支气管哮喘病友会.ppt

患者病友会讲座之 支气管哮喘,上海市肺科医院呼吸科,内容提要,老年性支气管哮喘诊治中应注意的问题,支气管哮喘的预防与管理,老年性支气管哮喘诊治中 应注意的问题,内容提要,老年性支气管哮喘的定义及诊治中存在的问题,老年性支气管哮喘临床特点,老年性支气管哮喘的发病机制,老年性支气管哮喘的诊断及药物治疗原则,老年性支气管哮喘的定义,广义：年龄在60岁以上，符合哮喘诊断标准的所有患者。 狭义：年龄60岁，新发生的哮喘（称晚发老年哮喘）,诊治中存在的问题,一、诊断不足和错误诊断 症状缺乏特异性 易与一些慢性疾病混淆 二、治疗不足 诊断不足 治疗不足 哮喘治疗用药与慢性疾病可能产生冲突,老年性哮喘的发病机制,1、长期吸烟 2、-受体阻滞剂的应用 3、阿司匹林及非类固醇消炎药的应用 4、胃-食管返流及神经调节机制 5、反复上呼吸道感染 6、冷空气及运动,老年性哮喘的临床特点,临床表现 1、不典型：除喘息外，咳嗽痰多，喘息发作的突然性和可塑性特征。 2、易发生危重症哮喘及呼吸衰竭。 3、并发症多。 4、病期长、自行缓解率更低。 5、肺功能差。,老年性哮喘的诊断,诊断中注意的问题 1、并非都有哮喘特征性症状 2、肺部听诊哮鸣音未必明显 3、老年人对轻中度气道阻塞的自我感觉迟钝而延误就 诊。 4、支气管舒张试验，为重要诊断指标，尽量避免使用激发试验。,缓解期老年性哮喘的治疗原则,一、 一般治疗原则： 寻找并切断各种发病诱因 抗炎治疗：坚持以吸入激素为中心的规范抗炎治疗 加强对患者及家属的宣传教育 体育锻炼 二、 药物治疗原则 1、选择合适的吸入装置：,（1）压力定量气雾吸入器: 需手和吸气动作的协调，不太适合老年人,（2）储雾罐和压力定量气雾吸入器： 无须吸气协同技巧，适用于老年人。 减少老年人咽部不良反应。,（3）干粉吸入装置 （4）空气压缩雾化器 只适合每天使用激素2mg,2、2-受体激动剂的使用 老年患者心脑血管疾病多发，注意心血管不良反应,轻度、间歇发作；不宜作为维持治疗， 急性发作期仍可按需使用,SABA,LABA,疗效和不良反应均优于SABA,不能作为维持治疗单独使用，需要与吸入激素合用,3、抗胆碱能药物 缺点：支气管舒张作用弱，起效较慢，不适合哮喘控制一线用药。 优点：心血管副作用较小，安全性较好，适合老年人。 4、激素：吸入激素是治疗哮喘的主要抗炎药物 局部不良反应：声音嘶哑、咳嗽、咽部真菌感染。 全身不良反应：骨质疏松、糖尿病、青光眼、免疫力低下、皮质-肾上腺轴抑制。,老年患者激素使用原则： 1、不要无限制增加激素用量，加用LABA可以减少激素用量 2、稳定期患者，每3个月调整激素用量 3、使用储雾罐和仔细漱口可减少不良反应 5、茶碱类 缓释茶碱适用于不能耐受LABA或使用口服激素的患者。 注意药物安全性,6、白三烯调节剂 不良反应性较少，不受年龄限制，对症状改善大于对肺功能改善，每天口服一次，依从性好。 7、避免使用可能加重哮喘的药物： 1、-受体阻滞剂 2、阿司匹林 3、慎用其他引起支气管痉挛药物,哮喘的预防和管理,-17-,-18-,-19-,达到并维持哮喘症状控制 维持正常的活动水平，包括运动 尽可能将肺功能维持在接近正常的水平 预防哮喘急性发作 避免发生由哮喘治疗药物所致的不良反应 预防哮喘所致的死亡,管理目标,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-20-,一、建立医患间的伙伴关系 二、发现并减少危险因素接触 三、评估、治疗和监测 四、处理哮喘急性发作 五、特殊情况,哮喘预防和管理的5个重要部分,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-21-,-22-,哮喘教育的主要内容： 哮喘的本质和发病机制 避免诱发因素的方法 哮喘防治药物知识 吸入装置的使用 哮喘控制的自我监测 哮喘发作的早期预警征象和对策 何时和如何寻求医疗帮助,建立医患间的伙伴关系,建立医患间的伙伴关系是实现有效哮喘管理的首要措施。目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划 ，其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-23-,患者依从性差的可能原因,误解或缺少指导 担心药物不良反应 对疾病治疗信心不足 低估疾病严重程度,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-24-,-25-,引起哮喘急性发作的危险因素：变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾和药物 减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制、减少对治疗药物的需求,避免或减少危险因素接触,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-26-,-27-,大多数患者，通过药物治疗以及建立患者/患者家庭与医护人员之间的伙伴关系，能够实现哮喘的治疗目标达到并维持哮喘的症状控制,评估、治疗和监测,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-28-,哮喘的长期控制策略,-29-,症状,缓解药物使用,日常活动,肺功能,疾病不稳定/恶化,急性发作,肺功能丧失,药物不良反应,达到,定义为,减少,定义为,当前控制,未来风险,哮喘总体控制,GINA Pocket Guide updated 2010..,-30-,哮喘治疗药物,治疗并达到哮喘控制,吸入性糖皮质激素 白三烯调节剂 长效吸入性2受体激动剂 全身性糖皮质激素 缓释茶碱 色甘酸类 长效口服2受体激动剂 抗IgE单克隆抗体 口服抗变态反应药物,短效2受体激动剂 抗胆碱能药物 短效茶碱：氨茶碱 肾上腺素注射剂,控制性药物,缓解性药物,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-31-,吸入性糖皮质激素的等效日剂量,治疗并达到哮喘控制,成人和5岁以上儿童,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-32-,治疗并达到哮喘控制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-33-,降级,升级,增加,治疗并达到哮喘控制,ICS，吸入性糖皮质激素,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-34-,降级,升级,治疗并达到哮喘控制,ICS，吸入性糖皮质激素,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-35-,降级,升级,治疗并达到哮喘控制,ICS，吸入性糖皮质激素,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-36-,降级,升级,治疗并达到哮喘控制,ICS，吸入性糖皮质激素,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-37-,降级,升级,治疗并达到哮喘控制,ICS，吸入性糖皮质激素,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-38-,降级,升级,哮喘治疗中的缓解药物,短效2-受体激动剂(SABA ) 缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药。 如每次吸入100200g沙丁胺醇或250500g特布他林，必要时每20 min重复1 次。1h后疗效不满意者应向医生咨询或去急诊。 应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。 抗胆碱能药物 吸入性抗胆碱能药物：溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等 短效茶碱 治疗哮喘发作或恶化还存在争议 与2-受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量 全身用激素 不是常用方法，但对严重急性哮喘是需要的。 推荐剂量：泼尼松龙3050 mg/d，510 d。,-39-,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,监测并维持哮喘控制,达到哮喘控制后，继续维持哮喘控制 监测哮喘控制水平 确定最低级别/剂量的治疗方案 由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制水平,-40-,何时开始降级治疗,大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使哮喘病情改善，但只有在3-4个月后才可能发挥最大作用 对于严重的、临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长 只有当达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑阶梯式的降级治疗,监测并维持哮喘控制,-41-,哮喘达到控制后降级治疗方法,单用糖皮质激素方案 单用中高剂量吸入性糖皮质激素：维持控制至少3个月，剂量可减少50% (B级证据) 单用低剂量吸入性糖皮质激素：改为每日吸入1次 (A级证据) 糖皮质激素与其他药物联合方案 将吸入性糖皮质激素剂量减少50%，同时继续使用联合治疗 (B级证据) 若仍能维持哮喘控制，则进一步减少吸入性糖皮质激素剂量，直至最低剂量，再停用联合治疗 (D级证据) 也可将低剂量联合治疗改为每日1次,监测并维持哮喘控制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-42-,未能控制哮喘时升级治疗,首先要明确诊断，如果原分级治疗方案不能达到哮喘控制，则治疗方案应升级 在长期治疗过程中，特别是在诱因去除后还需重复吸入缓解药物