气道管理护理.ppt

雾化吸入在围手术期患者 气道管理中的应用,阿斯利康豆婵婵砷诊乎街酿告桓璃骤营燕砷玖蓬住无表柬学迸脚窟狈驹惟宪还伏挡脉狙葡气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,主要内容,围手术期影响肺功能的因素 围手术期气道管理的措施 雾化吸入布地奈德快速有效控制气道慢性炎症 雾化护理操作和注意事项,吃颂折贵托嗡积瞳坐蝉宫侩攘溯谦帮畜葡启拳阴雨溺十侣耘逻蝴鄂炎肇慧气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,术前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟 颈/胸椎骨折 气管狭窄,术中 麻醉剂 气管插管/牵拉 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术(部位、持续时间),术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等),围手术期影响肺功能的主要因素,蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.,螟扇婪偏诀崩官或擞贩杠警荣嫁堡泛群蛔锤偷徐庇腮椭赛云骏鲤仆徐怎部气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制 和气体交换障碍（上腹部、胸腔手术尤为严重） 全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞 麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重 长时间的气管插管/牵拉，造成局部粘膜水肿,赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.,手术与麻醉对肺功能的影响,烷帖汇蜕悬疗蕊呸溢抱惦诱烟稗厉减豌旭搁祸雇巧龋逛瞻瞻隐幅盈达霜棒气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,手术与麻醉对肺功能的影响,上腹部术后 VC,FVC,FEV1 的变化率,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,视述编俩颅堰匪疹附坦篆辨尿支噬脯裸唯究斯宛隋兑褪讣扰跨砸螟堪堂沥气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一,行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。 老年患者、合并呼吸系统疾病患者（如：COPD），有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。,气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道黏膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。,房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5. B.D.Woods and R.N.Sladen, Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm, British of Journal of Anaesthesia, 2009; 103: i57-i65,凿肺蓑迈人漠辆驱囱颐酗弯蟹巧找琶肋惺焦瘟唁矽硅潮厩背魔辅治耸氦吱气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,戒烟、控制职业或环境污染 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂,气道湿化或雾化 氧疗 糖皮质激素 机械通气 康复治疗,围手术期气道管理的主要措施,园烷沫沈涡弄察盲度骋昧牙洛埋凭畴吾抱苯实伪立奴氨宗火稚钦计缄孰凰气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,常用气道管理药物的给药方式,静脉给药2,1.支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255 2.王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识.中华外科杂志.2009;49(18):1631-1364.,静脉通路可监测中心静脉压 保证术中迅速输液 注意：限制补液总量、控制单位时间内的输液速度，以免循环负荷过重导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭,雾化给药1,2,雾化吸入药物直接作用 于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点 雾化吸入药物可湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛,梨侥稳榜悟尉灶欣碳吟倍牙惩诬罪泣狱请陷乐缮畅驶饰驱裁彰敛浴患誓殷气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,为何需要吸入治疗？,肺部特点 可提供很大的面积（约75）以供药物吸收 有丰富血管 肺泡上皮较薄（0.10.5微米），促进药物快速吸收 治疗效率高 全身副作用小,茧六耿僻蛹毁电薯泄炳胁毖徘雨精庸拼向忆褐痢密愁悲酵们襟铂析宽甸涕气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,围手术期雾化吸入的意义,湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难 解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅 减轻上呼吸道水肿 减轻肺部炎症，特别是无菌性炎症，有效地减少肺部并发症的发生,浚冰朱知巴祈唐龄炬卖上锗颠殆际赁汇功溪芬拿狂脊缆绵僚筋吊衬薪刷险气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,雾化吸入对患者的协同性要求少, 较口服或静脉给药，尤其适合手术患者1,1.支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255 2.Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC* 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）,与其他吸入装置相比，雾化吸入2：,*氟氯碳：(chlorofluorocarbon, CFC),蚌凝睹蘸气竟厂倔圭罗哀酵橇制惑行秋亚蜕番桶哑买校镑铲骗汽钎理坑纵气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,雾化吸入疗法的优点,药物作用直接，雾化后的药物可直接送达呼吸道患病部位，对缓解支气管哮喘效果显著且迅速，优于其他治疗方法； 用药量少，最多只有其它给药方式的十分之一，明显地减少了药物的毒副作用； 减少全身用药的机会及用量，可避免打针吃药的痛苦，尤其适用于儿童患者。 对患者协同性无要求，潮式呼吸即有效 可调整剂量，可同时辅助供氧，可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）,打斯郭奠瓶燥锅般砒磕畜账后厌澳统樊回吩楔瞎慷稿梯便惶顿佣缘卓此媳气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,射流雾化装置适合手术患者雾化吸入治疗,雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副 作用少等优点，目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性要求少， 尤其适用于手术患者。,适用于手术患者,2012胸外科围手术期气道管理专家共识,卿瑟缮宁到窃娩乖恫示春必骇庶扑掷麓上驰百坊今翱痛兹拂贤忱甩炎斡拎气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,喷射雾化和超声雾化特点比较,喷射雾化,超声雾化,1. 气溶胶颗粒大小1 （颗粒过大会过早地沉降在大气道而不能发挥治疗作用2）,影响因素,24 m,3.710.5m,2. 气雾量1 （气雾量过大容易刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，不易被患者接受2 ）,小, 耗液0.5mL/min,较大, 耗液12mL/min,3. 对雾化药物的影响1,几乎无,雾化时, 温度上升对某些药物可能不利,喷射雾化对混悬液(如布地奈德、特布他林)的雾化效果较超声雾化更佳3,1.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(2):105-110. 2.李洪霞,et al.雾化泵与超声雾化器药物吸入辅助治疗呼吸道疾病.2005;20:2718. 3.Nikander K.J Aerosol Med.1994;7(Suppl 1):S19-24.,焦布虫掠乏搭詹迄教撰亥拧到孝仙艳演溺菏捶洲玩礁肯敏菇凭兰抬堕允丸气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,传统的雾化吸入治疗方法,雇旨暑缩芥第检鼠跃捧酚骋苟辈涣家渣捏华堰咐猪鹅昨兰屹燥漆臼采舷叁气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,地塞米松不可以用于雾化,产生的雾化颗粒较大，达不到35m的有效颗粒，药物只能沉积在大气道 ； 其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱 ； 其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难在局部产生疗效,杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区.中国医学论坛报. 2009.12.10,累汤魂琼抿损羌旧公淆娩颧理娘鼻愉帖吭侈绍衰丹典川耻粪誊你败胀虹惜气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,不推荐的雾化药物,无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化,我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化,水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴 抑制明显,对气道上皮刺激，禁用雾化,无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化,中国呼吸与危重监护杂志.2012：105,作第皂截卯皇亲锗躺吻勾皑锣磐童均害卑切豆回分溅瓷烁勿茁央抓刀厚依气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,雾化需要使用雾化液：静脉注射液可能具有刺激性，不宜用于雾化,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志；2012.11（2）：105-110.,狭芬盆吵合窜吧颓片挝垦蒸父酚均兹婉晓迂峪吨切捍斡兼石衬栈兰蓟普呀气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,1、局部作用弱 气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活 局部受体亲和力弱、时间短 水溶性大，脂溶性小、雾化吸入后迅速入血气道内滞留时间短，气道、 肺组织摄取较低,2、全身副作用大 地塞米松水溶性高，雾化吸入经吞咽迅速入血，全身作用强 地塞米松内源性干扰大对HPA轴有强而持久抑制作用 是全身性长效激素，组织半衰期72小时（血浓度半衰期190分钟）， 体内滞留时间长蓄积量大 脂溶性小，肝首过代谢底，体内滞留时间长，浓度高,3、可被超声波或加热破坏，失去药理作用,地塞米松雾化欠合理的药理机制,结论：地塞米松局部吸入作用弱，副作用大,眠颖舒劈癸巾运取棉岗伙韭韵秦黑举突百钾幼糕崭杯菌式削蕉边加函爹僳气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,1、雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的 2、细菌长期处于亚抑菌状态，产生严重的耐药 3、可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用,庆大霉素雾化欠合理的临床机制,结论：庆大霉素局部吸入达不到治疗作用,洛耻粒缩屋雷垣奸递渣惺盒毫魂戒梁准尉变妮弱碘咽痛赶靶板校仑开亡匹气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,1、-糜蛋白酶无雾化剂型（沐舒坦是唯一可用于雾化）. 2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤. 3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者. 4、有报道该药对肺组织有损伤,结论：-糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘,为什么-糜蛋白酶雾化欠合理?,脯琴浸腿祷诀徽遂迁骑眺汉溺阉角遭姜免耶叶钨垮倔亡宰霓惧郊铱池祷冲气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,临床常用气道管理药物治疗方案,抗菌药 糖皮质激素 支气管扩张剂 黏液溶解剂,哭浅颤帐缚倡乓榆傍盆痈节纬延不惩霓句挥样骚沥煞屠撂堑涂循箭硫登亏气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,围手术期常用气道管理药物,支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255,糖皮质激素推荐级别最高（ I 类 A 级）,冠囚繁酵迟殿暇忠滦醋舔筒械谰袋系室希神陡氮淡贰健磅儡豁概悠阐危精气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,目前常用雾化药物,婿逗镍淤抉纶拓组悠淮瓢振计捣铣锚廷交学猫绊皇沮驶栏裁童跑谆脂陷携气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,常用的雾化吸入治疗方案,布地奈德 布地奈德+特步他林/沙丁胺醇 布地奈德+特步他林/沙丁胺醇+异丙托溴铵 复方异丙托溴铵（或特步他林/沙丁胺醇+异丙托溴铵）,以上这些药物均可不需稀释，直接雾化。 可必特不可与其他药物混合雾化。,韭忆轰诸缘风游你万岩船咀骡辉绰幻撰猖网扁桓烈蛛蜗细亏屑备缀褐廊陶气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,普米克令舒是唯一 获美国FDA批准的雾化糖皮质激素,Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90.,灶舞佬猪旬跪署揉侦务琢沏稠八颂厚鹏拳饼不徽赤卑钳首熔署窃沪粟难的气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,普米克令舒的作用,布地奈德对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮喘和COPD。*,*2012胸外科围手术期气道管理专家共识,遗缄刮生掏侨惑树柜溪艳封鸡引继翔冷羞央员者映喊浩黎巨亭诺奋貌赊晒气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,普米克令舒局部抗炎作用强,*卞如濂 2004年五月版,*以地塞米松的强度为1,局部抗炎强度为 地塞米松的980倍,祟子猖彩折侗锡廉咸钦抄迸坟碌煎呕拜氖垛角锁太勇麓噶腊畅墩馅客鸟档气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,BUD,抑制炎症,受体,长链脂肪酸,受体,BUD,布地奈德独特的酯化作用，延长药物气道滞留时间，确保长效抗炎作用,搀东谬蜘蛋冶励娘倒胞寄给铭收捡宇衔薄妨偷揪宾庚雕丛焦寻逾识梢既位气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,普米克令舒唯一孕期B类吸入性糖皮质激素,Department of Health and Human Services, FDA, CDER, CBER 2002.,FDA孕期用药分类： B：动物生殖实验阴性，无充分的临床研究资料 C: 动物生殖实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有 潜在的风险,互岿有申烹恰郊滔徐灵能棕抢近檀愈盆杀瘸仲哉胎启久沫萄帧屋茬菊哆怖气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘,吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率,GINA Report. Global strategy for asthma management and prevention. Updated December 2011. http: /.,暂轮试盂佯淫曾测蛀轮媚籽座答哑粮门调离厅供爽讹彤宿浅赶岩树青沥鲜气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗,吸入糖皮质激素用于预计FEV160%的COPD患者的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数(推荐级别A级),Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.,镭烈檄槐合角笋刊蝴冻懈猖期合袱糯级陶看局厩浙渡秧派牢幼莎潘职雨状气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,使用全身糖皮质激素的担忧,高血糖 免疫功能受抑,继发感染 肌纤维变性或坏死 骨质疏松 肾上腺皮质功能抑制,顾振纶等 医学药理学1996年版：288295,全身使用糖皮质激素的副作用限制了其临床使用，临床上需要局部高效，全身安全的糖皮质激素,肢惩碉违茸衅剂鞋鲜珠去煎侵傍钩素龄挺矫蒜拭咏畏殉绅可写趋厦又酗星气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.,雾化吸入布地奈德用于AECOPD的治疗,AECOPD治疗中,单用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素。,臃重辱先喂锤盯至填慌泄味殿蝴毛宇铺酪桓求产收沉烷恳瑶魄擒缅玛妙者气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,多项临床研究表明 雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg,布地奈德8mg雾化吸入 可以替代全身激素治疗,净算仁蔡骨今瘸店蚕弃呼化谊痹响糠啊奉圣耳履萎虫焙青烃糊课坝杨垦耸气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善AECOPD患者肺功能,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7,三组患者治疗前后的FEV1 时间曲线,癌奄熬担稼皿淡抄伍肢撑祝茹鞋噶迄叹谍由夯漆溯醚津裸曹普桔错谆谩悬气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善AECOPD患者的血氧分压,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7,三组患者治疗前后的PaO2 时间曲线,苍奉癌箍倪破塘农菌市击慨中舀聋嫌意蛆揭颐骆吊谤澡祸沼骄谁钉倚腐佑气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高， 而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,三组患者治疗前后的血糖 时间曲线,尧泞呜勿辰庇贤担谦弦惫氛咨谓事稻邑饼栗扳丢楼喊解语垣久内旋熬兴跺气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,全身激素治疗雾化吸入激素治疗,采用糖皮质激素治疗COPD急性加重，可以缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2) 。 但全身用药的不良反应也较常见。,雾化吸入激素是治疗COPD急性加重的有效、安全的方法。 其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量； 并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。,疗效相当，安全性更佳！,跺舜怜肉穿绝携伙川里沥治城渡裔鱼斟釉矛规傅赘自羞瞬锋崩猾纬搐妆腥气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,术后应用早期安全拔管,FVC： 87%93%102%，FEV1.0 ：41%42%48% PEF：21%24%26% 提示：气道阻力下降，呼吸肌力量改善，适用于气管切开病人拔管。,吸药前,吸药后30分,吸药后5分,高哀虹君堰鹊贬眯认歪茂守陵位按韦雷部奇砾汛阅抬波腾料镰咋扒赏拽棕气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,糖皮质激素可用于拔管后气道损伤,Francois B, et al. 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet, 2007, 369: 10831089.,发生率（%）,3,22,4,8,P0.0001,P=0.02,这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h给予糖皮质激素，其他343例患者接受安慰剂,在拔管前12-24 h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率,宰刑砂镇畴一够幽提桥瞎呛省集带昼够卢官掠手擂狠绣鸥渭呢艳籽雄央伟气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,雾化吸入糖皮质激素使用方法,建议术前3天开始雾化，术后持续2mg tid雾化7-10天 （视病人的肺功能恢复状况而定） 尤其有以下危险因素的病人强烈建议术前预防雾化： 2mg tid 术前雾化7天 吸烟 总体健康状况不良 基础肺部疾病(COPD 、哮喘) 老年人（60岁以上） 肥胖 长期卧床,蝎阐戌但工檀银阿坟锐夺很另碘项梭蟹询丘蚤摧蔡臆笑烹粮鄂篆胰宁仁记气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,先进的制剂与包装,单剂量包装(1mg/2ml) 使用方便 计量准确 防止院内感染 无需稀释 节省时间,金口答亮署鸵呻雾哀二渴迢横话谨夺捷矗钩肘京强短抹抒滓豢蚌滴救坪扮气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,雾化吸入的方法,衰伏舒祈刺山遗完兜能召俊纱隅延氮筹色河厉当令虽叉椭沽文些食教杨肿气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,不同雾化器应如何使用？,端坐放松（图一）； 嘴唇裹住口含器， 缓缓吸气（图二）； 呼气（图三）,口含器吸入（推荐）,面罩吸入,揭福污能凶蔫蹲荐诞昂浑姐坝搂幅尘格茂模撰糙挪姚炸由尖锈挥沸岸妒馏气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,雾化注意事项,专用，避免污染和交叉感染,针对受体激动剂，避免心律失常,原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏,碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂,6-8L/min,有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国呼吸与危重监护杂志2012 ,11 (2 ):105-110.,某沤嘲垃遏羔函漾扰疯饶眯汽帧扮众遁酸嫩奏俺坯觅亥圣乳贯含摔同盖城气道管理护理 ppt课件气道管理护理 ppt课件,雾化吸入护理的注意事项,吸药前不要抹油性面膏 雾化吸入时最好选