人工膝关节置换围手术期若干问题的处理.ppt

人工膝关节置换 围手术期若干问题的处理,周军 苏州大学附属第一医院骨科,人工膝关节置换的目的,人工膝关节置换的结果,术后10年，93%-97%人工关节正常使用 术后20年，85%以上人工关节功能良好 术后30年，75%以上人工关节功能良好 设计更符合生理要求 工艺更先进 外科医生经验更丰富 结果将更好,人工膝关节置换围手术期若干问题,感染的预防 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞的预防 膝关节功能康复,人工膝关节置换感染的预防,感染是人工膝关节置换失败最重要的原因 已发生感染难于处理，应着眼于预防 预防措施 术前因素 术中因素 术后因素,术前因素,改善全身情况（贫血、低蛋白血症） 消灭局部感染灶（扁桃体炎、上呼吸道感染、足癣） 术前预防性使用抗生素 术前0.5-2h 缩短患者术前住院时间 避免院内感染,术中因素,手术环境 层流超净化手术间 减少手术参观人数 保护后背式手术衣 术者佩戴双层手套 良好遮盖手术器械,术中因素,手术因素 缩短手术时间 减少切口暴露于空气中时间 减少止血带使用时间 术中避免粗暴操作 脉冲式冲洗 骨碎屑 金属碎屑 凝血块 定植的细菌,术中因素,假体因素 铰链式或高限制性假体感染的机会较低限制性假体高 金属磨屑 抑制巨噬细胞对细菌的吞噬能力,铰链式假体,限制性假体,非限制性假体,术后因素,术后引流 保持负压引流管通畅 功能锻炼时夹紧引流管 防止血液回流 观察引流液的性质、量和颜色 常规引流液培养+药敏 术后24-48小时拔除引流管 合理应用持续被动活动（CPM）仪,围手术期抗菌药物的使用,按照抗菌药物临床应用指导原则执行 术前0.5-2 小时内给药，或麻醉开始时给药 有内植物 预防用药延长至术后48小时 手术超3小时 失血量1500 ml 术中予第2剂 通常选用头孢二代、三代抗生素,骨水泥内抗菌药物的使用,全身抗菌药物、骨水泥加入抗菌药物与仅用上述措施中的一项相比，感染发生率最低 每40g骨水泥中掺入抗菌药物2 g，不影响骨水泥生物力学特性 加入骨水泥中的抗菌药物 安全性 热稳定性 低过敏性 水溶性 广谱 粉状 常用：妥布霉素、万古霉素、庆大霉素,人工膝关节置换后感染的治疗,治疗目标 消灭感染 使膝关节无痛 恢复关节功能 治疗方法 使用抗菌药物并保留膝关节假体 关节对流灌洗 保留假体的关节清理术 期假体再植术 期假体再植术 关节融合术 截肢术,人工膝关节置换围手术期若干问题,感染的预防 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞的预防 膝关节功能康复,围手术期镇痛,为什么要围手术期镇痛？ 仅一半膝关节置换者获最适度以下疼痛控制 1 严重限制早期功能锻炼，不利于功能恢复 对剧烈疼痛的恐惧感导致拒绝另一侧手术 疼痛管理新理念 超前镇痛 多模式镇痛 全程无痛,1 Dorr LD. Clin Orthop Relat Res. 2007, 463(10): 7-12,围手术期镇痛,对患者的教育 重视患者的心理变化，积极与患者交谈 用通俗的语言讲解 强调术后如出现疼痛，及时与医生联系 摈弃落后观念,围手术期镇痛,超前镇痛 在伤害刺激作用于机体前，采取措施防止中枢神经系统敏化，以消除或减轻术后疼痛 持续周期性给药比“需要时”给药能更有效缓解疼痛，并减少麻醉药物用量 术前环氧化酶（COX-2）抑制剂不仅有外周镇痛效果，且表现出一定的中枢麻醉药效应,围手术期镇痛,多模式镇痛方案,术前：塞来昔布 200mg bid 三天 术中：吗啡注射液10mg/肾上腺素1mg/地塞米松5mg/ 罗哌卡因525mg/氟比洛芬酯100mg/头孢曲松钠1g 术后：曲马多针 100mg im qd 七天 *氟比洛芬酯 50mg iv bid 七天 *帕瑞昔布钠 40mg iv bid 七天 * 任选其一,苏州大学附属第一医院关节外科镇痛方案,术中“鸡尾酒”注射,人工膝关节置换围手术期若干问题,感染的预防 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞的预防 膝关节功能康复,静脉血栓栓塞 Venous Thrombo Embolism (VTE),VTE=DVT+PE 深静脉血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 血液在深静脉内不正常凝结 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE) 来自静脉系统或右心的栓子阻塞肺动脉或其分支所致疾病,VTE的危害,美国每年有60万DVT病人，5万-20万死于PE DVT 3年后血栓后综合征发生率为35%-69%，5年后发生率为49%-100% DVT导致静脉瓣功能不全会导致再发生DVT 美国DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第3位 位列死亡原因的前10位,关节置换手术VTE发病率高的原因,下肢扭动和止血带导致血液停滞 术中长时间被动体位、使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管内皮损伤 病人多为高龄，合并多器官功能减退或器质性病变致血液呈高凝状态,Virchow三元图,血栓危险因素评估 *,IPC=间歇充气压力泵；GCS=梯度压力袜；LMWH=低分子肝素；LDUH=低剂量肝素,危险因素分级推荐预防方案*,* Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication.,DVT的基本预防措施,手术操作轻巧、精细，避免静脉内膜损伤 术后抬高患肢不要在腘窝或小腿下单独垫枕 鼓励病人尽早开始足和趾的主动活动，多做深呼吸及咳嗽动作 尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜(GCS),中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议,DVT的预防方法,药物方法：有出血副作用 低分子肝素（LMWH） 低剂量肝素（LDH） 口服抗凝剂 物理/机械方法：方便，安全，无副作用 早期活动，抬高下肢 梯度压力弹力袜（ES） 间歇充气压力泵（IPC）,LMWH的应用时机,大部分患者首剂可在术前也可在术后给予 高危出血的患者，LMWH给药应延迟至术后12-24小时 不论何时给予首剂LMWH，术后首次给药的时间均应延迟至止血后（根据下肢检查和引流量）,人工膝关节置换DVT 的药物预防,术前 12 小时或术后 1224小时 ( 硬膜外腔导管拔除后 24小时) 皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后46小时给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量 戊聚糖钠:2.5 mg,术后 68小时应用 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，使 INR 维持在 2.02.5,勿超过3.0。 任选一种 用药不少于710天 不推荐联合用药,中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议,直接Xa因子抑制剂,抑制Xa因子及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间(APTT) 和凝血酶原时间(PT) 不需抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子 代表药物 阿哌沙班 利伐沙班,直接Xa因子抑制剂,阿哌沙班 术后12-24小时 2.5mg bid 口服 服药10-14天,术后时间（小时）,阿哌沙班,12-24小时,利伐沙班,6-10小时,达比加群,1-4 小时,利伐沙班 术后6-10小时 10mg qd口服 服药2周,人工膝关节置换围手术期若干问题,感染的预防 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞的预防 膝关节功能康复,膝关节功能康复,正确的术后康复 手术成功疗效的重要环节 临床医生容易忽视 术后康复措施不力 可能直接影响手术效果 甚至导致严重的并发症,起始康复阶段,目的： 消除疼痛 减轻肌萎缩 减弱炎症反应 加压包扎患肢 减少关节积血及患肢肿胀 弹力绷带自足部向近端包扎 患肢股四头肌等长收缩,起始康复阶段,膝关节活动度锻炼 术中松解 屈膝位缝合 术后早期被动关节屈伸活动 下肢持续被动活动仪（CPM） 主动屈伸活动,屈膝位缝合,术后早期被动关节屈伸,术后下肢CPM,中间康复阶段,目的 在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力 训练方法 结合渐进抗阻训练进行终末伸膝锻炼 各种体位下的直腿抬高训练 锻炼过程中若患肢出现疼痛及肿