问诊.ppt

问 诊,了解问诊的概念与重要性 熟悉问诊的方法与技巧 掌握问诊的内容,第一节 问诊的概念与重要性,医学课件,8,问诊，又称病史采集，是指医生通过向病人及有关人员询问病情，借以了解疾病的发生、发展、现状，既往健康状况，有关生活经历等病史资料的过程。,概念：,全面系统问诊住院病人 问诊 重点问诊急诊、门诊,10,问诊的重要性：,通过问诊可以了解疾病的发生、发展、现状、既往健康状况，有关生活经历情况，对疾病的诊断有极其重要的意义。 临床上相当部分的疾病通过问诊就可确定，如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。 忽视问诊，必然使临床资料不全，病情了解不够详细，可造成误诊或漏诊。 对病情复杂的又缺乏典型症状、体征者深入细致的问诊尤为重要。,11,第二节 问诊的方法与技巧,12,问诊的方法 选择安静的环境 医生态度严肃、和蔼 问诊语言通俗易懂 医生有目的询问，避免诱导 重视、围绕主诉 危重患者扼要询问，抢救为先,13,要有高度的同情心和强烈的责任感 要语言通俗，防止暗示 要全面了解，重点突出 要注意病史的可靠性，及时核实可疑情况 对危重病人不能按常规状态进行 要善于应对特殊情况和特殊病人,问诊的方法与技巧,诱问 避 免 责问 连问,例：1)你没有恶心，是吗?(诱问) 2)你的左胸痛放射至左手指尖吗?(诱问) 3)你为什么要暴饮暴食？(责问) 4)饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐 痛，还是钝痛?(连问),15,问什么？,16,问诊的内容：,一问常项二主诉，三现四既五回顾； 六问个人生活史，七问婚姻美满否； 八问月经生育史，九问家族可绘图。,17,第三节 问诊的内容,18,一般项目 主诉 现病史 过去史 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史,1.一般项目（general data）,姓名 性别 年龄 籍贯（出生地） 民族 婚姻 现住址 电话号码 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度 要求: 完整、准确,20,2.主诉（chief complaints) 主诉是指病人感觉最主要的痛苦或最明显的症状，应包括症状的性质及持续的时间。,特点： 主要症状（或体征) 持续时间 简明扼要（一般不超过20个字） 症状按时间先后顺序排列 与现病史和诊断相呼应 突出四要素：部位、性质、程度、时间 用患者的语言描述，而不是诊断用语,2.主诉（chief complaints),23,如： 发热、头痛3天，伴咳嗽、咳痰1天 反复剑突下隐痛1年，加重伴呕血、黑便2天,举例：,1.畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、 乏力、纳差、肌酸2天。 (),发热、咽痛、咳嗽2天 （）,2.气促2年，咳嗽10年，加重1周(),咳嗽10年，气促2年,加重1周（),主诉,26,4.患慢性支气管炎10年 （）,3.患糖尿病史1年 （）,多尿、多饮、多食、消瘦1年 （）,（）,.反复咳嗽、咳痰、气喘10年， 加重伴发热3天。 （）,主诉,举例：,27,当前无症状,诊断资料和入院目的 明确者,可以下列方式记录 如： “胃癌术后3月，入院接受第三次 化疗。” “发现肾结石1个月，入院接受手 术治疗。”,注意：,主诉,28,3.现病史（history of present illness） 现病史是指某一疾病自发生至就诊时的全过程。如反复发作多年的慢性疾病，现又复发就诊，则应从第一次出现症状开始描述。现病史是病史中最重要的部分，包括起病时情况、主要症状及伴随症状、病情的发展与演变、诊治经过、一般情况。,1起病时情况 包括起病的地点环境、时间(年、月、日、时)、起病急缓、原因及诱因。这些均与疾病的诊断有关。,2主要症状及伴随症状 主要症状要注意其部位、性质、程度、持续时间等特点。如腹痛，应询问腹痛的部位，是急性还是慢性，是剧痛还是隐痛，是持续性还是间歇性，每次发作持续与间歇的时间等。同时，也要注意伴随症状及其特点。,行走时突感心前区疼痛， 呈压榨性。经舌下含服 硝酸甘油或停止活动后 35分钟疼痛可以缓解。,主要症状特点举例,主要症状,部位,性质,缓解方式,持续时间,诱因,32,3病情的发展与演变 自疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性?是逐渐加重还是反复发作?缓解与加重的因素是什么?主要症状如何发展或变化?又出现哪些症状或表现?这些应仔细询问清楚。,4诊治经过 自发病以来，曾到何处诊治；做过何种检查，结果怎样；诊断是什么；服过何种药物，其剂量、用法、时间、效果与反应等，均应问清。,5一般情况 包括发病以来病人精神状态、饮食、睡眠、大小便情况、体力、体重的变化。,主 诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点，以四肢为甚,伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无头晕、乏力，未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步诊治收住院。发病以来，食欲、睡眠尚正常，大、小便未见异常。,3.现病史举例,36,4.过去史（past history） 过去史是指病人从出生至这次发病为止的健康状况。,1.既往健康状况 2.曾患过的疾病(包括各种传染病) 特别是与现病有密切关系的疾病 3.外伤手术史 4.预防接种史 5.过敏史(药物、食物及环境因素等) 注意：记录一般按时间先后排列。,38,用药史,包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。,39,5.个人史（personal history） 个人史指病人自出生至就诊时的社会经历与生活习惯等。 1社会经历：包括出生地、居住地区及居留时间(尤其是传染病、地方病流行区)、居住条件、周围环境、文化程度、经济状况等。 2职业：包括具体工种、工作条件、劳动环境、是否接触工业毒物及接触时间。 3习惯与嗜好：起居与卫生习惯，饮食的规律与质量，烟、酒、茶嗜好及摄入量，其他异嗜物和麻醉药品等。 4冶游史：有无不洁性生活史。,6.婚姻史（marriage history） 包括病人婚否，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。,7.月经及生育史（menstrual history）,1月经史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情况等。月经记录格式如下： 初潮年龄 末次月经日或绝经年龄 2生育史：对已婚妇女，询问妊娠及生育次数（例:孕3产2） 、生育年龄、人工或自然流产的次数、有无死胎或难产、现有孩子数及年龄性别、计划生育情况等。,44,8.家族史（family history） 1. 特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血压病等；注意有无患传染性疾病。（强调血源关系） 2. 已故直系亲属要询问死因与年龄。,第四节 系统问诊要点,医学课件,46,系统回顾（Review of Systems）,47,系统回顾（Review of Systems）,1.最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。 2.阳性情况写在现病史或既往史中。 3.均写阴性结果。,48,呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，畏寒、发热、盗汗。 2.循环系统：心悸、胸闷、乏力、心前区疼痛、水肿、腹水、心脏疾病、高血压病史。,49,3. 消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。 4. 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿失禁、夜尿增多、颜面水肿。,50,5. 造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、血肿、淋巴结肿大、肝脾肿大。 6. 内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。,51,7. 神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。 8. 肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力或震颤。,52,测试题,1对发热病人的询问，正确的是（ ） A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C.“您体温上升都在下午吗？” D.“您发热时有无头痛？” E“您发热时有谵妄吗？” 2病史的主体部