重型颅脑损伤护理查房.ppt

重型颅脑损伤的护理,八病区,流行病学 颅脑损伤发生率3，次于四肢伤居第二位，其死亡率（ 4%5%）和致残率高，居第一位。多见于交通，常与身体其他部位的合并损伤同时存在。 我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。而重型颅脑损伤的死亡率高达30%50%。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。,前言,一.颅脑损伤概念、病因及机制,二.颅脑损伤的分类,三.重型颅脑损伤的诊断及其特点,四. 重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则,五.重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点,六.重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施,目录,颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤害。,概念,病因：最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤，各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的打击伤和挤压伤。 好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。 发生机制： (1) 致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次； (2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。,病因和机制,运动的物体撞击于静止的 头部（打击伤）,运动的头部撞击于静止的 物体（跌伤）,头部两侧同时挤压所致脑损伤。 如婴儿的产伤，头颅变形引起 颅内出血。,头部运动落后于躯干所致 的脑损伤,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。,创伤窒息胸内压 静脉压脑损伤,按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性 按损伤的先后因果分类： 原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、 弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）。 按累及范围分类： 局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫 性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀。 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内； 中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时； 重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分列为特重型。 按伤情轻重分类：,颅脑损伤的分类,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的 继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。,1、 Glasgow昏迷评分法 颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-GCS昏迷评分）。所有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参考此评分，并在病例上有详细的记录。此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评分最低是3分，最高是15分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。,重型颅脑损伤的诊断,Glasgow昏迷评分法,2、行CT辅助检查 颅脑损伤的CT分型： 型：CT正常 型：脑池存在，中线移位05mm，血肿25ml，颅内可有异物、骨碎片。 型：脑池受压或消失，其余征象同型。 型：脑池消失，中线移位mm。 脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重。,此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。,急诊手术治疗 开放性颅脑损伤 有明显颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生命体征有变化，根据外伤史、头颅CT有颅内血肿并达到手术指征者等。,重型颅脑损伤的特点,急救处理,评估病情,紧急处理,一般的急救处理 脑疝的急救处理,先救命后治病 最大限度地减轻继发性损伤和并发症。,评估病情,1、意识 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。 意识障碍分为： 意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。,根据意识障碍的程度及变化趋向，可提示病情的轻重、稳定、好转或恶化。 患者原处于深昏迷状态出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转。 由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高。 颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，考虑是否发生颅内出血。,2、瞳孔,（1）正常瞳孔 （2）异常瞳孔 缩小 散大 单侧缩小 不等大,观察瞳孔的大小、对光反应的灵敏度、两侧瞳孔的形状是否对等。 患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑疝； 双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，提示脑干损伤或临终表现； 一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，对光反射减弱或消失提示小脑幕切迹疝。,3、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示颅内压升高，是小脑幕切迹疝的早期表现。 脉搏细速,血压下降,呼吸浅慢不规则,提示枕骨大孔疝的可能或合并内脏损伤。 呼吸浅促、脉搏快而微弱、昏迷加深则说明病情危重，应立即抢救。,12对颅神经,肢体活动和肌力,反射检查,脑膜刺激征,肌力 肌张力,Babinski征 Gordon征 Oppenheim征,1.屈颈试验 2.Kernig试验,4、神经系统,（一）危重昏迷病人抢救及转运 遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏的平稳。 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。,颅脑损伤急诊救治原则,对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。 车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。,（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则 急诊颅脑创伤病人接诊处置规范： 第一，监测生命体征，观察意识状态。病人是否清醒与其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比较重，需要优先处理。 第二，询问病情，确定GCS评分及分型。需向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类型。 第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。 第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。,降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。 但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150160/90100mmHg为宜。,治疗原则,(1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。 (3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。 (4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,诊治要点,1.健康史 2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征， 判断受伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。 了解CT检查结果，确定骨折部位 和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况,护理评估,1.意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 2.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关 4.营养不良：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、尿路感染 6.皮肤完整性受损,护理问题或诊断,1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。 2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。 3.头部引流管的护理 摇高床头15-30，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。,护理措施,4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗液情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱给予对症治疗。 5.遵医嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。 6饮食护理 给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40,灌注速度不宜过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注食前后分别给予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃液时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。,7.体位 抬高床头15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。必要时给予气垫床。 8.加强基础护理 保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身拍背，一般每2小时 1次，必要时每小时1次，预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染； 保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔。对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。 体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。,9.心理护理 颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法。 10.加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。切勿锻炼过度，预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，有助于疾病的康复。,查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识,能运用护理程序护理患者 查房时间：2017-04-30 查房地点：病房 参加人员：八病区护理人员,护理查房内容概要,汇报病史 护理评估 护理诊断,护理计划 问题讨论 相关知识提升,病史简介,患者谢国，男，46岁,2月28日晚骑电动车与一摩托车相撞,头部受伤后口鼻腔流血昏迷状态，120送我院急诊就诊。急诊头颅CT平扫:右侧额颞顶部硬膜下血肿、 右侧顶部少量硬膜下血肿 、 蛛网膜下腔出血、脑干右侧低密度灶、颅内少许积气可能、 脑肿胀脑疝形成、左侧枕骨骨折，蝶骨骨折。左侧枕顶部头皮血肿物蝶窦积液，当时诊断“重症颅脑外伤 原发性脑干伤”。急诊行“右侧额颞顶部去骨瓣减压”手术治疗，但术后短时间复查头颅CT，颅脑损伤严重，患者亲属商谅后要求转港市一院抢救治疗。予以改善脑细胞代谢。3月27日转省人民医院予以脑室穿刺脑脊液腰大池引流手术治疗，同时气管切开。 2017-04-03 14:10因“去骨瓣减压术后发热，痰多一月余” 拟“颅内感染、肺部感染”收住ICU，04-11转入我科继续治疗，神志处于深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射均消失，带入鼻饲管一根，置入60cm。腰大池引流管一根，腰部敷料干燥，引流出淡黄色液体。带入保留导尿管一根。,入院诊断,原发性脑干损伤 颅内感染 脑积水 腰大池引流术后 肺部感染 右侧额颞顶颅骨缺损 右侧下肢萎缩,各项评分,疼痛评分0分 压疮评分9分 跌倒评分10分 BL评分0分，协助全部生活护理。 Autar评分17分，予高危防栓措施。 导管评分8分，予高危防管道滑脱措施。,护理记录,护理诊断,意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关 清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关 潜在并发症：脑疝：与脑干损伤有关 体温过高：与颅内感染有关 潜在并发症:泌尿系统感染：与长期留置导尿管有关 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 有受伤的危险： 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 自理缺陷 与意识障碍长期卧床有关,护理计划,清理呼吸道无效 ：与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关 护理措施： 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。 气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,护理计划,潜在并发症：脑疝 护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理 护理措施： 体位：抬高床头30，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上； 密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生； 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果； 遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗； 避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。,护理计划,潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围 护理措施： 定时监测体温，以及时发现体温变化； 保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理； 加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量； 体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药； 发热（38.5以内），予物理降温，22号后体温呈下降趋势，现患者体温正常。,护理计划,营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围） 护理措施： 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质； 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。预防营养液返流所致呕吐、误吸。,护理计划,有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症 护理措施： 压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料覆盖部位； 废用综合征：患者肢体处于功能位，每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。,护理计划,自理缺陷 ：与意识障碍有关 护理目标：患者日常生活得到护理 护理措施： 做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 使用床栏，专人守护。 严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。,问题讨论,吸痰的注意事项 皮肤护理 管道护理,腰大池引流知识拓展,腰大池引流是取腰3,4(4,5)椎间隙为穿刺点,以腰穿包内穿刺针穿刺成功后,向骶尾部置入引流管35厘米,外接引流袋或引流瓶，将脑脊液引流至体外，观察引流量及引流液颜色,持续引流715天,颅内感染者每天自引流管鞘内注射有效抗生素，消除颅内炎症 通过持续腰大池脑脊液引流，将颅内压控制在正常范围之内，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿和脑梗死的发生。,引流管的护理,引流管的固定：我们将腰大池引流导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁输液架上，这样既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛周而减少引起感染的机会。引流管口必须高于腰椎管水平34cm，引流袋则低于椎管水平。患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅，每次巡视时，仔细检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。在搬动患者或转运的途中应先关闭引流管，以免引起脑脊液逆流。,引流管的护理,引流管的护理 引流导管要用3M医用敷料帖固定，患者宜取侧卧位，对躁动者予约束带约束，必要时给予镇静剂。因引流管细长，在翻身、搬动患者时，由两人以上共同完成，防止