急诊体外循环.ppt

急诊体外循环,前 言 自1953年Gibbon首次成功地将体外循环技术应用于心脏外科以来，心脏外科得以飞速发展。随着体外循环技术和设备的进步，现已不再局限于心脏外科，而伸展到医学的各个领域，在抢救急危重症患者方面正逐渐显示其独特的价值。在现代心肺复苏治疗的方法中，人们不再局限于传统的A(气道，airway)、B(呼吸，breath)、C(循环，circulation)三步曲，急诊体外循环为此开辟了一条崭新的途径。我科近几年来应用此项技术成功救治了外伤出血1例，心脏术后急性出血2例、心脏手术后循环不稳定(LCO) 2例、非体外下冠状动脉搭桥术(OPCABG)中因循环不稳定紧急转体外下搭桥(ONCABG)5例、心脏内科介入治疗失败6例，均取得了良好的效果。,一、基本概念,急诊体外循环是指多种原因引起的心源性或失血性的体循环不稳定，需要紧急进行体外循环辅助下的外科手术或复苏术，是抢救患者生命的特殊方法之一。要求在短时间内迅速建立体外循环，并根据不同的疾病采用不同的转流方法。,二、主要功能及特点,迅速供氧，缓解机体缺氧。适用于因气道梗阻、呼吸衰竭以及先天性心脏病缺氧发作的患者。引流出缺氧的静脉血，经氧合器氧合后经动脉回输体内，保持机体PCO2和PO2的稳定。 确保脏器的有效灌注。适用于一些PTCA或心血管手术后心源性休克的患者。及时有效地提供组织灌注。,二、主要功能及特点,回收大量意外失血并回输体内。适用于严重的外伤、术中操作意外导致的难以控制的心脏及/或大血管破裂大出血。一方面可以将失血回收，减少患者血液丢失，节约用血；另一方面可通过人工泵快速输血维持血容量及动脉压。更主要的是在体外循环支持下，能有效的采用控制性降压，甚至采用深低温停循环(DHCA)技术，查找出血部位并加以修补。,二、主要功能及特点,快速纠正机体内环境及酸碱平衡的紊乱。急诊患者大多数都伴有不同程度的循环或呼吸功能的障碍，机体内环境紊乱、酸碱失衡。体外循环通过提供充分的氧供和组织灌注，改善组织缺血、缺氧，及时纠正代谢性酸中毒。对于严重酸中毒、高钾血症或心跳骤停者，在心外按压的同时，快速建立体外循环，并运用稀释性超滤的方法，既可维持机体的有效灌注，又能处理高钾血症和酸中毒。,二、主要功能及特点,辅助心脏作功。并行体外循环或左心/右心转流，可减轻心脏的前负荷，减少心脏作功，有利于心脏泵功能的恢复。在心跳骤停的情况下，体外循环可完全替代心脏功能维持机体有效灌注，为心脏复苏创造条件。 其他方面：适用于低温及有机磷中毒的抢救等。主要是通过体外循环进行复温及血液稀释超滤将毒素排出体外。,三、急诊体外循环的适应症,心脏内、外科急诊 1.左房粘液瘤造成二尖瓣急性梗阻，急性左心功能不全。 2.PDA结扎后动脉导管破裂，导致难以控制的大出血。 3.法洛氏四联征左室发育不良，根治术后出现低心排。 4.主动脉窦瘤破裂，合并急性心衰。,三、急诊体外循环的适应症,5.新生儿复杂先心病（如TGA、PAA等）合并心衰、呼衰。 6.急性主动脉夹层动脉瘤Stanford A型，或主动脉夹层动脉瘤破裂心脏压塞。 7.心脏病术前或术后合并感染性心内膜炎，药物无法控制，伴发心衰。 8.生物瓣急性破损、换瓣术后机械瓣故障，急性瓣周漏，引起心衰。 9.心脏手术后急性出血，左室后壁破裂。,三、急诊体外循环的适应症,10.冠心病左主干严重病变，心绞痛频发，同时伴有心衰和心源性休克。 11.急性心梗合并室间隔穿孔，伴有心衰和休克。 12.Off-pump CABG手术中急性心衰，严重心律失常。 13.鱼精蛋白严重过敏，血压持续降低，造成过敏性休克。 14.心脏外伤。,三、急诊体外循环的适应症,15.心脏内科介入治疗失败，如伞网嵌顿或脱落、心脏出血、心脏压塞、急性心衰或休克。 16.心脏骤停经较长时间（50-110分钟）心肺复苏无效。,三、急诊体外循环的适应症,非心脏手术 随着体外循环技术的完善，以及各科医师的密切配合，急诊体外循环的应用范围日趋广泛，已经扩展到除心脏外科以外的领域并且取得了很好的效果。 1. 纵隔、支气管、肺肿瘤侵犯主动脉等大血管，或形成主动脉-食管瘘。 2.腹腔内大出血，可通过体外循环装置进行血液回收，经氧合滤过后回输体内，维持循环稳定。 3.各种急性中毒（如有机磷中毒、水杨酸中毒、CO中毒、蛇毒中毒等）,三、急诊体外循环的适应症,4. 急性肺栓塞，体外循环下取栓。 5.急性腔静脉、右房内的瘤栓或血栓(布卡综合症)。 6.各种原因引起的低温，如溺水、雪崩等，应用体外循环复温。 7.急性致命性呼吸和/或循环衰竭，应用体外循环复苏。 8.外伤性腔静脉断裂。,四、急诊体外循环的准备,体外循环的建立要突出一个“快”字。手术室要随时准备好儿童、成人、冠脉搭桥、大血管手术及体外循环手术需用的急救包、敷料及器械，各种型号的体外循环管道及动、静脉插管、各种灌注管、左右心引流管、动脉微栓过滤器、贮血罐、鼓泡式氧合器、膜式氧合器等随时备用。,四、急诊体外循环的准备,急诊体外循环需要技术熟练、经验丰富、训练有素、冷静果断的灌注人员，外科医师、麻醉师，相互配合，争取在最短的时间里完成麻醉、体外设备的连接、预充、排气一次成功。快速、准确地建立体外循环是转流成功的关键。,四、急诊体外循环的准备,近年来，国内外一些大的心脏医疗中心和医院针对急诊体外循环的设备采用了两种备用状态： “干备”状态 即体外循环管道安装好，但不预充排气，一旦接到急诊通知短时间内可完成预充排气。此装置在层流手术室一般可放置48小时。 “湿备”状态 即整个装置已预充排气，可直接使用。此装置在层流手术室一般可放置24小时。,五、急诊体外循环的方法,升主动脉灌注-腔静脉或右房引流 为最常用的急诊体外循环转流方式。 股动脉灌注-腔静脉引流 多用于夹层动脉瘤，升主动脉无法插管等情况。 股动脉灌注-股静脉引流 多用于一些特殊的心血管手术，如二次手术、巨大室壁瘤或假性动脉瘤等的手术时，心包粘连严重，插管困难，并可能发生大出血时。优点：可及时降温，降低机体氧耗，为保护重要脏器提供相对安全的条件，操作简便，不受体位限制。,五、急诊体外循环的方法,左心转流 从左心耳或右下肺静脉引流，经股动脉灌注，保持自身心脏跳动，减轻左心室负荷，维持胸主动脉水平以下脏器的血液灌注。一般用于术后低心排，左心功能衰竭的辅助循环，或急性Debakey型动脉瘤手术。 静脉-静脉转流 常用于治疗呼吸衰竭、肝移植术中无肝期、下腔静脉平滑肌肉瘤切除、外伤性腔静脉断裂修复、急性中毒的急救。,五、急诊体外循环的方法,体外膜肺氧合(ECMO) 引流出患者的静脉血，经过人工肺后通过机械泵(离心泵)将血液经静脉或动脉输回患者体内。从而改善机体的低氧血症，排除CO2，使衰竭的心肺得到休息，降低肺动脉压力，减轻心脏负荷，为心功能恢复赢得时间，避免长时间机械通气可能造成的气道压伤或氧中毒。,五、急诊体外循环的方法,经皮体外循环支持系统(PCPS) 由Phillips 等人于1983年创立经皮穿刺建立体外循环支持系统。用于常规心脏复苏无效的患者，心脏复跳率可达95%-100%，多数患者神志亦恢复。是急诊用于心源性休克和心脏骤停的有力的复苏手段，特别是对进行冠脉造影或PTCA时发生心脏骤停的患者进行心肺复苏效果最好。对于创伤引起的心脏骤停患者，常带来出血问题；对中毒性休克患者则效果很差。通常股动静脉为首选插管部位。,六、急诊体外循环管理的特点,确保有效的胶体渗透压，Hct不低于25%,预充时最好选用乳酸林格液，其具有增加细胞外液，预防酸中毒，改善微循环及补充电解质等抗休克作用。 重视对全身炎性反应的预防。可在预充液中加入乌司他丁和甲强龙；使用白细胞滤器。 为缩短准备时间，可采取单管转流、无血预充、提前肝素化，在转流开始后再加入需用的药物等方法，使前期操作从简从快。,六、急诊体外循环管理的特点,心肌保护。在前并行及后并行停机阶段，要避免低血压或心脏过胀导致的心室颤动；采用低温含血心脏停搏液诱导心脏停搏，冷血维持灌注，复苏前末次温血灌注和给予利多卡因，可取得良好的效果。停机后应用血管活性药物和/或IABP支持，对血流动力学仍不能良好维持者，应尽早考虑心室辅助。 对术前严重心衰，肝、肺淤血，腹水，肾功能不全的患者，术中尿量欠满意时，应及时实施超滤，减轻组织细胞水肿，从而减轻肾脏的负担。,六、急诊体外循环管理的特点,体外循环心肌血运阻断期间，要维持一定的气道压力，减少灌注肺的发生。 对需要长时间转流的患者，应重视血液有形成分的保护，可采用离心泵转流、减少负压吸引对红细胞的破坏。 转流中一般采用较高的灌注流量，维持灌注压大于8.0KPa(60mmHg)，在灌注压较低时，可间断给予升压药，以保证重要脏器的灌注，使转中尿量不少于1ml/(kgh)。 转流过程中应随时监测ACT，及时追加肝素，维持ACT 480S。特别是对部分粘液瘤的患者。,六、急诊体外循环管理的特点,对合并感染性心内膜炎的患者，应尽早手术，防止发生感染扩散或多脏器功能损害，转流中应加大抗菌素的用量。对于术中清除的赘生物，应彻底清洗，彻底吸走，防止发生瘤体栓塞。 转流中应严密监测血糖，特别是合并糖尿病的患者，血糖升高时应尽早处理。 改善氧供。对于术前紫绀的患者，CPB前应维持气道通畅，进入手术室后面罩给予纯氧，及时吸痰，防止肺部并发症，麻醉中维持体循环阻力，降低肺循环阻力，适当减慢心率可减少右向左分流和降低动力型右室流出道梗阻。,六、急诊体外循环管理的特点,CPB前后保温对婴幼儿或低体重患儿尤为重要。 术中可同时使用cell saver，以减少自体血的丢失，从而减少库血的用量。 注意中枢神经保护。主要针对大血管手术患者。原则：尽量避免停循环；尽量缩短停循时间；对于必须长时间停循环者，采用间断恢复流量，分段停循环；适当头低位，带冰帽，给予甲强龙30mg/kg,甘露醇0.5g/kg和利尿剂；复温时逐渐恢复动脉流量至SvO2达75%以上后再开始阶梯式复温。,六、急诊体外循环管理的特点,用于解毒时多采用低流量长时间的辅助循环来排泄毒素，并持续、定期加入拮抗毒素的药物。 抢救低温溺水者时，应低流量，缓慢复温。 手术时机的把握是提高急诊体外循环成功率的前提。对难治性心衰，全身重要脏器面临不可逆损害时，应尽早使用急诊体外循环，纠正原发病变，逆转术前的进行性病理损害。,七、急诊体外循环常见的并发症,低心排。 呼吸功能不全。 神经系统并发症。 肾功能障碍。 出血。