2）刮宫术：迅速止血，具有诊断价值，可排除恶性病变 首选：绝经过渡期及病程长的育龄期患者 （3）辅助治疗：氨甲环酸、酚磺乙胺、血凝酶等 丙酸睾酮：对抗雌激素作用，盆腔充血子宫力， 减少出血、协助止血 矫正凝血功能：严重时补充纤维蛋白原、血小板等 纠正贫血：铁剂及叶酸，必要时输血 抗感染：出血时间长、贫血严重、抵抗力差或合并感 染征象,团结 / 诚信 / 仁爱 / 创新,无排卵型功血： 2.调节月经周期： 止血后，病因并未去除，停药后多可复发，需控制周期防止复发,左炔诺孕酮宫内缓释系统：宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长(围绝经),临床表现与药物治疗-DUB,有排卵型功血： 1.月经过多：周期规律经期正常，但经量80ml 止血药：氨甲环酸1g po 2-3次/d,可减少经量的54% 不良反应：恶心、头痛头晕 酚磺乙胺、维生素K等 宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统：20ug/d，效期5年,20-30%患者可出现闭经，但最初6个月可能发生突破性出血 高效合成孕激素：萎缩内膜,临床表现与药物治疗-DUB,有排卵型功血： 2.经间期出血：观察1-2周期，测定BBT，明确出血类型排除器质性原因 围排卵期出血：经期7天，血停数天又出血、量少、持续1-3天、时有时无。对症止血,临床表现与药物治疗-DUB,经前出血（黄体期出血）：黄体功能不全：周期缩短，经量可稍增多 BBT下降前出血,持续天数不等；下降后出血增多如月经并按时停止 出血前补充孕激素或hCG，卵泡期应用氯米酚促排，改善卵泡发育及黄体功能；合并高