肾病综合征.ppt

肾病综合征,儿二科主治医师 刘昌志,2018,肾病综合征（nephrotic syndrome)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量血浆蛋白从尿液中丢失的临床综合征。 临床特征：“三高一低”,概 念,大量蛋白尿 低白蛋白血症 高脂血症 水肿,流 行 病 学,多为学龄前儿童，3-5岁为发病高峰，国内外报道年发病率约16/10万；PNS约占儿科住院泌尿系疾病的21-31%。 男孩多见，男女比例为3:2，易复发、迁延。,原发性:占90%,病因分类,继发性： 过敏性紫癜 SLE 乙型肝炎 糖尿病 药物,先天性,肾小球滤过膜的超微结构图,唾液酸蛋白，硫酸素类肝素等阴离子糖蛋白,内疏松层 致密层 外疏松层,病 因与发病机制,静电屏障损伤； 分子屏障的损伤； 遗传基础：激素敏感型NS以HLA-A1、B8、DR3、DR7、DRW52出现频率明显增高；频复发型HLA-DR9相关； 种族：黑人症状重，激素反应差； 足细胞分子：nephrin、CD2-AP、podocin、a-actinin-4,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,毛细血管腔,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,阴电荷,蛋白质,分子屏障,发 病 机 制,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,电荷屏障,上皮细胞足突,阴电荷,中性分子,毛细血管腔,包曼氏囊腔,发 病 机 制,病理生理蛋白尿,underfilled theory NS 蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶渗透压 血容量 神经内分泌调节改变 （RAA，ADH，心房肽等）,overfilled theory NS 原发性水钠潴留,病理生理水肿,水肿 edema,病理生理-高脂血症,低白蛋白血症,肝脏合成脂蛋白增加,高脂血症 hyperlipidemia,肾小球硬化,肾间质纤维化,高凝状态,动脉硬化,肾小球基底膜通透性,漏出蛋白,脂尿,高胆固醇血症,蛋白尿,低蛋白血症,脂蛋白合成,肝脏合成脂蛋白,血浆胶体渗透压,有效血循环量,水分潴留在 组织间隙内,醛固酮,抗利尿激素,肾小球滤过率,肾小管对水、钠回吸收 （水、钠潴留）,原尿生成,少尿,水肿,肾病综合征的病理生理与临床关系,临 床 表 现,临 床 表 现,并发症,尿液,血液,肾功能,B超,白蛋白 25g/L 胆固醇5.7mmol/L LDL、VLDL IgG ASO 补体C3、C4 抗核抗体,Ccr:正常或 Scr、BUN 正常或,双肾正常 或肿大,肾活检,尿蛋白定性： +/+ 尿蛋白定量： 50mg/kg.d 尿蛋白/肌酐： 2.0 尿中可见红 细胞,明确病理类型 指导治疗 判断预后,实 验 室 检 查,鉴别诊断 1.过敏性紫癜肾炎 好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮疹后14周出现血尿和（或）蛋白尿。 2.系统性红斑狼疮性肾炎 好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。 3.乙型肝炎病毒相关性肾炎 多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。诊断依据：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎；肾活检切片找到HBV抗原。 4.糖尿病肾病 好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。,5.肾淀粉样变性病 好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。 6.骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。,PNS的临床分型,一、依据临床表现： 单纯型：只有上述表现者; 肾炎型：除以上表现外，具有以下4项之1或多项： 血尿：2周3次尿沉渣RBC10/HP;（并证实为肾小球源性血尿） 反复或持续高血压; 肾功能不全，并除外由于血容量不足所致; 持续低补体血症;,二、按激素的治疗反应可分以下三型：, 、 激 素 敏 感 型 NS：以泼尼松足量 mg （ kg d） 或 mg （ m d） 治疗 周尿蛋白转阴者。 、 激 素 耐 药 型 NS：以泼尼松足量治疗 周尿蛋白仍阳性者。又可分为初治耐药和迟发耐药（ late non-responder）。 后者指激素治疗 次或多次缓解后，再次激素治疗 周尿蛋白仍阳性者。 、激素依赖型 NS ：对激素敏感，但连续两次减量或停药 周内复发者。,三、复发与频复发,复发：连续d， h 尿蛋白定量 mg kg，或晨尿的尿蛋白肌酐（ mg mg） 2.，或晨尿蛋白由阴性转为（+）-（+）。 2.非频复发：首次完全缓解后6个月内复发1次，或1年内复发1-3次。 3.频复发：指病程中半年内复发2次，或1年内复发 次。,四、PNS 的转归判定,未缓解：晨尿蛋白（ ）。 部分缓解： 晨尿蛋白阳性 （ ） 和（ 或） 水肿消失、血清白蛋白大于25g/L。 完全缓解：血生化及尿检查完全正常。 临床治愈：完全缓解，停止治疗 年无复 发。,治疗,一、一般治疗：,1、休息：除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。 2、饮食：显著水肿和严重高血压时应短期限制水、钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。活动期供盐1-2g/d。蛋白质摄入1.5-2g/kg.d，以高生物效价的动物蛋白（乳、鱼、蛋、禽、牛肉等）为宜。,二、对症治疗：,三、糖皮质激素,（一）、初发 NS 的治疗 激素治疗：可分以下两个阶段。 （） 诱导缓解阶段：足量泼尼松 mg /（ kg d）（ 按身高的标准体重计算） 或 mg （ m d），最大剂量6 mgd，先分次口服， 尿蛋白转阴后改为晨顿服，共 周。 （） 巩固维持阶段：泼尼松 mg kg（按身高的标准体重计算），最大剂量 mg d，隔日晨顿服，维持 6周，然后逐渐减量，总疗程 个月。,激素治疗注意事项： （ ） 初发 NS 的激素治疗须足量和足够疗程，可降低 年复发率。 （） 目前国外随机对照临床试验研究建议激素用短疗程法，但实际应用后复发率较高，重复应用激素的累积剂量也较大。 因此，基于我国临床应用实际情况及专家共识，仍建议采用中长程激素疗法。,（二）非频复发NS 的治疗,积极寻找复发诱因，积极控制感染，部分患儿控制感染后可自发缓解。 激素治疗：（） 重新诱导缓解：泼尼松 mg （ kg d）（ 按身高的标准体重计算） 或60mg m2 ，最大剂量 mg d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴 d 后改为 mg kg 或 mg m ，隔日晨顿服 周，然后用 周以上的时间逐渐减量。 （） 在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服， 连用 d， 可降低复发率。,（三）FRNS SDNS 的治疗,激素的使用：（）拖尾疗法：同非频复发重新诱导缓解后泼尼松每 周减量 0. mg kg，给予能维持缓解的最小有效激素（ mg kg），隔日口服；连用9-18月。（2）若隔日激素治疗出现反复，可用能维持的最小有效激素量（0.5-0.25mg/kg），每日口服。（） 在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用d， 可降低复发率。 若未及时改隔日口服为每日口服，出现尿蛋白阳性，仍可改隔日激素为同剂量每日顿服，直到尿蛋白转阴 周再减量。 如尿蛋白不转阴， 重新开始诱导缓解或加用其他药物治疗。,（） 纠正肾上腺皮质功能不全：肾上腺皮质功能减退患儿复发率明显增高，对这部分患儿可静滴促肾上腺皮质激素（ ACTH） 来预防复发。 对 SDNS 患儿可予ACTH U （ kg d）（ 总量不超过 U） 静滴 d，然后激素减量，同时再用 次 ACTH 以防复发。 每次激素减量均按上述处理， 直至停激素。 近年国内报道的 ACTH 用法为： U （kg d）（ 最大剂量控制在 U 以下），静滴 d 为 疗程，每月 疗程。 用 个疗程后，激素每月减量 mg。 一般ACTH 用 个疗程或激素减停后继续用 ACTH 治疗 个疗程。,免疫抑制剂治疗： （） 环磷酰胺（ Cyclophosphamide ） 用法：口服疗法： mg （ kg d），分 次，疗程 周；静脉冲击疗法： mg （kg d），每 周连用 d，总剂量168 mg kg 或 mg m ，每月 次，共 次。 （） 环孢素 A（ Cyclosporine A ） 用法： mg （ kg d）， 每 小时口服 次， 维持血药谷浓度 ng ml，疗程 1 个月。,（） 他克莫司用法：0.0 0.15mg（ kg d），每间隔 小时 次，维持血药谷浓度 g L，疗程 个月。（ ） 霉酚酸酯用法： mg （ kg d），每 小时口服 次，每次最大剂量不超过 g，疗程 个月。（） 利妥昔布 用法： mg （ m 次），每周 次，用 次。 对上述治疗无反应、不良反应严重的 SDNS 患儿，可使用利妥昔布，其能有效地诱导缓解，减少复发次数，不良反应发生率低，与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效。 （） 长春新碱用法： mg m ，每周 次，连用 周，然后 mg m ，每月 次，连用 个月。 能诱导 的 SDNS 缓解，对部分使用环磷酰胺后仍频复发的患儿可减少复发次数。,（） 其他免疫抑制剂：咪唑立宾（ Mizoribine） 用法： mg （ kg d），分两次口服，疗程 个月。 近年研究表明，咪唑立宾能减少 SDNS 或 FRNS 患儿的尿蛋白， 减少激素用量， 提高缓解率。 硫唑嘌呤（ Azathioprine）：与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比，其治疗在个月时的复发率无差别，现已不建议临床应用。,免疫调节剂： 左旋咪唑（ Levamisole） 用法： mg kg，隔日口服，疗程 个月。,四、中医中药治疗,雷公藤多甙,预后,NS预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括： 1.病理类型 一般说来，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好。微小病变型肾病部分患者可自发缓解，治疗缓解率高，但缓解后易复发。早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚。系膜