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小肠疾病 杭州师范大学临床医学院外科教研室,第一节 解剖和生理概要,一 小肠的解剖 二 小肠的生理,第二节 肠炎性病变(自学),一 肠结核 二 伤寒肠穿孔 三 克罗恩病 四 急性出血性肠炎,摘要幻灯片,第三节 肠 梗 阻 Intestinal obstruction,一、 概念： 任何原因引起的肠腔内容物向远端运行发生障碍时，称肠梗阻。,二、病因和分类： (一)根据肠梗阻发生的基本原因分为三类： 机械性肠梗阻：腔内、管壁、腔外 动力性肠梗阻：痉挛性、麻痹性 血运性肠梗阻：肠系膜血管血栓形成或栓塞 (二)根据肠壁有无血运障碍分二类： 单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻；,摘要幻灯片,(三)根据梗阻的部位：高位肠梗阻、 低位肠梗阻 (四)根据梗阻的程度：完全性肠梗阻、 不完全性肠梗阻 (五)根据梗阻的发展过程:急性和慢性梗阻。,闭袢性肠梗阻指一段肠管两端完全阻塞 ( 肠扭转，结肠梗阻 ),三 、病理和病理生理： (一)局部改变： 1.肠腔积气、积液：主要是吞咽下的气 体；肠道吸收水分减少，分泌增多。 2.肠蠕动增加：生理性反射，晚期肠麻痹 3.肠壁充血水肿、通透性增加：肠内高压 致静脉回流受阻、肠壁水肿，缺氧和细 胞能量代谢障碍引起通透性增加。,（二）全身病理生理改变： 1、水、电解质和酸碱失衡：脱水，代谢性酸中 毒。 2、休克：早期低血容量性休克，晚期合并中毒 性休克。 3、脓毒症：肠内细菌大量繁殖，毒素吸收。 4、呼吸和心脏功能障碍：膈肌上抬，影响气体 交换；血容量不足，心输出量减少。,四 、临床表现： （一）症状： 1、腹痛：阵发性、持续性，或持续性腹痛阵 发性加剧。 2、腹胀：全腹胀和/或局限性腹胀。 3、呕吐：吐血性物是绞窄性肠梗阻的表现。 4、肛门停止排便排气：肠套叠时可有血性便， 梗阻早期下端肠管仍可排便排气。,（二）体征： 1、不同程度腹胀、肠型、肠蠕动波； 2、肠鸣音亢进，气过水声，振水音， 肠麻痹时肠鸣音消失； 3、有时可摸到肿块，晚期可有腹膜刺 激征； 4、叩诊呈鼓音。,（三）实验室检查： 血白细胞数增高、中性比例增加； 血生化检查提示电解质紊乱，低钾、低钠、低氯、酸中毒或碱中毒； （四） X线检查： 立位腹部平片可见多数气液平面；小肠梗阻呈“鱼骨刺”改变，结肠梗阻可见结肠袋。,摘要幻灯片,五 诊断： 1 机械性或动力性？ 机械性 动力性,摘要幻灯片,五、诊断：需明确几个问题 1、是否有梗阻？ 腹痛、呕吐、腹胀、肛门 停止排气排便， 体征 辅助检查,2、是 机械性还是动力性梗阻？ 机械性 动力性(麻痹性),腹痛 阵发性，剧痛 持续性隐痛 腹胀 不对称 对称性全腹胀 肠鸣音 亢进 减弱或消失 X线 部分肠管扩张 大、小肠均扩张 治疗 手术为主 保守疗法为主,3、单纯性或绞窄性？（重点） 鉴别要点 单纯性 绞窄性,腹痛 阵发性 、较剧 持续性 、剧烈 休克 不常发生 早期休克 腹膜刺激征 不明显 明显 中毒症状 轻 重 呕吐物 胃肠内容物 血性胃肠内容物 腹穿液 黄色 血性 X线 多个液平面 孤立胀大肠袢 治疗 可保守疗法 须立即手术,4、小肠梗阻或结肠梗阻？ 鉴别要点 小肠梗阻 结肠梗阻,病因 索带等 肿瘤、乙状结肠扭转 腹胀 不明显 非常显著 腹痛呕吐 明显 不明显 肠鸣音 亢进 轻度亢进或消失 X线 “鱼骨刺”样 可见扩大结肠袋 病情进展 较慢，肠穿孔少 快，早期肠穿孔,摘要幻灯片,5、完全性或不完全性？ 6、什么原因引起？ 粘连 肿瘤 扭转 套叠 蛔虫（粪块） 先天畸形,六、治疗： 原则：矫正肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻. 1、 非手术治疗（基础治疗）： 禁食、胃肠减压； 纠正水、电解质与酸碱失衡； 抗感染：注意防治厌氧菌。 病因治疗：如肠套叠:钡或空气灌肠；,注意 ： 保守疗法2448小时无效应及时手术。,2 、手术治疗： 解除梗阻的原因：如扭转复位，粘连分离 肠切除吻合：如肠肿瘤，肠坏死，严重肠 损伤等。 肠短路吻合：严重肠粘连或肿瘤浸润无法 肠切除，可行梗阻近远端肠吻合。 肠造口或肠外置术：梗阻部位病变复杂或病情严重不允许做复杂手术时应用。,摘要幻灯片,正确判断肠管的生机 色泽 蠕动 张力（弹性） 终末动脉搏动,粘连性肠梗阻,一、概述: 肠粘连或腹腔内粘连带导致肠内容通过障碍称为粘连性肠梗阻。 其发生率占肠梗阻的2040%。属第一位。粘连的产生是机体对创伤、缺血、感染、异物所做出的炎症反应。 有粘连不一定有肠梗阻，仅在粘连引起了肠管的不通畅才发生梗阻的症状。,二、类型： 1 先天性粘连卵黄管退化不全、胎粪性腹膜炎、肠扭转不良。占5%。 2 炎症后粘连腹腔炎症性疾病的后遗症，如阑尾炎、胆囊炎、盆腔炎等，占 1020%。 3 手术后粘连如阑尾切除、妇科手术等，占80%。,三、病理： 粘连附加以下因素时才出现梗阻症状： 1 肠腔已变窄，当有腹泻炎症时，肠壁水肿导致肠腔完全阻塞。 2 肠腔内容物过多过重，肠下垂加剧了粘着部的锐角而致肠管不通。 3 肠蠕动加剧、体位的剧烈变动导致肠扭转。,四、症状和诊断： 1 临床表现与其他类型肠梗阻相同，但常有反复发作多次缓解的病史。 2 常有腹部手术史、腹腔内炎症史。 3 常在原腹部切口附近出现膨胀的肠型且有压痛。,五、预防： 1、清除手套上的滑石粉，腹腔内不遗留线 头、 纱布等异物。 2、减少缺血的组织，不作大块组织结扎。 3 、注意无菌操作，减少炎症渗出。 4 、保护肠浆膜面，防止损伤干燥。 5、 清除腹腔内积血、积液。 6 、及时治疗腹腔内的炎症病变。,六、治疗： 1、 非手术治疗： 指征： 1）单纯性肠梗阻。 2）不完全性肠梗阻。 3）手术后早期（57天）肠梗阻。 方法：（同肠梗阻总论的治疗措施）。,2、手术治疗： 指征： 1） 绞窄性肠梗阻。 2）反复发作的肠梗阻，影响病人的生活。 3） 单纯性肠梗阻经2448h积极保守治疗无效。 方法：1、粘连分离松解，束带切断。 2、小肠折叠排列术。 3、肠切除吻合术或短路手术。,摘要幻灯片,蛔虫性肠梗阻,摘要幻灯片,一、临床表现： 农村多见，脐周围阵发性腹痛和呕吐，或有吐虫史，多为不全性，无腹肌紧张；腹部可能触及可变形、条索状团块。肠鸣音可亢进，T、WBC多正常，穿孔后可有腹膜炎症状。,摘要幻灯片,二、治疗： 1、单纯的肠虫症以非手术治疗为主： 禁食、补液、解痉止痛； 缓解期驱虫。 2、手术：非手术治疗无效或并发肠扭 转、穿孔有腹膜炎症状时须 手术。,肠 扭 转 volvulus,一、 概述： 肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的肠梗阻。 好发部位：小肠，乙状结肠。 特征： 1 肠管梗阻呈闭袢性肠梗阻； 2 肠系膜血管受压致血运障碍； 3 属于绞窄性肠梗阻。,二、病因：肠扭转可分为原发性和继发性。 1、原发性：可能与饱餐后，较多未消化的内容物在体位明显改变时，肠管因重量下垂不能随之同步旋转而造成。 2、继发性：可因肠系膜过长、手术后粘连、肠旋转不良、美克憩室、肠内较大的肿瘤、大量干燥的大便、肠蠕动异常强烈等原因诱发。,三、临床表现： 1、小肠扭转： 1）多见于青壮年，饱餐后剧烈活动。 2）突然发生腹部持续性疼痛阵发性加剧。 3） 呕吐频繁，喜绻曲侧卧位。 4）病情发展快， 不久出现休克。 5）腹部有时可摸到压痛的扩展肠袢。 6）X线腹部平片可见某一部位液气平。,摘要幻灯片,摘要幻灯片,2、乙状结肠扭转： 1）多见于男性老年人，有便秘习惯。 2）腹部持续性疼痛，呕吐不明显。以往有类似发作，排气后缓解。 3） 腹胀明显，叩之鼓音。 4） 低压灌肠不能灌入500ml液体。 5）钡灌肠钡影尖端呈“鸟嘴”形改变。 6） 腹部平片可见马蹄状巨大双腔充气肠袢。,摘要幻灯片,四 临床表现：,四、治疗： （一旦确诊就积极进行手术治疗） 1 、扭转复位术。 2 、肠切除术一期肠吻合或肠造口术 3 、早期乙状结肠扭转可使用纤维结 肠镜检查复位。 4、 有诱发原因的需同时处理诱因。,摘要幻灯片,肠 套 叠 Intussusception,摘要幻灯片,一、概念：一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠 二、分类： 按发生部位分：回盲部套叠 小肠套叠 结肠套叠,摘要幻灯片,三、典型临床表现和诊 断：腹痛 血便 腹部包块,摘要幻灯片,（一）急性肠套叠：儿童多见（80%2岁） 表现：突发性腹痛，伴呕吐，果酱样血便， 腹部有压痛的腊肠样肿块，X线见呈 “杯口”或“弹簧”状阴影。 （二）慢性肠套叠：多见成人 表现：反复发作的不全性肠梗阻，阵发性腹痛，症状轻，便血少，可消散的腹部疼痛性包块,摘要幻灯片,摘要幻灯片,摘要幻灯片,