问诊授课培训课件

问 诊,浙江大学 城市学院 朱 锋,概念,问诊：医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。 病史采集的主要手段,?,本章重点掌握内容,问诊内容 问诊的技巧,第一章 问诊的重要性与医德要求,1、确立诊断的重要手段 病史的完整性和准确性：正确诊断，否则误诊 例：急腹症（宫外孕月经史） 最早的诊断依据,第一节 问诊的重要性,第一节 问诊的重要性,“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程 拇指代表：问诊 食指代表： 体格检查 中指代表： 就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查 小指代表：常规实验检查,第一节 问诊的重要性,2、增加医患沟通，建立良好医患关系 问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生 交流本身也具有治疗作用,问诊的分类,全面系统问诊住院病人 重点问诊急诊和门诊,第二节 问诊的医德要求,严肃认真： 集中注意力，耐心倾听 尊重隐私： 不作他用，不传播，不嘲弄和讥笑,第二节 问诊的医德要求,对任何患者一视同仁： 不因经济状况、社会地位、文化程度、家庭背景、性别、年龄、种族等不同而采用不同的态度和言行。 对经济困难者更多关怀 对残疾者不能歧视 老人和孩子特别关心 对同道不随意评价 患者教育和健康指导：重诊疗，重预防,第二章 问诊的内容,1、一般项目：,婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ 职业：应问具体职业，排除职业病 年龄记录周岁，必须写实际年龄，不可以“成人”或者“儿”代替。,注意,2、主诉,定义：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。 诊断的线索、意向性（指向意义） 简明扼要，自己语言而非术语，多个症状按 时间顺序,（1） 1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的病史） （3）时间应与现病史一致,注意：,Q:,发热、咽痛天。 拉肚子伴头昏、脚软3天。 患冠心病2年，加重3天 反复返酸、嗳气8年，加重1年，呕血1小时。 咳嗽咳痰10年，尿频尿急3天。 体检发现血糖升高1年。,3、现病史：,定义：患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治的过程。 1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况,（1）起病情况与患病时间： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好,3、现病史：,（2）主要症状的特点： 主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发），肝炎，脓肿（持续）,3、现病史：, 有无放射：胆囊炎（右肩部） 心（左肩、上肢） 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,3、现病史：,（3）病因与诱因： 发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 诱因：气候，环境，情绪，起居及饮食 受凉-肺炎； 肺炎-心衰、慢性肾炎加重 大量饮酒、刺激食物-胃出血穿孔,3、现病史：,（4）病情发展与演变： 主要症状的变化：减轻或加重 心前区疼痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水 是否有新症状的出现： 胸痛+气促：气胸 浮肿+少尿无尿：肾衰,3、现病史：,（5）伴随症状： 主要症状以外的症状 用以鉴别诊断： 腰痛伴尿频、尿急：尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石,3、现病史：, 判断有无并发症： 慢性上腹痛伴黑便：溃疡出血 发热、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜 阴性症状：按一般规律在某病应当出现的伴随症状而实际上没有出现时。,3、现病史：,（6）诊治经过： 发病到本次就诊前接受过的诊治 做何检查，结果如何 用何药物，剂量，疗程，效果 仅供参考，不可照搬原诊断,3、现病史：,（7）一般情况 精神体力，饮食睡眠,大小便情况，体重变化 估计病情轻重： 尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置 辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食,3、现病史：,现病史,例：3年前冬，无明显诱因下出现上腹正中部位隐痛，呈间歇性，不剧能忍，进食后可缓解。发作时伴返酸、嗳气，无黑便，无呕吐，无胃纳减退。乃就诊于市第一人民医院，胃镜示“十二指肠溃疡”，予”奥美拉唑40mg qd“治疗2周后好转停药。以后每年冬春季好发，饮食不节、受凉等亦可诱发。每次发作持续1-2周未予复查。3天前上腹痛加重，疼痛向背部放射，伴解柏油样便1次，月200g，无发热，无头晕，无呕吐， 自服”奥美拉唑 40mg，”疼痛未缓解，今为进一步诊治前来就诊，门诊拟“十二指肠溃疡伴出血”收住入院。 自病来，神清，精神可，无胃纳减退，夜眠欠佳，易惊醒，体重无明显变化。,4、既往史：,既往健康状况 过去曾经患过的疾病 传染病史 预防接种史 过敏史：食物 药物 输血史 外伤史 手术史,不要将既往史和现病史混淆 过去患的疾病与本次相关：归为现病史，如慢支急发 过去患的疾病与本次不相关：归既往史，如肺炎与高血压，上次肺炎治愈，这次又发 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚,注意,最后一遍搜集病史资料，避免遗漏 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。 现在存在的症状，查询中标记，记入现病史中以往出现的症状，记述时间、经过。,5、系统回顾,社会经历：出生地，居住地，受教育程度，经济生活 职业和工作条件：工种，劳动环境，工业毒物接触情况及时间 习惯与嗜好：吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年， 饮酒约 年，平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，皮肤性病科：尖锐湿疣 其他科视病情，FOU治疗无效，尿感。,6、个人史,7、婚姻史：,结婚年龄，配偶健康状况,初潮年龄，月经周期，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量和颜色，痛经，经期症状 妊娠与生育的年龄和次数，流产的次数，有无死产，难产，产褥热等。,8、月经史及生育史,记录格式：,初潮年龄,行经期（天） 月经周期（天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄（岁）,8、月经史及生育史,生育史：1-0-0-1（足-早-流-存）,双亲与兄弟姐妹及子女的健康状况 注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病 问明：健在，患病，已故，死因 忌问：有遗传病吗,9、家族史,第三章 问诊的方法与技巧,问诊的方法与技巧,一、首先进行礼节性交谈 临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，融洽气氛 简单自我介绍，取得病人的信任 医生必须注意仪表，态度和蔼，注意保护患者隐私 语言通俗易懂，不用医学术语,问诊的方法与技巧,二、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受 让病人陈述，多听 少说 不随意插话 谈话离开主题时灵活地加以启发，切忌生硬打断,问诊的方法与技巧,三、由主诉开始，逐步深入： 应注意时间顺序，因果关系和逻辑性。 一般从主诉开始，然后逐步深入，有目的、有层次、有顺序地询问 问症状及其相关的诱因、缓解因素、性质、部位等 问体征，如胸痛病人应询问痛处是否有压痛,四、在问诊的两个项目之间使用过渡语言， 向患者说明将要讨论的新话题及其理由,问诊的方法与技巧,五、根据具体情况采用不同类型的提问 常用提问方式： 一般性提问：常用于问诊开始 直接提问：收集特定的有关细节 直接选择提问：常用于一般性提问得到患者的主要症状之后 强迫选择提问 先提简单问题 再问需要思考或回忆才能回答的问题 后面才用更直接的选择性提问,问诊的方法与技巧,错误的提问方式 诱导性/暗示性问题：“头痛时有呕吐吗？” 责难性提问：“为什么”类问题 多重或快速连续性提问 否定式提问：“你没糖尿病吧？”,问诊的方法与技巧,问诊的方法与技巧,六、边提问、边思考，注意系统性和目的性 随时分析、综合、归纳各症状之间的内在联系，分清主次，去伪存真。 对与主诉相关的重要内容要深入地询问清楚。 注意病人提供病史的真实性，一旦发现与病情不符时，应反复核实。,问诊的方法与技巧,七、每一部分结束时进行归纳小结 唤起医师自己的记忆，理顺思路 让患者知道医师如何理解他的病史 提供机会核实病情 一般只小结阳性发现,问诊的方法与技巧,八、避免医学术语 九、收集准确病史 注意表达的准确性：“不多”“还好”？ 引证核实： 检查患者的理解度,问诊的方法与技巧,鼓励与赞扬 是对患者的陈述兴趣或理解的一种反应 关心患者的其他问题 经济情况，精神支持 患者对疾病的看法 患者对医师的期望，了解就诊目的和要求,问诊的方法与技巧,结束语 谢谢患者的合作、告知合作的重要性 说明下一步的计划安排：要做什么，要求注意什么，下次就诊时间，随访计划等,问诊技巧,五个基本要素,静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding）,练习,高血压病人问诊,1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的 2.血压水平：当时的血压水平 3.有无伴随症状 4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况,高血压病人问诊,6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等,重点问诊的方法,概念：针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他疾病史部分中与该问题密切相关的资料。 应用：急诊和门诊,重点问诊的方法,必须获取主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况 根据诊断假设