营养风险筛选营养评估概述共61张.ppt

营养风险筛选、营养评估,北京大学第三医院 危重医学科 李强,2006年ESPEN的概念与定义,营养不良(Malnutrition): 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响 营养不足（Undernutrition）： 通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养风险（Nutritional Risk）： 描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养评估（Nutritional Assessment)： 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用,如何评估营养不良,一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况 营养状况评估 营养筛查 营养评估,快速鉴别出 危险因素或 营养不良的个体,鉴别 早期营养不良 与预防,营养不良筛选,快速将营养风险的病人从正常人群众中筛选出 要求检测： 非侵入性、经济、快速 敏感性高 可重复性 适应范围广,常用筛选工具,MNA (Mini Nutritional Assessment, 简易营养评估) NSI ( Nutrition Screening Initiative,营养筛检方案) MUST (Malnutrition Universal Screening Tool，营养不良普遍筛选工具 ) Nutrition Risk Screening (NRS) (ESPEN),MNA ,1990年建立 用于65岁以上 简单、可靠、无创 快速20分鐘之內完成 经济 医院与社区均可用 筛选与评估,MNA 调查内容,机体测量 膳食调查 整体性评估 生活方式 药物使用 活动能力 主观评估 健康与营养的自我评价,MNA 评分,最大值30分 24 : 营养良好 17 - 23.5 : 临界营养不良 17 : 营养低下,敏感性96% 特异性 98% 预测值 97%,MNA 预测能力,一年死亡率 23.5 - 0% 与功能密切相关 与下列营养标记物密切相关 膳食摄入, vit.D, 叶酸, 前白蛋白,MNA 不足,两条项目为自主评价 不能明确回答 定量困难 用时较长,Mini Nutrition Assessment (MNA) Short Form,是 MNA 简易版 6个方面 MNA 做为筛选工具用时太长 老年人？,Cohendy et al. Aging 2001;13:293-297,MNA Screening Form (MNA-SF),1. BMI (kg/m2) 过去3个月体重丢失 过去3个月急性病或重要应激 活动能力 5. 老年痴呆或抑郁症 6. 过去3个月食欲或饮食下降,Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372,MNA -SF优缺点,更节省时间，只要611 min即可完成 敏感性：85.17% 特异性：96% 相关性强 MNA-SF敏感性低,The Nutrition Screening Initiative 营养筛检方案,1989年建立 ADA, AAFP, NCA,MUST Malnutrition Universal Screening Tool 营养不良普遍筛选工具,MGA community screening tool 2000年建立 提供易得到、可靠、实用的营养筛选工具 适合不同专业人员使用 初级医疗、家庭、急性疾病、长期患者 区分营养低下与肥胖 适合成年人,MUST,Step 1 BMI,Step 3 Acute disease score,Step 2 Weight loss,Step 4 Overall Risk Of Malnutrition,0 Low risk,1 Medium Risk,2 or more High Risk,Step 5 Consider using suggested management guidelines Reassess risk category as subject moves through care settings,Subjective criteria,对住院病人而言 预测住院时间 预测出院目标 死亡率 对社区人群而言 预测住院概率 预测普通医师随访概率 表明适当的干预能够提高结局,MUST 的功能,NRS （2002） Nutritional risk screening,首次营养风险筛查： 是否BMI20.5(国内采用18.5) 近3个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需ICU治疗） 如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次,营养风险筛查评分简表（NRS2002） 姓名：_ 性别：_ 年龄：_岁 病床：_ 联系方式：_ 科室名称：_ 病例号：_ 主要诊断：1._ 2._ 3._ 营养风险总评分： 分 （疾病有关评分+营养状况评分+年龄评分） 风险初筛： 以下任一项答“是”，则进入最终筛查；答“否”，应每周重复调查一次。 是否BMI10分） 小结：疾病有关评分 营养状况： 1、BMI （kg/m2） （体重 kg 身高 m） 18.5-20.5（2分） 小于18.5（3分） *小结 分 注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN 2006）g/L（30g/L，3分） 2、近期（13个月）体重是否下降？（是，否）；若是体重下降 kg 体重下降5%是在： 3 个月内（1 分） 2 个月内（2 分） 1 个月内（3 分）*小结 分 3、一周内进食量是否减少？（是，否） 如减少，较从前减少 25%-50%（1分） 50%-75%（2 分） 75%-100%（3 分） *小结 分 综合：营养受损评分 0分 1分 2分 3分（注：上述3个小结评分取1个最高值） 年龄评分： 70岁以上（1分） 70岁以下（0分） 调查者： 审核者： 日期：,NRS （2002）营养风险筛查方法：,第一步：首次营养筛查。 1、是否BMI20.5？ 2、患者在过去3个月有体重下降吗？ 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？,营养筛查结果：,1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。 2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。,第二步：最终筛查项目,1、疾病严重程度 2、营养状态受损评分 3、年龄评分,疾病严重程度评分：,患者患有多种疾病，参照表评分后取最大值，例如肝硬化的患者，如果因为严重感染入住重症监护室，则该患者应该判为 3分，而不是 1分。 对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补； 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。3,营养状态受损评分：,0分：正常营养状态 1分（轻度）：3个月内体重丢失5%或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 2分（中度）：一般情况差或2个月内体重丢失5%，或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 3分（重度）： BMI5%（或3个月体重下降15)，或者前1周食物摄入比正常需要量减少75100。,年龄评分：,年龄超过70岁，风险加1分。不超过，为0分。,第三步：评分方法及判断：,1、三项评分相加：疾病严重程度营养状态受损评分年龄评分 2、结论：总分值3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。总分值3分：每周复查营养风险筛查。,NRS 总评分,疾病严重程度评分 营养状态低减评分 年龄评分（若70岁以上加1分） 总评分,NRS（2002）对于疾病严重程度的定义,1分： 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补 2分： 患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 3分： 患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少,营养筛查的结果,无营养不良，但存在营养风险的可能，需要定期进行复查，住院期间每周1次 有营养风险的患者，应由医务人员按照医院常 规设计并实施营养计划 有营养风险，但因代谢性或功能性因素无法实施标准的营养计划或者对是否具有营养风险存在疑问，应由营养专业人员对患者进行详细的营养评定,营养评估,营养状况评估,病史 膳食史 机体组成 物理检查 实验室分析,病史主要内容,目前摄入 喜欢或不喜欢食物 咀嚼或吞咽困难 文化, 地域, 或特殊食物需要 社会文化以及目前支持状况 自我进食能力,特殊饮食需要 口腔健康 体重丢失/ 改变 治疗史 皮肤状况 药物治疗,膳食史采集重点,已存在的病理与营养素影响因子 用药史及治疗手段 对食物过敏及不耐受性,临床人体测量常用指标,体重 上臂围 上臂肌围 三头肌皮褶厚度 腰围、臀围、腰臀比值 握力,常用的体重评估的计算方法,理想体重计算法：适用成人（以不超出正常体重之20为正常体重） 男性理想体重（公斤）（身高cm80） 0.7 女性理想体重（公斤）（身高cm70） 0.6 体质量指数：（B M I）-适用成人 BMI 体重（Kg）身高的平方（m2） 指数判读： 小于18.5体重过轻 1924 正常值 2530 轻度肥胖 3135中度肥胖 35重度肥胖,体格检查重点 WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面,头发 面色 眼 唇 舌 齿 龈,浮肿 皮肤 指甲 心血管系统 消化系统 神经系统,实验室分析 血浆蛋白,白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白 视黄醇结合蛋白 快速转换蛋白,氮平衡,正氮平衡： 氮摄入量排出量 负氮平衡： 氮摄入量排出量 氮平衡状态：氮摄入量=排出量,以数学公式型表現的营养评分法,小野寺预后营养指数（PNI） 老年营养风险指数（GNRI） Maastrich 营养指数（MNI） 术前炎症和营养预后指数 PINI）,小野寺预后营养指数 Onoderas prognostic nutrition index,1984年，日本小野寺等建立了一项评估营养状态及手术风险的预后营养指数. 选择血清白蛋白( ALB) 和外周血淋巴细胞总数( TLC) 二项计算得出。其中，ALB 由肝脏合成，长期蛋白质摄入不足可引起其下降，可作为慢性病蛋白质营养不良的指标; TLC 是反映免疫功能的简易参数，营养不良和细胞免疫功能低下均可引起其下降。,小野寺指数计算方法及病例分组根据入院后第一次血常规和生化检查的结果计算小野寺指数， 小野寺指数= 血清白蛋白值( g /L) + 5 外周血淋巴细胞总数( 109 /L) 。 小野寺指数50 时，表示患者处于正常的营养状态; 45 50 时，提示患者轻度营养不良，但消化道的切除和吻合还是安全的; 40 45 时，提示患者明显营养不良，行消化道切除和吻合具有风险; 40 时，则提示患者严重营养不良，无法耐受手术。,目前已广泛应用于日本的胃肠外科及心脏外科。 近来的研究还发现，术前小野寺指数与食道癌、胃癌和胰腺癌的恶性程度及预后密切相关，有望成为预测恶性肿瘤临床预后的一项新指标.,老年营养风险指数 geriatric nutritional risk index，GNRI,是Bouillanne 等于2005 提出的针对老年患者的营养评估方法 GNRI = 1. 489血清白蛋白( g /L) +41. 7 ( 体质量/理想体质量) 如果体质量大于理想体质量，体质量/理想体质量按1 计算。 男性理想体质量= 0. 75身高( cm) 62. 5; 女性理想体质量=0. 60身高( cm) 40。 对于直立困难而无法测量身高的患者，可以通过测量膝高来估算身高，男性身高= 2. 02 膝高( cm) 0. 04 年龄+ 64. 19; 女性身高=1. 83膝高( cm) 0. 24年龄+84. 88。,GNRI 营养评估分为4 个等级:,高营养风险( GNRI82) ， 中营养风险( 82GNRI92) ， 低营养风险( 92GNRI98) ， 无营养风险( GNRI98) 。,NRI=1.519白蛋白浓度+41.7目前体重既往体重 NRI值100 营养状态正常 NRI值97.5100 轻微营养不良 NRI值83.597.5 中度营养不良 NRI值83.5 重营养不良,不足,需要根据患者目前和既往体重 水肿影响测量结果 不同应激对血清白蛋白浓度的影响有差异，也使NRI筛查方法应用受到限制,Maastrich 营养指数（MNI）,MNI20.680.24（白蛋白浓度，gm/dL）19.21（前白蛋白浓度，mg/L）1.86（淋巴细胞数，106 /L）0.04（理想体重a） a理想体重由比对Metropolitan Life Insurance公司所制定的相关表格而得MNI0 营养正常 MNI0 营养不良,术前炎症和营养预后指数 (prognostic inflammatory and nutritional index ,PINI),是由Ingenbleek 等提出的一项重要的营养状态评分系统, 由1-酸性糖蛋白C-反应蛋白CRP) 、白蛋白(albumin ,ALB) 和前白蛋白(,PA) 组成, 用于评估危重患者的营养状态和预后。 大量研究已经证实, PINI 对于创伤、烧伤、感染、心血管疾病及癌症患者的营养状态和预后 评估是一个可靠指标。 PINI =1-AGP CRP/ (ALB PA) CRP (mg/ L ) ,1-A GP(mg/ L),ALB (g/ L),PINI分级中, PINI 30 有生命危险,20 PINI 30 为高 危,10 PINI 20 为中危,1 PINI 10 为低危,而1 危险性则趋于最小,综合指标,利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大 目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性,主观全面评定法 (Subjective Global Assessment，SGA),ASPEN推荐的临床营养状况评估工具 主要基于病史和体检的结果 SGA已作为营养评测理想的方法，并有助于预测不同群体病人的并发症 SGA与一系列客观指标，感染发生率，住院日长短以及生活质量相关，并有较高可重复性,S G A,SGA质量控制不容忽视,简单的= 粗糙的 问题的技巧 认真对待，不错过每一个问题的询问 同级为“恶”原则 结果判断：原则,结果判断,综合评定： 级营养良好 级轻度或中度的营养不良 级严重营养不良,缺点,更多反映的是疾病状况，而非营养状况 侧重反应慢性或已经存在的营养不足，不能及时反应病人的营养状况的变化 对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性 是一个主观评估工具，需要使用者接受专门培训,机体组成成分分析,无创 安全 方便 良好的重复性 能够测算瘦肉群、脂肪群等的含量 定量观察营养状况的良好指标 动态观察 指导临床营养支持的开展,营养支持组织,3. NICE Guidelines for Nutrition Support in Adults 2006,筛选,各种营养筛选工具均有效 NRS 2002, SGA, MNA 低风险: 常规临床处理 中等风险: 观察 高风险: 治疗,ICU筛选,MUST 可能是最好的，但没有帮助 几乎所有病人均需要营养支持 关注refeeding syndrome 用于ICU的MUST需要修改 : BMI/weight loss/food intake + refeeding risk assessment,1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。 2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。 3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力! 4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃! 5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。 6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。 7、生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。 8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。 9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。 10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。 11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。 12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。 13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。 14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。 15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋! 16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。 17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。 18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。 19、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。 20、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才去坚持，而是坚持了才能看到希望。 1、这世上，没有谁活得比谁容易，只是有人在呼天抢地，有人在默默努力。 2、当热诚变成习惯，恐惧和忧虑即无处容身。缺乏热诚的人也没有明确的目标。热诚使想象的轮子转动。一个人缺乏热诚就象汽车没有汽油。善于安排玩乐和工作，两者保持热诚，就是最快乐的人。热诚使平凡的话题变得生动。 3、起点低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一场马拉松比赛，拼的不是起点，而是坚持的耐力和成长的速度。只要努力不止，进步也会不止。 4、如果你不相信努力和时光，那么时光第一个就会辜负你。不要去否定你的过去，也不要用你的过去牵扯你的未来。不是因为有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望。 5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。 6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。 7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！ 8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！ 9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。 10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。 11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。 12、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。 13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。 14、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。 15、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。 16、在路上，我们生命得到了肯定，一路上，我们有失败也有成功，有泪水也有感动，有曲折也有坦途，有机遇也有梦想。一路走来，我们熟悉了陌生的世界，我们熟悉了陌生的面孔，遇人无数，匆匆又匆匆，有些成了我们忘不掉的背影，有些成了我们一生的风景。我笑，便面如春花，定是能感动人的，任他是谁。 17、努力是一种生活态度，与年龄无关。所以，无论什么时候，千万不可放纵自己，给自己找懒散和拖延的借口，对自己严格一点儿，时间长了，努力便成为一种心理习惯，一种生活方式！ 18、自己想要的东西，要么奋力直追，要么干脆放弃。别总是逢人就喋喋不休的表决心或者哀怨不断，做别人茶余饭后的笑点。 19、即使不能像依米花那样画上完美的感叹号，但我们可以歌咏最感人的诗篇；即使不能阻挡暴风雨的肆虐，但我们可以左右自己的心情；即使无法预料失败的打击，但我们可以把它当作成功的一个个驿站。 20、能力配不上野心，是所有烦扰的根源。这个世界是公平的，你要想得到，就得学会付出和坚持。每个人都是通过自己的努