机械通气的撤机.ppt

机械通气的脱机过程,ACCP-SCCM-AARC 脱机/停机指南,确保所有引起呼吸机依赖的因素已消除 Chest 2001 Dec Special Issue,影响因素消除,COPD急性发作控制 哮喘重度发作逆转 药物过量消除 ARDS/ALI逆转 胸壁不稳定稳定 心肌或心血管不稳定稳定,ACCP-SCCM-AARC指南,停机前评估 适当的氧合 P/F150mmHg PEEP8cmH2O FiO20.5 pH7.25 血流动力学稳定：只需小剂量升压药 自主吸气努力 一些不能完全满足上述条件的患者仍能准备停机,评价自主呼吸努力,浅快呼吸指数,监测暂停机械通气后第一分钟内的自主呼吸 FiO2：室内空气 计算VT的平均数 计数1分钟的呼吸频率,浅快呼吸指数 （RR/VT）,40/.2=200 20/.5=40,ACCP-SCCM-AARC指南,3. 通过自主呼吸试验评估。能耐受自主呼吸试验30-120分钟可停机,脱机试验,脱机情况,Brochard et al,T-piece2小时 脱机 SIMV50 A/C 频率 根据耐受程度降低 4次/分钟持续24小时 脱机 PSV保持频率20-30次/分钟 根据耐受程度降低 8cmH2O持续24小时 脱机,Esteban et al,T-piece(s)2小时 脱机 T-piece(m)2小时 脱机 SIMV50 A/C 频率 根据耐受程度降低 5次/分钟持续2小时 脱机 PSV保持频率25次/分钟 5cmH2O持续2小时 脱机,脱机时间天数,患者情况,Esteban AJRCCM 1999; 159:512,30分钟和120分钟自主呼吸试验 237/270 (87.8%) 脱机30分钟试验 216/256 (83.4%) 脱机120分钟试验 (P = 0.32) 32 (13.5%)在48小时内再插管30分钟 29 (13.4%)在48小时内再插管120分钟 再插管患者死亡率32.8%，成功脱机患者4.6% (P 0.001),ACCP-SCCM-AARC指南,在此基础上去除人工气道： 气道开放 气道保护 5. 每24小时进行自主呼吸试验,ACCP-SCCM-AARC指南,麻醉/镇静的手术患者争取早期拔管 脱机方案需要改进,呼吸治疗师操作方案,对照组,内科医生认为合适时下令脱机,Ely的方案,每天上午评价患者，如果： PaO2/FiO2 200 PEEP 5 cmH2O 气道反射正常 RR/VT 105 无需持续注射升压药或镇静剂 患者进行T-piece/CPAP试验,CPAP/T-Piece试验,通过呼吸机 流量触发 一些患者使用CPAP 激活呼吸机的监测和报警,CPAP/T-Piece试验停止,RR 35/min SaO2 140/min或持续增加20 收缩压 180mmHg，舒张压 90mmHg 烦躁加重 出汗增加,Ely NEJM 1996,Ely NEJM 1996,自主呼吸试验,T-piece绝大多数 5 cmH2O CPAPCOPD, auto PEEP 7 cmH2O PSVCOPD，小的气管内插管或鼻插管 PSV和CPAPCOPD，auto PEEP和小的气管内插管,再插管率,脱机试验失败 (Ely NEJM 1996),RR 35/min SaO2 140/min或持续增加20 血压变化20，收缩压 180mmHg，舒张压 90mmHg 出汗 烦躁加重 不根据PaCO2决定,ACCP-SCCM-AARC指南,患者需延长机械通气决定气管切开 需高剂量镇静剂耐受气管内插管 低限的呼吸力学 希望减少外加的呼吸功 可说话带来的心理收益 需要增加活动度,ACCP-SCCM-AARC指南,呼吸机依赖：3个月脱机失败 脱机失败患者必须转换合适的设备 PMV患者：缓慢脱机，逐渐延长自主呼吸试验,脱机困难患者 Ely Respir Clinics NA 2000 June,喘息 心脏病 电解质 焦虑，误吸，碱中毒 神经肌肉疾病 败血症，镇静剂 营养 阿片，肥胖 甲状腺疾病,COPD常规脱机,每日评价自主呼吸试验 使用T-piece或CPAP/PSV=0评价自主呼吸能力 在试验间歇使用辅助通气/PSV 如反复失败，试用5 cmH2O CPAP or/and 7 cmH2O PSV 如患者看似能脱机但SBT失败，考虑拔管行NPPV,NPPV脱机,Nava Ann Intern Med 1998; 128:721 COPD, T-piece, 48 hr机械通气, 试验失败n = 50 随机分为PSV或NPPV 机械通气时间16.811.8 PSV vs 10.26.8 NPPV* ICU时间24.013.7 PSV vs 15.15.4 NPPV* 生存率72% PSV vs 92% NPPV* 医院内肺炎7 PSV vs 0 NPPV* Girault AJRCCM 1999;160:86 与Nava的试验相似 各组间无差异,Ferrier AJRCCM 2003;168:70,连续3天脱机试验失败(n=43) 约50为COPD患者 NPPV缩短有创机械通气 (9.58.3 vs 20.113.1days)* NPPV缩短ICU时间(14.19.2 vs 25.012.5 days) NPPV缩短住院天数(27.814.6 vs 40.821.4 days)* NPPV减少肺炎(5 vs 13)* NPPV减少感染性休克(2 vs 9)* NPPV降低死亡率(30% vs 44% )*,脱机困难患者 Ely Respir Clinics NA 2000 June,喘息 心脏病 电解质 焦虑，误吸，碱中毒 神经肌肉疾病 败血症，镇静剂 营养 阿片，肥胖 甲状腺疾病 全身恢复情况,脱机,如果： 没有慢性肺部疾病 没有