CPCR心肺脑复苏解析.ppt

C P C R Candiopulmonary Cerebral Resuscitation C P C R Candiopulmonary Cerebral Resuscitation,昆明市延安医院骨科中心骨关节疼痛科 朱远旺,心肺复苏发展的历史,1958年Peter safar发明了口对口人工呼吸 1960年Kouwenhoven发明了胸外心脏按压,心肺复苏（CPR）的概念 心肺复苏（CPR）是指对心脏呼吸骤停病人采取的恢复循环和呼吸功能的一系列措施。 心肺复苏通常采用体外所实施的一些基本急救操作（胸外心脏按压和口对口人工呼吸）迅速抢救心跳呼吸骤停的伤病员。 心肺复苏目的是为达到心肺脑复苏、完全恢复机体功能。,心肺复苏指征,呼吸骤停 肺部疾病、气道阻塞、溺水、吸入烟雾、中毒、电击伤、窒息、创伤、心肌梗死、电击伤等。,心跳骤停 1、心脏病变 2、非心脏病变,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相 关，每延误一分钟抢救成功率降低10% 心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90% 心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约60% 心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约40% 心搏骤停8分钟内实施CPR成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟后实施CPR成功率几乎为0,时间就是生命早起动,早评估病情、早呼救、早到达 心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失、突然倒地 30秒“阿斯综合征”发作 60秒自主呼吸逐渐停止 3分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 8分钟“脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟”,生存链”是提高CPR成功率的唯一有效途径。,时间就是生命,生 存 链,尽早呼救 尽早CPR 尽早除颤（AED） 尽早ACLS,CPR三个阶段 一、基础生命支持BLS（初期复苏）公众普及 A：气道开放、 B、人工呼吸 C：胸外按压 D、除颤 二、高级生命支持ALS（后期复苏）专业人员普及 A：气管插管 B：正压通气 C：循环加强 D：监护、药物应用 三、复苏后的处理与评估,一.基础生命支持 (Basic Life support) BLS是CPR最重要、最基本、最核心的内容,BLS(基础生命支持)的内容,迅速识别呼吸心搏骤停； 识别并解除气道异物； 呼吸骤停时进行人工呼吸； 呼吸心搏骤停时进行胸外心脏按压和人工呼吸； 对发生心室纤颤或室性心动过速者，用AED进行电除颤/复律,* 判断和识别,1.判断意识：轻拍或摇动双肩,呼双耳,轻拍重叫 靠近耳旁呼叫： “喂，你怎么了！” 无反应， 2.识别 :不呼吸或 仅仅是喘息 行动10秒钟内完成 立即EMSs,*高声呼救,如意识丧失或呼吸停止，应立即呼救 “来人呐！救命啊！” 立即胸外心脏按压30次同时叫人拨打“120”：启动EMSs,呼救！,*判断呼吸,确信气道畅通后，应立即判断患者是否有呼吸 维持气道开放位置，抢救者将耳贴近患者口鼻 一看：面部侧向患者胸部，眼睛观察胸部有无起伏 二听：耳听患者呼吸道有无气流通过的声音 三感觉：面部感觉患者呼吸道有无气体排出 判断时间不超过10秒,*判断心跳(非专业急救者如不能确定,可立即实施胸外心脏按压),脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的主要标准，但只有15的人能在10秒内完成脉搏检查。,启动EMS系统,拨打当地急救电话启动EMS系统，告知： 患者所处位置（街道或路名、办公室、房室号） 患者所在地电话号码，患者一般情况 发生什么事件，心脏病发作或交通事故等 所需急救的人数 已给予何种措施（“正在行CPR”，“正使用AED”） 其它任何被询问的信息，确保急救人员无任何疑问 最好在急诊医生对现场提出指导后，再挂断电话,C-人工循环支持 Circulation,胸外心脏按压,胸外心脏按压形成人工循环 是心搏骤停后唯一有效方法,胸外心脏按压机理,心泵 人工循环 并存 胸泵,心泵学说,按压时压迫心脏排血 放松时心腔舒张复原 静脉血被动吸回心脏,胸泵学说,按压使胸内压上升 主动瓣开放排血 放松时、胸内压降为零 静脉血回流心脏,心脏按压技术患者体位和抢救者位置,患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间 抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位,心脏按压技术按压要领,按压部位应在胸部正中，胸骨下1/2，或剑突上45cm。 将手掌根贴在胸骨下部，另一手掌叠放在这一只手手背上 手指翘起脱离胸壁，也可用两手手指交叉抬手指 抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，按压的方向与胸骨垂直,心脏按压技术按压要领,胸骨下陷至少胸部前后径的1/3 或至少5cm，大多数婴儿大约4cm，儿童大约5cm” 有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动,按压深度为至少胸部前后径的1/3,心脏按压技术按压要领,每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁 按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压,心脏按压技术按压要领,按压频率至少100次/min 按压与呼吸比例30：2 30：2比15：2 每分钟更多次的按压 冠状动脉灌注压提高25% 无论双人或单人法均采用30：2 连续五个轮回 气管插管以后，按压至少100次分, 通气810次分。,心脏按压技术并发症,胸外按压的主要并发症：肋骨骨折 其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞 正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免 不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压,开胸心脏按压(open chest compression),开胸直接心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压的影响较小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护 手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作开胸的准备,儿童胸外心脏按压,按压部位与按压频率与成人相同，但按压深度为 5公分，动作要平稳，不可用力过猛。如闭胸心脏的对象是婴儿，其操作与成人及儿童有一定区别。婴儿的按压部位在胸骨上两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指，抢救者用中指和无名指按压，按压深度为 4厘米，按压频率100次/分以上，不可用力过猛,A-保持呼吸道通畅 （Airway ）,开放气道,头偏向一侧 手指或吸引清除口腔内异物 压头抬颏开放气道 解除昏迷病人舌后坠 微弱或喘息样呼吸得到改善 确保人工呼吸、人工循环有效,开放气道仰头抬颏法,把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动 勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌 开放气道有助于患者自主呼吸，便于CPR时口对口呼吸。如患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道,开放气道托颌法,仰头 开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开 托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌 效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全,开放气道Hemlich手法,当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞 如为气道异物梗阻（FBAO），可采用Hemlich手法（腹部冲击法）予以排除,B-人工呼吸 Breathing,人工呼吸-口对口人工呼吸,口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，呼出气体中的氧气(含16 17)足以满足患者需求。 人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，确保吹气时胸廓隆起，通气频率应为10 12次分避免过度通气。,在心肺复苏过程中假如你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压 现有资料证明，及时单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多 如果你愿意做口对口通气，其胸外按压与通气的比例为302， 胸外心脏按压的频率至少为100次/分,人工呼吸球囊面罩装置,口咽导管,D：电除颤 Defibrilation,除颤作为公众普及常规技术 只有除颤才能转复心律 AED(Automated External Defibrillator) 是心搏骤停“灭火器” 婴儿除颤和使用 AED 的问题： 对于婴儿，应首选使用手动除颤器而不是 AED 进行除颤。如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿科剂量衰减器的 AED。如果二者都没有，可以使用不带儿科剂量衰减器AED,除颤成功随时间延误而降低 每延误一分钟，存活率降低710% 心室颤动常在几分钟内转为心跳停止 早期除颤（1分钟内）成功率97% 强调做一次除颤，立即CPR 多次除颤延误CPR 先按压后除颤,电除颤 可以使用 2 至 4 J/kg 的首剂量进行除颤，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。对于难以纠正的心室颤动 (VF)，应该提高该剂量。后续能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最 大剂量。 捶击除颤 可使室速转成窦律 (11%25%), 室颤只有极少数可被重捶终止 药物除颤,除颤三步曲,大家我准备好了。 都准备好了吗？ 我除颤了！,心尖外侧,右锁骨下,CPR动态评估,首次评估 给予两次有效呼吸 初始做完5个按压/通气（30：2）轮回 除颤 一次 继续五个轮回CPR 立即评估 以后每五个轮回CPR 评估一次,复苏后的体位,二、高 级 生 命 支 持 (advanced life support，ALS),高级心肺复苏（ACLS） 内容,继续CPR 除颤 给氧，通气和气道支持的辅助装置 循环辅助装置 药物治疗 复苏后治疗,1、气道与通气支持,供氧。 推荐在BLS和ALS中使用100%浓度氧气 当使用气管插管等设备时，通气频率为： 6-7秒1次， 8-10次/分钟，应不间断连续胸外按压,1、气道与通气支持,气管插管 喉罩 气管-食管联合导管,1、气道与通气支持,呼吸器的应用,2、监测,循环 心电图 BP CVP 呼吸 PetCO2 血气分析 肾功能 尿量，比重 Cr,BUN,血糖 电解质 体温 血常规,3、复 苏 药 物,给药途径： 静脉 骨内 气管内,肾上腺素（ epinephrine ）,静脉或骨内给药： 标准剂量：1mg /次，3-5分重复 。 气管内给药吸收作用良好， 但量是静脉内给药的2-2.5倍，需用5-10ml水稀释,且水比生理盐水稀释的效果好。,血管加压素(vasopressin),系非儿茶酚胺类血管收缩剂，可增加冠状动 脉灌注压，重要脏器血流和大脑的氧供应。 在电击无效的室颤可作为代替肾上腺素。 2个剂量血管加压素加1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，提高冠脉灌注压3倍 用法：40单位，静注,利多卡因,是治疗室性心律失常的首选药。用于室颤、室速、频发室早、二联律、三联律或多源性心律 开始可静脉推注1.5/,每8可重复推注0.5/,达总量3/。 复转成功后可继续静滴利多卡因24/。 对心排血量减少、肝功能障碍及老年病人应减少利多卡因用量。,阿托品,主要用于血流动力学稳定的心动过缓或房室结传导阻滞。 阿托品通过抑制迷走神经而增加窦房结自律性和加快房室结传导。 气管内药,体液治疗,积极恢复有效循环血容量 保持Hb1214g/dL,复苏后处理,呼吸系统 保证氧供 防止肺部感染,复苏后处理,心血管系统： 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价 为减少脑损害，应避免低血压。无创血压监测可能不准确，需动脉内血压监测。 危重病人应进行血流动力学监测，指导液体及血管活性药物的应用,复苏后处理,中枢神经系统： 恢复自主循环后，开始有1030分钟的血流增加，然后即使脑灌注压正常，也由于微循环功能异常而进入血流减少期 治疗原则 维持正常或偏高的灌注压和降低颅内压 取头高30位以增加脑静脉回流 降温，药物减少惊厥 目前没有资料支持某些保护脑血流的治疗措施的常规应用,复苏后处理,肾脏系统： 导尿以精确记录每小时尿量，并记录其他液体的总出入量 无尿的病人应监测血流动力学 可使用速尿 多巴胺已不用来治疗无尿性急性肾衰 避免使用肾毒性和经肾脏排除的药物,脑复苏 (cerebral resuscitation),脑的特点,脑组织占体重的2 脑血流量占心排出量的 1520 需氧量占全身的2025 葡萄糖消耗占65,脑缺血,脑完全缺血1015秒，氧储备完全消耗，意识丧失 20秒后自发和诱发脑电活动停止，细胞膜离子泵功能开始衰竭 1分钟后脑干的活动消失，呼吸几乎停止，瞳孔散大 45分钟内葡萄糖及糖原储备和三磷酸腺苷(ATP) 被耗竭 57分钟以上有多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变,脑再灌注损害(reflow damage),自主循环功能恢复，脑组织再灌注后，脑缺血性改变仍继续发展。脑细胞发生不可逆性损害是在再灌注后，相继发生脑充血、脑水肿及持续低灌流状态，使脑细胞继续缺血缺氧，导致细胞变性和坏死 脑水肿高峰期27天,脑复苏的治疗措施,维持良好的呼吸功能 确保循环功能的稳定 防治肾衰竭 甘露醇、速尿脱水 低温 冬眠 肾上腺皮质激素 神经营养药物,关于降温： 体温每增加1，脑代谢增加8% 降温可降低颅内压及脑代谢，提高对缺氧的耐受力 主动降温有增加血黏度，降低心排量和感染的并发症 目前认为轻度自发体温下降（33C）可能对神经系统的恢复有利（b），但不应主动