小儿腹泻病.ppt

,小 儿 腹 泻 病 Diarrhea,张某，男，1岁；生长发育正常；因重型腹泻病并重度脱水住院治疗。请给出第一日补液方案。,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。 季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。,临床表现,临床分期,按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周 迁延性腹泻：2周至2个月 慢性腹泻：2个月,临床分型,1)按脱水程度分型： 轻型(轻度)、中型(中度)和重型(重度)。 (2)按脱水性质分型: 低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水三型。,轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。 全身中毒症状：无。 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷。 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,脱水 Dehydration,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。 按脱水程度分：轻、中、重度脱水 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,婴幼儿脱水判定标准： 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,口唇干燥、皲裂,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种： 等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,1,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,辅助检查,1血常规检查 细菌性腹泻时常可见到白细胞总数升高，分类可见中性粒细胞升高，有时粒细胞中可见到中毒颗粒。非细菌性腹泻白细胞总数一般不升高，分类以淋巴细胞为主，但在重度脱水时白细胞总数可升高。,2大便常规检查 细菌性腹泻时除可见大便形状改变，常可见到白细胞、红细胞、脂肪球，重时可见脓血便。非细菌性腹泻多仅见到大便形状改变和脂肪球，有时可见到少量白细胞、红细胞。,3病原学检查 大便细菌培养加药敏试验对细菌性腹泻的诊断和治疗有帮助。由于大多数病毒性腹泻病程较短暂，对病毒性腹泻病原学的检查多用于流行病学调查研究。 4血液生化检查 有条件的应进行血液生化检查，对指导治疗非常重要。,病因 1. 易感因素 2. 感染因素 3. 非感染因素,1.易感因素,(1) 婴幼儿消化系统特点： 发育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，对食物耐受力差 生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担过重；,婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱； 婴儿时期神经、内分泌、消化道和肝肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能和水电解质平衡紊乱。,(2) 机体防御功能差： 婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱； 血清免疫球蛋白（尤其是 IgM、IgA）和胃肠道分泌型 IgA均较低,正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时、或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染；,人工喂养：母乳中含有大量体液因子（SIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。,家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。,2.感染因素,(1) 肠道内感染： 病毒感染：80%小儿腹泻病由病毒感染引起；主要病原为轮状病毒，其次为肠道病毒，包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、星状和杯状病毒等；,轮状病毒的结构与功能,1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus 轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。 电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。 常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570,粪便中的轮状病毒颗粒, 细菌感染(不包括法定传染病) 主要为致腹泻大肠杆菌(致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌,其次空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌(主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌)、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻；, 真菌：致腹泻的真菌有念珠菌曲菌、毛霉菌；小儿以白色念珠菌多见； 寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。,(2) 肠道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹作用而并发腹泻 有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道;,(3) 滥用抗生素：肠道外感染长期大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,3.非感染因素,(1) 饮食因素： 喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿； 过敏性腹泻，如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻；,原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻。,(2) 气候因素：气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻,发病机制：,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。,病毒性肠炎发病机理,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制,饮食不当引起腹泻发生机理,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060 轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 碱中毒,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,临床诊断： 根据病程： 根据病情： 实验室检查： 白细胞：病毒降低 细菌升高 便常规、便培养 血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测,诊断 Diagnosis,鉴别诊断,生理性腹泻： 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大便转为正常 近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型,细菌性痢疾： 流行病学特点 便培养痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾： 暗红色果酱样便 便中可查到阿米巴滋养体,坏死性肠炎： 临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样； 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。,治疗,原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生 不限制饮水 母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉,合理用药,抗生素治疗： 病毒性肠炎不需抗生素治疗 细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等 微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群 非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。 止吐药物吗叮啉、西沙必利。 非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。 一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。,护理和对症治疗,消毒隔离，避免感染性腹泻的传播 勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充 严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度 呕吐的管理 腹胀的管理,护理和对症治疗,消毒隔离，避免感染性腹泻的传播 勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充 严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度 呕吐的管理 腹胀的管理,小儿体液平衡特点和液体疗法,(1)体液的总量和分布：年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近.,(2)体液的组成：小儿体液电解质组成与成人相似。唯新生儿在出生后23d内，血钾、氯、磷和乳酸根偏高血钠、钙、碳酸氢根偏低。,(3)水的出入量：正常婴儿每日需水量约为150 ml/ kg，以后每3岁减去25ml/kg，9岁时为75ml /kg。正常小儿每日失水量与需水量相等，为120150ml/kg。,液体疗法常用溶液 (1)非电解质液：常用5%和10%葡萄糖溶液。前者为等渗液，后者为高渗溶液但葡萄糖进入体内后被氧化成CO2和水同时产生能量供机体利用。因此葡萄糖溶液在体内可视为无张力溶液。主要用于补充水分和供给能量。,(2)电解质溶液：主要用于补充所丢失的体液，纠正体液的低渗状态，纠正酸、碱中毒及补充需要的电解质。 生理盐水（0.9%氯化钠溶液） 复方氯化钠溶液（林格液）,上二者均为等张液。 生理盐水含Na+和Cl-各154mmol/L，Na+含量与血浆Na+含量相近；但Cl-含量比血浆Cl-（103 mmol/L）高约50%，故大量输注可致高氯血症，尤其在严重脱水、酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险。复方氯化钠溶液除含氯化钠外尚含少量钾、钙。此溶液缺点同生理盐水。,碱性溶液：用以纠正酸中毒。碳酸氢钠：可直接增加缓冲碱，故可迅速纠正酸中毒，但在呼吸衰竭和CO2赌留者慎用。1.4%溶液为等张液，5%为高张液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而直接静脉推注，但多次使用有使细胞外液形成高渗之危险。,乳酸钠：需在有氧条件下经肝脏代谢生成HCO-而起缓冲作用，显效缓慢在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿尤其有乳酸贮留性酸中毒时不宜使用11.2%溶液为高张液1.87%溶液为等张液.,氯化钾：一般静滴浓度为0.2%溶液，最高浓度不超过0.3%。含钾溶液不可直接静脉推注，因可发生心肌抑制而死亡。 氯化胺：NH4+在肝内与CO2结合成尿素，释放出H+及Cl-，使pH下降。用于纠正低氯性碱中毒。心、肝、肾功能不全者禁用。0.9%为等张液。,混合溶液：把各种等张溶液按不同比例配制而成混合液，这样可以避免或减少各自缺点适用于不同情况的补液需要。等张溶液以任何比例混合后仍保持等张。一般以溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。,口服补液 WHO推荐ORS配方：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g加入1000ml水中溶解。其溶液为2/3张。 市售商品每包溶于500ml水中（上述含量减半）即可,葡萄糖稀释后其浓度为2%，根据小肠的Na+葡萄糖偶联转运吸收机制，小肠绒毛刷状线上有Na+与葡萄糖的共同载体，这一浓度的葡萄糖有助于钠和水的吸收，实际应用时葡萄糖也可用米粉代替。鉴于碳酸氢钠易潮解不好保存，可用枸橼酸三钠2.9g代替碳酸氢钠2.5g，其优点是味佳，不易潮解。,口服补液适用于腹泻脱水的预防和轻、中度脱水的纠正。呕吐频繁、腹胀、重度脱水有休克者或口服补液无效者应改用静脉补液；新生儿心肾功能不全或有严重并发症者不宜口服补液。,口服补液过程除无扩容阶段外，与静脉补液基本相同，可分为下列两个步骤：,补充累积失量：轻度脱水按50ml/ kgd，中度脱水按80100ml/ kgd，少量多次口服，每510min服1020ml，也可用胃管滴入，812h补完。期间照常哺母乳，呕吐较重者可暂禁食46h，但不禁水，可另喂温开水，呕吐停止即渐恢复正常饮食。,维持补液阶段：指脱水纠正后补继续损失量和生理需要量的阶段，因ORS液电解质为2/3张，渗透压偏高，需将ORS液再加等量水稀释1倍，按50100ml/ kgd，少量多次口服。,口服液量及速度根据情况可适当增减无脱水的腹泻患儿为预防脱水的口服补液可在家治疗，用米汤500 ml加食盐1.75g，煮沸数分钟按2040ml /kg，在4h内少量多次服完。如用ORS液也应再加等量温开水稀释一倍再服,静脉补液 用于中、重度脱水或轻度脱水伴有严重呕吐、电解质紊乱患儿，及口服补液失败者临床上一般将需要补充的液体量分为累积损失量、继续损失量和生理需要量，但三者不能截然分开,应正确分析患儿当时脱水、电解质紊乱和酸中毒的程度、性质,合理制定补液方案;,并注意做到“三定三先两补”（三定:定补液总量、定补液种类、定补液速度；三先：先盐后糖、先高张后低张、先快后慢；两补：见尿补钾易惊补钙。,第一天静脉补液： (1)补液总量（定量）：补液总量包括累积损失量、继续损失量和生理需要量三部分。三者之和约为：轻度脱水90120ml/ kgd,中度脱水120150ml/kgd, 重度脱水150180ml/ kgd，可视病情增减。,(2)补液种类（定性） 由脱水性质而定: 一般等渗性脱水用1/2张含钠液 （如3：2：1液）； 低渗性脱水用2/3张含钠液 （如3：4：2液）； 高渗性脱水用1/3张含钠液 （如6：2：1液）。若脱水性质判断困难时先按等渗性脱水处理。,（3）定速：,扩容阶段。适用于重度低渗或等渗性脱水有明显循环障碍者先用2：1等张含钠液20ml/kg，于3060min内静脉推注，以尽快扩充血容量、纠正休克、改善循环和肾功能,快速补液阶段：在中度脱水或重度脱水扩容后实施，主要补充累积损失量，取总液量的一半（扣除扩容量）按810ml/kgh的速度，在812h内输完：,维持补液阶段：此时脱水已基本纠正，该阶段主要补充生理需要量和吐泻等继续损失量，取总液量的另一半按5ml/kgh的速度在后1216h内匀速滴完。上述补液水量稍显不足，但患儿多能饮水，可经口补充。,(4)纠正酸中毒： 临床上以代谢性酸中毒最常见。,主要临床表现：根据血液二氧化碳结合力（CO2-CP）或血浆HCO3-的测定结果，临床将酸中毒分为轻度（3040Vol%，1318mmol/L）、中度（2030Vol%，913 mmol/L）、重度（20Vol%，9mmol/L）三度。 轻度酸中毒症状不明显，主要靠病史和血气分析作出诊断。,典型酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、昏睡、昏迷。酸中毒时细胞通过H+-K+交换使细胞外液K+增高，可引起心律失常和心力衰竭；,酸中毒时血浆游离钙增高，在酸中毒纠正后下降，可使原有低钙血症的患儿发生手足搐搦。新生儿和小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒时其呼吸改变可不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。,治疗：积极治疗原发病。轻度酸中毒经病因治疗后通过机体代偿可自行恢复，不需碱剂治疗；上述液体均含碱性溶液，轻、中度酸中毒无需另外补碱。重度酸中毒可根据血气分析或CO2-CP另算碱性溶液补给量。一般主张pH7.3时可静脉补给碱性液体，常首选碳酸氢钠。,根据血气测定结果按照公式计算：碱剂需要量mmol数=（22-实测CO2-CP或HCO3-）0.6体重（kg）(1ml 5%碳酸氢钠=0.6mmol)，故需用5%碳酸氢钠ml数=(22-实测CO2-CP值)体重（kg） 需用1.4%碳酸氢钠ml数=(22-实测CO2-CP值) 3.57体重（kg）；,1ml 5%碳酸氢钠= 1.4%碳酸氢钠3.57ml；即5%碳酸氢钠1份加2.57份5%10%葡萄糖液即为1.4%的碳酸氢钠；计算出的用量可先给1/31/2量，余量视病情需要补充,在无条件测定血气或测定结果尚未出来以前，可暂按提高血浆CO2-CP 5mmol/L计算；1.4%碳酸氢钠或1.87 %乳酸钠3ml/kg约可提高CO2-CP lmmol/L，故可先给与1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠15ml/kg，必要时23h后可重复，简便易行。,由于机体的调节作用，大多数患儿无需给足总需要量即可恢复，故在静滴4h后（不宜过早，以保证输给的HCO3-在细胞内、外液中达到平衡）应再复查血气，决定是否继续用药。重度酸中毒伴重度脱水时，可先用1.4%碳酸氢钠20ml/kg静滴（总量不超过300ml），起到既纠酸又扩容的作用。,碱剂宜稀释成等张液后输入，除非病情危重或需要限制入水量时才用高张碱液输入。在通气功能障碍时不宜用碳酸氢钠，用后可发生CO2潴留反而 使酸中毒加重。新生儿、缺氧、休克和肝功能不全时不宜使用乳酸钠。在纠酸过程中由于钾离子进入细胞内、游离钙减少，应注意补钾和补钙。,(4)低钾血症和补钾： 血清钾3.5mmol/L 为低钾血症。,临床表现：神经肌肉兴奋性降低。表现为肌无力（弛缓性瘫痪、呼吸肌无力）、腱反射消失、肠麻痹等；心血管表现。缺钾时心肌收缩无力、心脏扩大；表现为心音低钝、心动过速、心衰、心跳骤停。心电图示ST段下降、QT问期延长、出现U波、室上性或室性心动过速、室颤，亦可发生心动过缓和房室传导阻滞、阿斯综合征；,肾脏损害：长期缺钾可导致肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素反应低下、浓缩功能减低，出现多饮、多尿、夜尿；肾小管泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生 低钾、低氯性碱中毒时伴反常性酸性尿。,治疗：在治疗原发病的同时，注意钾的补充；钾的补充坚持下列原则：时间不易过早。治疗前6h曾经排尿或补液后有尿才可补钾；剂量不宜过大。一般给氯化钾200300mg/kgd，口服即可，重者给氯化钾300400 mg/kgd，可加入液体中静滴或部分口服；,浓度不宜过高。静脉滴注时氯化钾的浓度不可超过0.3%，切忌不可稀释静注；速度不宜过快。全日补钾总量静滴时间不得短于68h，缺钾不重者尽量口服，久泻、营养不良或重度脱水缺钾较多者至少需46d逐渐补足。一旦脱水纠正，吐泻好转，饮食恢复，缺钾症状消失即可停止补钾。,(5)钙、镁的补充：一般不必补充，但在补液过程中出现抽搐考虑低钙者，可用10%葡萄糖酸钙510ml稀释后静脉缓注，必要时可重复使用。个别患儿补钙无效，考虑有低镁血症者，可测血清镁，并可每次用25%硫酸镁0.10.2ml/kg，深部肌注，3/d4/d，缓解后停用。,（6）低钠血症和补钠： 血清钠130mmol/L为低钠血症。血清钠120mmol/L时需另外补钠，一般先提高血清钠610mmol/L；4%氯化钠液1ml/kg或3%氯化钠液1.3ml/kg可提高血清钠1mmol/L；补钠要慢，早产儿、新生儿慎用。,第二天及以后的补液 经过第一天补液，脱水、酸中毒和电解质紊乱多已纠正，第二天以后的补液，主要是补充生理需要量和继续损失量，防止新的累积损失发生，继续补钾，供给热量。,一般可口服补液，补液量的计算，可按生理需要量6080ml/ kgd，用1/5张含钠液；继续损失量按丢多少补多少，一般约1030ml/ kg，用1/2张含钠液，两项合并，输液总量约80100ml/ kgd，在1224h内匀速滴完。呕吐停止即改为口服补液。,合并其他疾病的液体疗法,(1)腹泻合并婴幼儿肺炎的液体疗法：腹泻合并肺炎，特别是重症肺炎时，因不能进食、高热、呼吸快，不显性失水增加，可加重腹泻的脱水；因发热、饥饿、缺氧可加重腹泻的代谢性酸中毒；二氧化碳潴留还常有呼吸性酸中毒；有时呈混合性酸碱失衡。低钾、低钙、低氯血症等电解质紊乱也常发生。,肺炎易合并心力衰竭，心衰和缺氧与CO2潴留引起的肾小动脉痉挛，均可产生水钠潴留倾向，鉴此腹泻合并肺炎时，只要脱水不明显，能口服者尽量口服补液；必须静脉补液者补液量不宜过多，其总补液量按计算量的3/4补给；无明显脱水者总液量不宜超过6080ml/ kgd。,电解质张力不宜过高，一般以1/3张为宜。输液速度也不宜过快，全日总量应在1224h中匀速静滴。心衰者液 量和钠量更应注意限制。肺炎合并的呼吸性酸中毒主要靠改善通气功能解决；代谢酸中毒可用碳酸氢钠，其用量根据血气结果计算。,当呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时除努力改善通气和换气功能外，可小心使用3-羟甲基氨基甲烷（THAM），该碱液既可纠正代谢性酸中毒，也可纠正呼吸性酸中毒。,用3.64%THAM每次35ml/kg静滴，23h滴完，必要时可再用，但总量不宜超过14ml/kg。根据临床症状及生化检查注意及时补钾、补钙，若有低钠或低氯血症亦应酌情处理。,(2)腹泻合并心衰的液体疗法：心力衰竭常有水、钠潴留倾向，一般心衰适当限盐限水是必要的，无需额外补液，但当合并腹泻出现脱水时，应给于合理的静脉补液，但速度不可太快，静滴速度不超过5ml/kgh。,对心衰伴有脱水休克而需快速补液时，则应严格监控心脏功能情况。对补液总量和电解质也应从严掌握。酸中毒给碳酸氢钠时也应小量慢补，也可用THAM，后者的好处是不增加钠负荷。对低钾血症要及时发现，及时补给，特别是同时应用洋地黄时更为重要。,(3)腹泻合并重度营养不良的液体疗法： 重度营养不良出现脱水时常为低渗性脱水，并常有酸中毒、低钾、低钙或低镁血症，且易将脱水程度估计过重，患儿心、肾功能差，液量过大会加重心脏负担，因此补液总量的计算应以现有体重为准，且比计算量少补1/31/2，已丢失的液体量不要求一日补足，可分23日完成。,因此时多为低渗性脱水，故补液含钠盐量应高些，常用2/3张液。重度脱水也需扩容，扩容量按实际体重20ml/kg给予。但补液速度宜稍慢，以免发生心衰。营养不良患儿肝功能差，纠正酸中毒不宜用乳酸钠，只能用碳酸氢钠。缺钾宜早补，扩容之后即可开始补钾，给钾时间可延长至1周。,也应注意及早补钙，尤其合并有佝偻病的患儿，补钙后抽搐不止者还应想到缺镁，可用25%硫酸镁0.2ml/kg，2/d，深部肌注，缓解后停用。营养 不良合并腹泻更易发生低血糖，葡萄糖的浓度可提高至10%15%。有低蛋白血症者可少量多次输血浆或白蛋白。,(4)新生儿腹泻的液体疗法： 新生儿体液总量相对较多，主要是细胞外液比例偏高，胎龄和出生体重愈小愈明显，因此新生儿腹泻时，同等程度的脱水累积损失量和生理需要量较一般小儿为高，轻度脱水补液量约为120150ml/kgd，中度脱水为150200ml/ kgd，重度脱水为200250ml/ kgd；,新生儿体表面积大，不显性失水多，腹泻时易出现高渗性脱水，补液时电解质张力不宜过高；新生儿的缓冲系统和肺肾等器官对酸碱平衡调节功能差，血中乳酸、磷酸盐和血氯偏高，而HCO3-偏低，腹泻时易发生代谢性 酸中毒，由于新生儿肝功能差，纠正酸中毒不宜用乳酸钠，只能用碳酸氢钠。,新生儿脱水和酸中毒的症状多不典型，给及时准确做出判断带来困难，而且新生儿体液交换速率快，调节功能差，补液过量或不足安全范围小，因此补液过程中必须严密观察和监测尤其是重度脱水和重度酸中毒及休克严密监护下的快速扩容和纠酸是抢救成功的关