儿童及青少年精神障碍注意力缺损过动症与自闭症.ppt

兒童及青少年精神障礙 注意力缺損過動症與自閉症,報告者：莊清如、沈宜均 原始資料來源：郭家如、黃薌如 指導教授：蔡順良老師,兒童期障礙的分類,外顯障礙(externalizing disoders) 特徵：具侵略性、不服從、過動與衝動 例如：注意力缺損過動障礙、品行障礙、叛逆症等 內隱障礙(internalizing disoders) 特徵：向內聚焦的經驗和行為 例如：憂鬱症、社會退縮、焦慮症等,智能不足 學習疾患 運動技能疾患 溝通疾患 廣泛性發展疾患自閉症、雷特氏症、兒童崩解性疾患、亞斯伯格症、 注意力缺失及決裂性行為疾患注意力缺失過動症(ADHD)、品行疾患、對立反抗疾患,嬰兒期或兒童早期之飲食疾患 抽動性疾患 排泄性疾患 分離焦慮疾患 選擇性緘默症 嬰兒期或兒童早期之反應性依附疾患 刻板動作疾患,DSM-IV源自兒童期的心智疾患,DSM-IV兒童青少年期常見的精神疾患,源自兒童期的心智疾患 精神分裂症 情感性疾患 焦慮症 飲食疾患：厭食症、暴食症 其他：物質使用相關疾患等,面對這些問題，孩子可獲得的社會、經濟與心理資源通常比大人少。因此遭遇到困難的孩子是否能得到專家的幫助，取決於身邊的大人-父母、老師、輔導師 童年經驗和發展對成年人的精神健康非常重要；大多數理論認為孩子比大人更容易改變因而特別適於治療。 發展神經病理學(developmental psychopathology)在正常發展脈絡下研究兒童期疾患，使我們能夠分辨哪些行為在某階段是合宜的，而在另一階段卻被視為受干擾的。例如：2歲和7歲兒童躺在地板上亂踢和尖叫會有不同的診斷。,Attention-deficit / Hyperactivity disorder，簡稱ADHD,注意力缺損過動障礙,注意力缺損過動疾患臨床症狀,注意力不足：忽略細節、粗心大意、無法持續專注力於較枯 燥重覆的內容、注意力分散、別人對他講話時心不在焉、忘 東忘西、丟三落四、弄丟常用的東西、沒有時間觀念、難以 聽完指示或照吩咐去做、需時常提醒生活常規。 過動：跑來跑去、爬高爬低、不怕危險、精力旺盛、坐不住 甚至於離開位子、坐時扭動不安、玩弄手指、玩時較吵、動 作粗魯、運動協調不佳、容易碰觸別人、肢體動作多、話多、 不該講話時仍繼續講。 衝動：沒有耐心、插嘴、打斷別人、沒有耐心聽完別人對他 說話、好管閒事、熱心過度、替別人出意見、難以排隊或與 他人輪流。,ADHD核心症狀,ADHD- Attention Deficit Hyperactivity Disorder,學齡前期ADHD的行為表現,好動、分心、無法專注 容易跌倒或受傷 與兄弟姊妹或同儕打架，少數有破壞行為 動作笨拙，少數伴隨有協調性活動發展落後的現象,學齡階段ADHD的行為表現,上課坐不住 容易插話、搶話 寫作業拖拖拉拉 不會安排時間，丟三落四 學習困難，成績落後 容易出意外,青少年期ADHD的行為表現,成績退步，學習動機減弱 少數有逃課或暴力行為 行為衝動，易叛逆頂嘴 易沈溺於網路 自卑，人際關係困難,成年期ADHD的行為表現,約有30%50%症狀延續至成年 無法專注在事情上，躁動、缺乏耐心 語言衝動：說錯話、不按秩序發言、打斷他 人說話 在工作上難以專注或完成工作,ADHD診斷準則( DSM-IV-TR p.65）,1.符合(A)-注意力不足或(B)-過動衝動的描述症狀 2.造成損害的過動易衝動或注意力欠缺症狀有些在七歲以前 即出現。 3.這些症狀造成的某些損害存在於兩種或兩種以上的場合。例 如：在學校或工作場所及在家中。 4.必須有明確證據顯示社會、學業或職業功能已有臨床重大損 害。 5.這些症狀不只是發生於一種廣泛性發展性疾患、精神分裂病 或其他精神病性疾患的病程中，也無以其他精神疾患（如： 情感性疾患、焦慮性疾患、解離性疾患或一種人格疾患）作 更佳解釋。,A.注意力不足inattention,下列注意力不良的症狀有六項(或六項以上)已持續至少六個月， 已達適應不良並與其發展水準不相稱的程度。 經常無法密切注意細節，或在學校作業、工作或其他活動上經常粗心犯錯。 在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力。 經常看來不專心傾聽別人正對自己說的話。 經常不能照指示把事情做完，並且不能完成學校作業、家事零工或工作場所的職責（並非由於違抗行為或不了解示） 經常有困難規劃工作及活動。 經常逃避、不喜歡或排斥參與需全神貫注的任務（例如學校或家庭作業） 經常遺失工作或活動必備之物（例如：玩具、作業、鉛筆、書本或文具）。 經常容易受外界刺激影響而分心。 在日常活動經常遺忘事物。,B.過動Hyperactivity、衝動Impulsivity,下列過動易衝動的症狀有六項(或六項以上)已持續至少六個月， 已達適應不良並與其發展水準不相稱的程度。 過動 Hyperactivity 經常手忙腳亂或坐時扭動不安。 在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位。 在不適當的場合經常過度地四處奔跑或攀爬 （在青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜）。 經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動。 經常處於活躍狀態，或常像馬達推動般四處活動。 經常說話過多。 易衝動 Impulsivity 經常在問題未說完時即搶說答案。 需輪流時經常有困難等待。 經常打斷或侵擾他人（如貿然闖入他人的談話或遊戲) 。,ADHD可分為三種亞型,注意力缺失型主要問題為注意力不佳 過動-衝動型主要問題為過動-易衝動行為 複合型有兩種問題的兒童 其他未註明之注意力缺失/過動疾患：有不注意或過動易衝 動的明顯症狀，但不符合注意力缺失/過動疾患之診斷準則者 則可使用此診斷分項。包含： 個案的症狀與功能損害符合主要為不注意型的注意力缺失/過動疾患之診斷準則，但初發年齡為七歲或七歲以後。 個案臨床表現為不注意，也已有臨床重大功能損害，而其症狀模式不符合注意力缺失/過動疾患之完全診斷準則，但有一種以懶散、做白自夢與活動量低等最為明顯的行為模式。,可用於ADHD之篩選測驗,多向度注意力測驗 問題行為篩選量表：可分為國小學生版和青少年版，各有家長評量、教師評量兩份量表(學校鑑定常用量表) 過動行為評量表 學生問題行為評量表 ADHD學生行為評量表 注意力缺陷/過動障礙測驗 兒童活動評量表(醫院精神科常用量表),電腦化注意力測驗(CPT),補充說明,陳錦宏醫師表示，ADHD的診斷必須符合： 夠嚴重：有符合多項症狀且在兩個場合會出現。 時間夠久：常常發生，且連續達半年以上。 影響到生活功能：如學習、家庭、人際關係。 對於某特定發展時期這些行為是極端地展現，且持續發生在不同的情境並造成顯著的功能缺損時，可以診斷成注意力缺失/過動疾患。(美國國家衛生研究所,1998),ADHD的周邊問題,導致主要生活功能的受損包括： 低學習成就 人際關係不良、同儕的負面評價 家庭及職業功能損害 自信心受損、感到焦慮和憂鬱 困難遵循社會規範、破壞性行為、違反法律 神經心理方面的缺損，特別是決策功能(例如計畫能力、問題解決能力),ADHD常見的共病,品行障礙：與ADHD有30%90%的重疊性。差別在於ADHD和學校的非任務行為較相關，長期預後較好；品行障礙會在學校與別處發飆，更具侵略性，若有反社會父母則家庭常處於敵對狀態，青春期更容易處在違法行為和物質濫用成癮的危機。若兩者皆具的孩子，極可能發展為成人反社會型人格障礙。 焦慮症與憂鬱症 學習障礙 妥瑞氏症 躁鬱症 睡眠障礙,ADHD盛行率,全世界約有3-7%的學齡兒童罹患 台灣的統計資料(2008) 學齡兒童：5%-7% 女童：2.9%，男童：9.2% 男童為女童的三倍； 男童大多衝動及過動表現症狀，容易被發現。 女童多屬注意力不集中型，容易被忽略。 成人約2% 幼年期發病，會有30%到70%左右持續至青少年及成人。 無特別的性別差異。,ADHD的病因,遺傳因子 1.當父母有注意力缺損過動障礙時，半數的孩子很可能罹病。 2.神經傳導物質多巴胺基因：DRD4多巴胺接受器基因和DAT1多 巴胺運送基因與ADHD有關，多達70-80%的遺傳性。 神經生理因子 1.大腦功能和結構不同： *前額葉對刺激沒有反應。 *大腦血流是減緩的。 *大腦（前葉、尾核、蒼白體）較小。 *前額葉功能的神經心理測試表現不佳 (例如：抑制行為反應)。 2.出生前後與產前： *出生體重過輕。 *母親抽煙、喝酒及其他物質使用併發症。,神經生理因子 3.環境毒素： *食物添加劑、鉛中毒。 *尼古丁：懷孕期每天抽一包煙，22%罹患率。母親吸煙和注 意力缺損過動障礙之間有關聯，但並非因果關係。 心理因子 1.當小孩是衝動且難以管教時，父母可能自己本身也有ADHD， 而給予孩子更多的命令和負面互動，孩子相對的也會比較不 順從，和父母有較多負向的互動。 2.因ADHD有很大的遺傳因素，父母親的精神病理可能是育兒更 加困難，家庭特性讓ADHD的症狀維持或加重，而導致ADHD 的發生。,ADHD是一種腦生理功能異常的疾病 ADHD病患的葡萄糖代謝活性明顯降低(右),圖片來源：林口長庚梁歆宜醫師ppt,ADHD的藥物治療,興奮劑藥物治療，包括鹽酸乙醯甲基苯 methylphenidate、Adderall、專司達Concerta、思銳 Strattera、利他能Ritalin(最常使用藥物) 藥物效果：約75%ADHD兒童的專注力、目標導向行為，在教室的行為，與父母師長同儕間的社交互動會有所改善， 攻擊性和衝動性也會隨之降低。 副作用：暫時性食慾不振和睡眠問題。 這些藥物處方有時會持續至青春期與成人期；因為根據證據顯示，ADHD通常不會隨者時間流逝而消失。 這些藥物可能無法長期提升學業成績。 沒有證據顯示服用藥物會增加藥物濫用的風險。,藥物治療的相關研究,受試者共579人,單用密集行為治療組 145人,單用藥物 治療 (Tid-12hrs) 145人,藥物、行為合併治療組 145人,例行性 社區照護組 (Bid-8hrs) 144人,資料來源： 彰基兒童青少年精神科李冠瑩醫師PPT,MTA Study 發現,過動衝動症狀,焦慮、憂鬱症狀,整體社交技巧,親子衝突,合併療法及單用 藥物治療效果最佳,合併療法及單用 藥物治療效最能改善 焦慮、憂鬱症狀,合併療法最能提升 孩童整體社交技巧,合併療法最能 降低親子衝突,X 例行性社區照護 單用密集行為治療 單用藥物治療 合併治療,多模式治療(MTA)研究結果： *藥物合併行為治療最有效 （使用低劑量利他能） *單純藥物治療單用行為治療 *單獨藥物治療和合併治療社區照顧 *不同種族之治療效果是一樣的(美國黑人、 白人、拉丁裔兒童),ADHD的心理治療,父母親訓練：提供家長養育兒童的策略和技巧。 使用操作制約：利用點數指標系統和星圖等增強物來提升學業表現、完成家事、學習特定社交技能。而不是用來降低過動現象。 學校介入方案：教師在教室裡使用行為操作技巧、學業技巧上提供同儕督導、教師提供父母兒童在學校行為的日常報告以提供在家的懲處依據等。 其他心理治療法：遊戲治療、放鬆訓練、生理回饋法、自我教導訓練等。 環境改變是設計來因應這個疾患所造成的限制，而非用來改變疾患本身。,ADHD的行為治療,集中行為治療： William Pelham(1996)發展出來 做法：進行8周密集夏日的360小時治療 優點: ADHD孩子有適切學習同儕互動機會 研究結果：與合併治療一樣有效 行為治療法舉例：社會學習法、行為契約法、反應代價法、隔離法、過度矯正法等。,ADHD預後,ADHD兒童進入青春期症狀嚴重度會降低，但縱貫性的追蹤研究顯示：6580%兒童在進入青春期依然符合診斷標準，較可能有輟學、反社會情形。 到了成年，大多數患者會找到工作且能經濟獨立，但與一般人相比，這些人通常處於較低的社經地位並且較常換工作。,總結,對ADHD兒童的瞭解是輔導與治療的第一步 ADHD是療效最佳的兒童心理疾病之一，約 有八成患者接受治療可獲得顯著療效 藥物、認知行為治療、親職教育是最佳方法 早期發現早期治療,自閉性疾患,廣泛性發展疾患 （Pervasive Developmental Disorders）,又稱自閉症光譜障礙，也稱廣義自閉症 根據DSM-TR中所定義的PDD的種類如下： 自閉性疾患 （Autistic Disorder ） 雷特氏症 （Retts Disorder） 兒童期崩解性疾患 （Childhood Disintegrative Disorder） 亞斯伯格症 （Aspergers Disorder）,廣泛性發展障礙（PDD）的共同特徵,社會性障礙 溝通障礙 行為、興趣的固執與有限,自閉性疾患臨床描述,1943年由兒童精神科醫師肯納(Leo Kanner)所發現 1980年DSM-才正式命名。 在出生後幾個月就會有明顯的症狀，約每750到1000個兒童中有1人，男與女的罹病比率是4:1。 有增加的趨勢。,DSM-IV-TR的自閉性疾患診斷標準,299.00 自閉性疾患（Autistic Disorder） P.5961 A.由1、2及3共有六項或六項以上，至少兩項 來自1 ，至少各一項來自2及3 ： (1)社會性互動有質的障礙，表現下列各項至少二項： (a)在使用多種非語言行為（如眼對眼凝視、面部表情、身體姿勢 及手勢）來協助社會互動上有明顯障礙 (b)不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係 (c)缺乏自發地尋求與他人享快樂、興趣或成就（如：對自己喜歡的東西不會炫耀、攜帶或指給別人看） (d)缺乏社交或情緒相互作用（reciprocity) (2)溝通上有質的障礙，表下列各項至少一項： (a)口說語言的發展遲緩或完全缺乏（未伴隨企圖以另外的溝通方式如手勢或模仿來補償） (b)在語言能力足夠的個案，引發或維持與他人談話的能力有明顯障礙 (c)刻板及重複的使用語句，或使用特異的字句 (d)缺乏與其水準相稱的多樣而自發性假扮遊戲或社會模仿遊戲,DSM-IV-TR的自閉性疾患診斷標準,(3)行為、與趣及活動的模式相當局限重複而刻板，表現下列各項至少一項： (a)包含一或多種刻板而局限的興趣模式，興趣之強度或對象二 者至少有一為異常。 (b)明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀式行為。 (c)刻板而重複的運動性作態身體動作（mannerism）（如：手掌或手拍打或絞扭、或複雜的全身動作 ） (d)持續專注於物體之一部份。 B.於三歲之前即初發，在下列各領域至少一種以上功能延遲或異常：（1）社會互動、（2）使用語言為社交溝通 工具或（3）象徵或想像的遊戲。 C.此障礙無法以Rett疾患或與兒童期崩解性疾患作更佳解釋。,自閉症疾患的特徵,自閉症疾患與亞斯柏格症,主要混淆群體為高功能自閉症及亞斯柏格症,自閉性疾患的症狀,症狀一：社交與情緒干擾 症狀二：溝通缺損 症狀三：反覆儀式性的行為 相關症狀,症狀一：社交與情緒干擾,早期依附不明顯 一般兒童3個月大就會對母親產生依附現象 很少在遊戲中和父母玩或分享 非口語行為，如：視線接觸、面部表情、身體姿勢等的使用上有顯著障礙 缺乏對人的注意力 少玩象徵性遊戲，例如：扮家家酒,症狀一：社交與情緒干擾,無法了解他人的情緒經驗 缺乏同理心 無法了解他人觀點和情緒反應 看見他人痛苦會退縮，而不是關心 腦部與心理理論有關的區塊出現干擾現象,症狀一：社交與情緒干擾,心智理論（theory of mind）的缺陷 心智理論-對他人的慾望、信念、 意圖和情緒的了解，可能與自己不同。 通常是在2.55歲間發展,症狀二：溝通缺損,早期的溝通已有缺損 在學說話前，溝通方面已有缺損 較少發出一般嬰兒使用語言前的發聲（咿咿呀呀） 聲音所含的資訊也比其他嬰兒少 鸚鵡式仿說 代名詞倒轉 使用別人稱呼他的方式來代表自己 與鸚鵡式仿說極有關連 使用文字的方式是很表面的,症狀三：反覆性儀式的行為,生活常規與周遭環境的突然變化，可能引起強大的情緒 固著行為 手部動作、不停身體搖擺、拍手等節奏性動作 自我刺激的行為 玩弄手指、轉動棍棒、盯著轉動的物體看 沉迷於操控物體，受干擾時顯得不悅,相關症狀：,活動量太高或太低 注意力不集中 特別畏懼某些事物 脾氣不穩定、其他情緒問題 攻擊或自傷行為 飲食、睡眠問題,異質的自閉症,社會性： 由不理人、對人不感興趣到很喜歡和人互 動，但能力、技巧不佳或不當，方式怪異 溝通： 由完全無口語到滔滔不絕、堅持自己獨特 見解、好辯,異質的自閉症,智力：由智力顯著低下到資優 學業表現：由顯著低落到成績 感官知覺：由極度遲鈍到極度敏感 情緒、行為：固執、不喜歡突然的變化、容易焦慮、易有憂鬱情緒、樣貌複雜,自閉性疾患的病因,不是由父母的養育態度所造成 目前尚無定論，認為是多重因素造成。 可能因素包括： 遺傳因素 20%患者的家族中有智能不足、語言發展遲滯或 類似自閉症的個案 懷孕期間的病毒感染 新陳代謝疾病，如苯酮尿症等 腦傷,自閉性疾患的病因心理因素,精神分析：早期發生非常具傷害性的事件。 行為理論：兒童時期的學習經驗會導致自閉症。 以上的論點皆沒有獲得支持，且具破壞性。 使家長有巨大的情感負擔，因為這些父母被告知孩子的自閉性疾患是自己的錯誤。,自閉性疾患的病因遺傳因素,自閉性疾患具有遺傳因素的證據 自閉性疾患患者手足罹患自閉性疾患的風險為非自閉性 疾患手足的75倍。 同卵雙生有6091%機率；異卵雙生有020%的機率。 自閉性疾患在溝通與社交互動上有較廣的缺損範圍 自閉性疾患成人的非自閉性疾患同卵雙胞胎無