stemi介入治疗时机.ppt

STEMI介入治疗时机的把握,徐州市中心医院心脏中心 黄宜杰（2019-11-01）,STEMI一旦发生，从起病到正确干预的时间与心肌坏死的面积、并发症和生存率直接相关。在起病后70分钟内接受治疗的患者病死率是1-2%，而在6小时内接受治疗患者的病死率为6% 我国每年至少有50余万人死于AMI及缺血型心脏病,STEMI治疗原则,持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 抗栓 尽快实现再灌注 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌 稳定易损斑块,Symptom onset,Call 120,Admission,Cath.lab.,Ambulance,快速恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后 最有效的方法是开通梗死相关血管 - 再灌注治疗 机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention) 药物性(溶栓治疗- Thrombolytic Therapy),STEMI的再灌注治疗方式,STEMI,溶栓治疗,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,药物治疗,直接（Primary）PCI优于溶栓,STEMI:TIMI血流与死亡率,Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2019.,STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率,ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2019, 24:577-84.,溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%,STEMI: PCI的TIMI 3级血流率,Am J Cardiol, 2019, 78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,2%,7%,91%,TIMI 3,TIMI 2,TIMI 0/1,AMI,直接,PCI,后的,TIMI,血流,PCI 与 溶栓治疗临床试验结果 -23个试验荟萃,Keeley, Grines; Lancet 2019,N = 7739,Keeley, Grines; Lancet 2019,时间就是心肌，就是生命,时间对再灌注抢救的意义,0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处,再灌注时间与死亡率,D2B与死亡率,建立急诊PCI保证体系 优化急诊PCI流程 切不可只重技术而轻管理！,直接PCI保证体系（2019ESC/EACTS）,（1）STEM患者的院前治疗，推荐依据区域性联络系统的协作方案，设计该方案为了提供及时有效的再灌注治疗，以及对尽可能多的患者提供直接PCI（B） （2）推荐所有医疗急救系统、急诊室、冠心病监护病房、导管室具有书面更新的STEMI治疗方案，最好在区域性联络系统共享（C）,直接PCI保证体系,（3）推荐可行直接PCI的中心提供每日24小时/每周7天的服务模式，确保直接PCI尽快进行，以及最晚在到达医院60分钟内实施（B） （4）转院到可行直接PCI中心的患者，应绕过急诊室直接转运至导管室（IIaB）,急诊PCI流程优化管理 - 院内,胸痛诊治团队 各种相关检查及时到位，第一时间确诊 D to B 每延误30分钟，死亡率升高7.5% 急诊-导管室流程管理(急诊-心内科-导管室协调) PCI团队(如何启动并迅速到位),关于直接PCI适应症及时机,直接PCI vs 溶栓,对发病3h STEMI患者,溶栓和直接PCI疗效相似 对发病3h STEMI患者,直接PCI疗效明显优于溶栓治疗 即使在时间耽搁较长的转运PCI中，优势仍然明显!,直接PCI适应症（2019ESC/EACTS）,（1）症状发作持续12小时以及持续ST抬高或新发左束支 传导阻滞（LBBB）的所有患者，适应于再灌注治疗 （A） （2）直接PCI如果由经验丰富的团队及时进行，为推荐的再 灌注治疗手段，优于纤溶治疗（A）,直接PCI适应症（2019ESC/EACTS）,（3）症状发作后持续12小时的患者，缺血仍持续、出现威胁生命的心律失常或如果疼痛和心电图变化仍间断出现，适应于直接PCI（C） （4）由于STEMI发生急性严重心力衰竭或心源性休克，无论症状发作后时间延误如何，适应于直接PCI（B） （5）症状发作后就诊较晚（1248小时）的患者，应该考虑直接PCI再灌注治疗（IIaB）,STEMI合并心原性休克（2019中国PCI指南）,对STEMI合并心原性休克患者，不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI(I B)，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建 药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持( IB),关于纤溶治疗后PCI,溶栓后PCI类型,溶栓,延迟（Delay） PCI,血管开通,血管未开通,挽救性（Rescue）PCI,立即 （Immediate） PCI,易化PCI,溶栓治疗后患者PCI（2019ESC/EACTS）,（1）纤溶治疗后24小时内，所有患者宜转至可行PCI的中心（A） （2）纤溶治疗成功后24小时内，适应行冠脉造影并进一步行梗死相关动脉的再血管化治疗（A） （3）纤溶治疗后心源性休克或急性严重心力衰竭患者，适应急诊冠脉造影并进一步再血管化治疗（B）,溶栓治疗后患者的PCI（2019ESC/EACTS）,（4）纤溶治疗失败后（60分钟ST段下移50%或持续胸痛），适应急诊补救PCI（A） （5）最初纤溶成功后，缺血复发、血流动力学不稳定和威胁生命的室性心律失常、或证据显示血管再闭塞，适应急诊PCI（A） （6）纤溶治疗成功后稳定的患者，最佳的冠脉造影时间为3-24小时（IIaA）,关于转运PCI（2019ACCF/AHA）,不具备PCI能力医院的患者，必须迅速评估： （1）症状发作的时间 （2）STEMI 相关并发症的风险 （3）用溶栓药物的出血风险 （4）是否有休克或严重心力衰竭 （5）转运到具有PCI 能力的医院所需时间,关于转运PCI,在FMC-D 时间 120 min可以进行直接PCI，建议医院之间的分诊策略是转运到具有PCI 能力的医院 若没有溶栓治疗禁忌证，且不能在FMC-D 时间 120 min 到达有能力实施PCI 的医院时，应在首次抵达后30 min 内给予溶栓治疗,关于转运PCI（2019中国PCI指南）,高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院(IIa B) 根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI(IIbC),STEMI再灌注治疗策略选择（2019ESC/EACTS）,（1）除了心源性休克和罪犯病变PCI后仍持续缺血外，直接PCI应只限于处理罪犯病变（IIaB） （2）多支血管病变的STEMI患者，直接PCI后几天至几周出现症状或缺血时，应考虑择期非罪犯血管血运重建治疗（IIaB）,STEMI再灌注治疗策略选择（2019ESC/EACTS）,（3）直接PCI过程中，对部分患者非罪犯血管严重的病变，可以考虑同时进行血运重建治疗（IIbB） （4）持续缺血但梗死相关动脉不能行PCI患者，应该考虑CABG治疗（IIaC）,易化PCI (Facilitated PCI),易化PCI是指为提高STEMI患者冠状动脉开通率，在拟行直接PCI前给予溶栓药物和/或GPb/a受体拮抗剂的治疗策略,Copyright 2019 American Heart Association,Antman, E. M. et al. Circulation 2019;117:296-329,直接PCI与易化PCI短期死亡风险,延迟PCI (Delayed PCI),STEMI罪犯血管延迟PCI的最佳时机选择: 早些好? or 迟些好? 一直是争论的焦点之一,STEMI 恢复期对MI闭塞血管PCI： 有益或有害，一样？,DECOPI 研究（n=212） TOAT Trial 结果：PCI 在重构方面有害 OAT Trial：无益！,First AMI，& IRA 100% occlusion 随机分成PCI（2-15 day）or 药物组 一级终点：死亡，非致命MI，室性心律失常 6M 时: LVEF 5% 血管通畅率：82.8 VS 34.2% 34Ms时，两组相似：7.3 VS 8.7%,OAT（Occluded Artery Trial)试验结果,入选: STEMI 恢复期(2-28天) + IRA闭塞 + LVEF 50%者 (n=2166) 随机分组：PCI组(n=1082) vs 非PCI组(n=1084) 主要终点：死亡 + ReMI + NYHA IV级心衰复合 结果：4年主要终点为17.2% 对15.6% (P=0.20) ReMI为 6.9% vs 5.0% (P=0.08) 各分终点:均无显著差异 结论：此类患者开通IRA非但不获益，反而有非致死 MI 增多趋势! Hillis 评论：-B 防致命性心律失常，抵消了 PCI开通 IRA 的益处！ Hochman et al. NEJM 2019；355(23)：1-13 Hillis et al. NEJM 2019；355(23)：2475-2477,OAT研究局限：恢复期PCI过早所致,低危患者： 单支病变主导（6-7%非IRA 行PCI） 有侧支循环者：90% 无或轻度缺血（运动下）：90% 大量存活心肌者：70%,STEMI恢复期过早PCI的风险,患者病情（躯体+心理）不稳定 心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复） 血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈” PCI： 易血栓形成 易远端栓塞（EMERALD） 易无再流（18%！） 易再灌注损伤,STEMI恢复期PCI：最佳时机？,病情稳定（躯体和心理） 梗死区心肌完全恢复（需4周） 心功能稳定 IRA病变稳定（不会或最少引起无再流） PCI的TIMI III级血流率95%！ 最佳时机：约两周，高危四周，个别再延迟,补救PCI(Rescue PCI),指溶栓治疗失败后12 h内对仍存在心肌缺血的STEM I患者行PCI 早期REACT和RESCURE研究表明，与再次溶栓和保守治疗相比，补救性PCI显著降低主要终点事件发生率、提高左心室射血分数及无事件存活率,现状与差距,ACC 在2019 年启动了D2B 联盟，以改善STEMI患者的门到器械的时间 D2B联盟的目标是，至少75%的非转运STEMI 患者参与的有PCI 能力的医院达到D2B 时间90分钟。联盟到2019 年达到了这个目标 研究表明，在参加D2B联盟3 个月的医院治疗的患者，与未参加的医院治疗的患者相比，其D2B 时间更有可能达到90分钟,中国PCI现状,2019年度，全国PCI共计完成454505例次，309例/100万人，美国1800例/100万人 STEMI接受直接PCI比例为30% STEMI患者是最能从PCI中获益的人群！,北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究结果显示，我国STEMI治疗存在明显不足 北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9%。其中15.4%接受了溶栓治疗，65.5%接受了急诊介入治疗。平均开始溶栓时间(Door-to