产中胎儿监护概述.ppt

产间胎儿监护,产间胎儿监护,目标,复习持续胎儿电子监护（CEFM）的证据 明确在使用间断听诊还是CEFM时关键的因素 采用DR C BRAVADO口诀 根据对产妇和胎儿全面评估来制定计划 讨论未来胎儿监护发展趋势,CEFM的历史,1818年：第一次听到胎心 1838年：使用胎儿听诊器 19世纪60年代：开始EFM 1980：近半数以上的产妇在分娩中采用CEFM,使用CEFM的产妇指征,高血压疾患 糖尿病 心脏病 严重贫血或血红蛋白疾病 甲亢 胶原血管病 肾脏疾病,使用CEFM的胎儿指征,多胎妊娠 宫内生长受限 早产（小于37周） 臀位 Rh同种免疫,使用CEFM的产科指征,引产或加强宫缩 产程延长 阻滞麻醉 宫缩异常 颗粒胎粪 间断听诊怀疑胎心异常 入院时胎心率曲线异常 产程中阴道出血,胎儿监护的效果,持续监护 活动受限 与医生的接触 与护士的直接接触 手术分娩率 间断听诊 需要足够的训练有素的人员,CEFM的结果,12随机对照研究，58000例 1分钟Apgar评分小于7分，无差别 新生儿抽搐发作轻度减少 入住NICU率无差别 剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时,监护方法的选择,决定于人员和是否觉得舒适 与患者讨论 衡量产妇和胎儿的风险程度,间断听诊频率,（或是在每次宫缩后）,听诊的步骤,多普勒探头确定胎心最强的位置 要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏 触诊子宫收缩 两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率） 在宫缩之后1分钟也要测定胎心率,将CEFM作为一种筛查手段,局限性 特异性低 不可靠的曲线预后不一定差 优点 敏感性较高 可靠的曲线预后良好,DR C BRAVADO,Determine Risk 风险确定 Contraction 宫缩 Baseline RAte 基线心率 Variability 变异 Accelerations 加速 Decelerations 减速 Overall Assessment 总体评估,DR Determine Risk（风险确定）,产前的危险因素 产中的危险因素 胎儿储备 产程进展,C = Contraction (宫缩),监护 的方法 触诊 外监护探头 宫内压监护 类型和强度 适当 过度刺激（在15分钟内 7）,BRA = Baseline Rate (基线),至少需要10分钟才可确定 正常：110160 间断听诊：在宫缩间测定 基线心率可受下列因素影响 早产 胎儿状态的改变 母体发热、位置改变、使用药物,心动过缓,心动过速,V = Variability（变异）,正常：在基线上下1015bpm 反应出正常的中枢神经系统功能 是胎儿预后的最好预测指标 在放螺旋电极时最为准确,变异降低的原因,缺氧/酸血症 胎儿睡眠周期 早产 先天异常(中枢神经系统) 药物 神经系统抑制剂 抗胆碱能药物/抗副交感药物 皮质激素,变异性,正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点,240,210,180,150,120,90,60,30,240,210,180,150,120,90,60,30,降低,正常,A = Accelerations (加速),定义 增加15bpm 持续 15秒以上 存在时说明胎儿情况良好 缺少时 低危患者可能通常是假阳性结果 需要进一步评估（BPP,CST）,加速,80,60,40,20,0,240,210,180,150,120,90,60,增加15 bpm 胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法,D = Decelerations (减速),需要结合宫缩的类型 根据间断听诊无法分类 应考虑行连续胎心电子监护,80,60,40,20,0,180,160,140,120,100,80,60,早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关,早减速,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。,可变减速,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。,晚期减速,晚期减速,O = Overall Assessment (全面评估),评估胎儿情况 可靠 不可靠 处理计划 根据临床情况 包括进一步监护的方案,导致胎心率突然降低的原因,羊膜穿刺术 脐带脱垂 阴道检查 胎儿头皮取样 子宫高张收缩 产妇低血压或位置改变,不可靠胎心率的处理,改变监护的方法 再评价产妇的生命体征 检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂 停止催产素的输入（如果在使用的话） 声刺激或头皮刺激 头皮取血检查 改变产妇的体位，给氧，静脉补液 宫缩抑制药物 羊膜腔内输液 准备尽快分娩,头皮血pH的解释,头皮血pH测定的替代,两种方法 胎儿声刺激 头皮刺激 如果加速，pH7.25 如果没有加速，解释的资料较少,羊膜腔内输液的情况,胎粪污染的羊水 可减少可变减速的发生率 入住NICU的比率和胎粪吸入综合征的发生率降低 脐带受压 减少可变减速的发生率 在曲线不可靠的情况下，降低剖宫产的比率,羊膜腔内输液的技术,检查宫颈（扩张，脱垂？） 签署知情同意书 放置宫内压导管和胎心螺旋电极 通过暖血器输入NS或林格液 开始时液量：250500ml 维持速度：5060ml/hr,羊膜腔内输液的设备,此技术较为简单、安全、有效,未来的发展趋势,胎儿心电波分析 计算机胎心宫缩图 连续胎儿血氧饱和度测定,小结,评价胎儿和母体的情况是开始胎儿监护最为重要的第一步 DR C BRA