颈椎病中医药防治

中医药防治 颈椎病,张 掖 医专临床系 针灸学副主任医师 高仰来,【概念】 关于颈椎病的定义，目前临床医生多遵循1992年（青岛）第二次颈椎病专题座谈会统一的定义，即：颈椎间盘组织退行性改变及其他继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。此后不少学者在文献中提出了自己的定义。党耕町在中华骨科杂志,1999,19(9):517-518“颈椎病外科治疗的一些问题”一文中对颈椎病的定义说得比较明确：颈椎的椎间关节（椎间盘、钩椎关节、关节突关节）退变，累及神经（神经根、脊髓、交感神经）、血管（脊前动脉、椎动脉）产生相应的临床表现（症状与体征）称为颈椎病。符合这个定义的可诊断为,上述资料表明“颈椎病”有两个概念： 在影像学上的颈椎病指的是颈椎退变性改变的本身。 临床颈椎病指的是不仅有影像学上的退变表现，临床上也已出现相应的骨关节表现及导致相邻神经、血管等机能改变的疾病。故临床确定诊断时应全面、认真、综合考虑。,颈椎病流行病学,国外近几年关于颈椎病的流行病学报道较少，美国1995年的发病率平均为8.4，日本1998年的发病率平均为9.5 ，国内1993年平均发病率10.0。兰州市几家医疗单位联合，对兰州市22种不同职业6600人进行了颈椎病的流行病学调查，本次调查显示，兰州市颈椎病的发病率为13.7 ，略低于西安地区的14.9，高于肇庆地区的8.1 ，接近于西宁地区的13.7。我国的发病率与日本相近，高于美国。,颈椎病流行病学,颈椎的解剖特点,寰椎：形状不规则，无椎体和棘突。 枢椎：椎体上方有柱状突起，为齿突，长约1.5cm，与寰椎的齿突关节面形成环枢关节。 颈3、4、5、6椎：椎体矢状径平均为16mm，横径为23mm，下位椎骨较上节为大。从正面观，椎体上面中部微凹，两侧偏后呈隆起状，称钩突。其与相对应的上一椎体下面的斜坡相咬合而构成钩椎关节，因最早为德国解剖学家Luschka所发现，故又称Luschka关节。 隆突：其棘突长而粗大，因其明显隆起于颈项部皮下，故又名隆椎。横突较粗大，如横突过长，或有肋骨出现（称为颈肋）则可引起胸廓出口狭窄症侯群。横突孔较小，仅有椎静脉通过。,颈椎活动范围,颈椎为了适应人类各种感觉刺激反应，有一定的活动范围，颈椎的活动范围要比胸椎和腰椎大得多如前屈后伸，左右侧屈，左右旋转等， (1)屈曲 检查者通过嘱病人用颏部去触胸前，从而估计颈椎的活动度，正常颈椎可屈曲约45度，这是患者主动活动的度数。 (2)伸展 检查者嘱患者尽量仰头，正常能后伸约45度。 (3)侧屈 嘱患者用右耳触碰右肩，左耳触碰左肩。正常两耳至同侧肩峰的距离相等，侧屈约为45度。事先要注意其两肩要等高，动作时肩不可抬起。 (4)旋转 嘱受检者用颏部分别去接触左右肩，但不能抬高肩部去触颏部。正常的旋转每侧约6080度,病因病机,现代医学对颈椎病 病因病机的认识,颈椎的退行性变,颈部损伤,咽喉部炎症,发育性颈椎椎管狭窄,先天性畸形,颈椎的退行性变,椎间盘变性,椎体退行性变,椎间小关节退变,颈椎退变，节段性失稳的机械性压迫,慢性压迫造成的局部损伤性炎症刺激,颈部损伤,超过正常生理活动范围的最大限度或局部所能耐受的各种超限活动,日常生活习惯,工作姿势不良,睡眠姿势不良,急性损伤,慢性损伤,急性损伤引起的颈椎病较少见。如颈部的扭伤、挫伤等可使已有退变的颈椎损伤加重而诱发颈椎病,发病机制,颈椎病的发生发展必须具备以下条件：,以椎间盘为主的退行性变,退变的组织和结构必须对颈部脊髓或血管或神经或气管等器官或组织构成压迫或刺激，从而引发临床症状,病理特点,病理特点,椎间盘变性阶段,骨刺形成阶段,损害阶段,椎间盘变性、髓核突出、脱出、节段松动不稳韧带骨膜损伤,椎间盘韧带骨膜变性局部创伤反应，血肿机化钙化骨化,髓核突出或脱出和骨刺压迫脊神经根脊髓椎动脉及其周围的交感神经,颈椎病的临床病理分型,1颈型：枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。X线片示：颈椎生理弧度在病变节段改变。 2神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉试验、压头试验阳性。 颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。 CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。 3脊髓型：早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。 X线片示：椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并突人椎管。 CT、MRI检查示：椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。,4椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重。 X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。 椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。 5交感神经型：眼睑无力，视力模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。椎动脉造影有受压现象。 6.食管压迫型颈椎病 咽部不适，吞咽困难。x线平片显示椎体前缘有骨刺形成，典型者呈鸟嘴状,中医病因病机,中医对颈椎病 病因病机的认识,正气虚衰,外邪入浸：,外伤及劳损,先天不足，肾气本虚,气血不足，肝肾亏虚,久病及肾,劳损内伤,肾精肝血亏耗,筋骨失养,风、寒、湿邪,颈部外伤,慢性劳损,（发生条件）,肾气本虚,颈部损伤,中医证候分类,1风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 2气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。 3痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。 4肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦。 5气血亏虚：头晕目眩，面色苍白。心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。,诊断依据,1.有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。 2.多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。 3.颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。 4颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。 5X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。,治疗原则,“留者去之、虚者补之”，“寒者热之、热者寒之”；,治未病，做到以预防为先；,非手术疗法为先；,重视对脊髓型颈椎病的诊治；,临床治疗,以通为用，在颈椎病的治疗中强调活血通络；,医患合作。,诊疗思路及目的,1.思路 西医诊断、中医辨证、中西医结合治疗；发扬特色，形成优势，先中后西，宁中不西。 2.目的 肯定疗效、循求规律、阐发机理、指导临床。,西医治疗方法,1.药物治疗 （1）镇痛药物 主要有消炎镇痛类和中枢性镇痛药物。消炎镇痛类主要通过抑制前列腺素的合成，达到止痛作用。消炎痛 、中枢性镇痛药如曲马多。 （2）神经营养药物 对损伤炎性变的神经可起到营养、修复作用。常用的药物有B族维生素，弥可保、腺苷辅酶、神经妥乐平等。 （3）扩血管、活血药物 通过促进全身血液循环来达到营养神经、减轻或消除神经根水肿和修复作用。如丹参、烟酸、颈痛颗粒、根痛平、颈复康等。 2.封闭疗法 封闭疗法对急慢性颈肩痛的治疗效果显著，因为封闭疗法是将最有效的药物、在最短时间内、透入最需要的病灶处。主要作用有：（1）阻止颈肩部病理反射过程的发生或发展，消除传向神经系统的病理冲动的来源；（2）保护神经系统，恢复颈部的正常功能；（3）消除颈肩部肌肉痉挛及其所引起的疼痛；（4）改善肌肉营养状况，促进血液循环。,3.牵引疗法 牵引疗法对颈椎病是较为有效且应用广泛的一种治疗方法。牵引适用于颈型、神经根型颈椎病，对早期的颈椎病有效。 4.颈围制动 颈椎病患者的治疗中，常使用颈围制动，限制颈部的过度活动，缓解椎间隙内的压力，增加颈部的支撑作用，使颈椎获得一种稳定状态而达到治疗的目的。 5. 理疗法 理疗法是物理疗法的简称。就是应用自然界和人工的各种物理因子，如声、光、电、热、磁等作用于人体，以达到治疗和预防疾病的目的。 6.手术治疗 颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病进行性加重者方可适用手术治疗。我们体会，对轻度脊髓型颈椎病采用保守治疗，可取得满意效果，经长期随访疗效肯定。手术方式有：前路手术；后路手术；微创手术。手术治疗风险性较大，有一定的并发症，并非每位患者都适合，应严格掌握手术适应证，不适宜基层医院推广应用。,中医药辨证论治内服法,1.风寒湿型 治法温经活血，祛寒除湿，通络止痛。 方药以桂枝加葛根汤合羌活胜显汤加减。 2.气滞血瘀： 治法行气活血，疏经通络。 方药以化瘀通痹汤加减 3.痰湿阻络 治法理气化痰、疏经通络。 方药以温胆汤加减。 4.肝肾不足 治法滋补肝肾，通督壮筋骨。 方药以左归丸或六味地黄丸加减 5.气血亏虚 治法益气养血，活血通络。 方药以黄芪桂枝五物汤加减或归脾汤加减。,中药外治法,1.敷贴药 包括药膏敷药、软膏，膏药薄贴，如奇正炎痛贴，祖师麻膏、云南白药膏等。 2.湿敷药 湿热敷操作方法：将中草药置于布袋内，扎紧袋口。放入锅内，加适量清水。加热煮沸数分钟；医者趁热将毛巾在药液中浸透后拧干。根据治疗部位的需要，折成方形或长条形，外敷于患部。待毛巾不太热时，即用另一块毛巾换上（也可放在上一块毛巾的夹层中）。一般换24次即可；患者也可自我治疗。将药袋从锅中取出，滤水片刻，然后将药袋放在治疗的部位上。,3.熏洗药 （1）海桐皮汤 组成：海桐皮6g，透骨草6g，乳香6g，没药6g，当归5g，川椒10g，川芎3g，红花3g，威灵仙2g，白芷2g，甘草2g，防风2g。 （2）五加皮汤 组成；当归10g，没药10g，五加皮10g，皮硝10g，青皮10g，川椒10g，香附子10g，丁香3g，麝香0.3g，老葱3g，地骨皮3g，丹皮6g。 4.热熨药 热熨疗法是中医简易外治疗方法之一。 （1）熨药，透骨草60克，当归30克，独活30克，草乌15克，共研细末；另取大青盐500克，陈醋500亳升。方法：先把大青盐放入铁锅内急火爆炒，再拌炒上述5味药2分钟，最后将陈醋均匀洒入100亳升，略炒一会，急装入纱布袋内热熨疼痛处，每次20分钟，早晚各1次（每次要炒盐2次，加入陈醋200亳升）。 （2）坎离砂 坎离砂疗法是利用醋酸与氧化铁作用生成醋酸铁时所放笋 出的热能作为热源，传至身体表面，达到治疗作用的一种物理疗法。坎离砂的制备方法：先将防风、当归、川芎、透骨草等中药捣碎加醋和水煮沸过滤，然后倒人用强火锻烧过的铁末内，搅拌冷却即成。应用时取坎离砂加少量食醋，醋与氧化铁作用生成醋酸铁，并放出大量热能。由于化学反应逐渐进行，坎离砂温度逐渐升高，约经10分钟后达50左右，2030分钟后可达90，6090分钟后温度逐渐下降，约为70。,5.搽擦药 包括酒剂，油剂，膏剂，粉剂，水剂，乳糜剂，有红花油，活络油，云南白药酊，云南白药气雾剂等。 6. 熏蒸疗法 熏蒸的疗法治疗颈椎病患部置于熏蒸窗上，使蒸气直接和机体患侧接触，进行熏蒸，是通过药物的热辐射作用，使患部血管扩张，血液循环改善，有温经散寒、祛风通络、活血止痛、补益肝肾之功，以致于达到治疗颈椎病的目的。 （1）颈椎熏蒸操作方法： 医疗设备：颈部熏蒸设备。 煎制方法：把药物置于电热瓶里，加水1000ml，浸泡40分钟，煎沸二十分钟，再加水400ml，蒸沸后冷却，把温度调节至48度左右。 熏蒸方法：病人取仰卧位于熏蒸床上，把裸露的颈部对准熏蒸窗，接通电源，预置温度通常为48度左右，二回/日，每回半小时，十五日为个疗程，可以连续应用。,针灸疗法,原理 中枢神经系统的镇痛作用，通过针刺深部组织的提插捻转，刺激了很多感受器、神经末梢和神经干。加强了传入的粗神经纤维活动，减弱了细神经纤维活动。 中枢神经递质和体液因素在镇痛中的作用 疏通经络及其调整作用,针灸疗法,选穴原则,配穴方法,近部取穴,远部取穴（本经取穴、异经取穴、对症取穴）,针灸治疗,（1）治法 主要调节督脉和手、足太阳经、足少阳经，但也应注意虚实、相关脏腑及气机的调畅。以疏通经络，理气止痛为法。 （2）取穴：以足太阳、手太阳、足少阳经穴、督脉及颈夹脊为主。 主穴： 颈夹脊27，风池、大椎、后溪。 配穴：神经根型加肩井、天宗、曲池、合谷、后溪、养老；椎动脉型加百会、四神聪、太阳、头维、三阴交、太溪、行间；交感型加百会、四神聪、心俞、肝俞、胆俞、太冲；脊髓型加足三里、太阳、外关、委中、阳陵泉、环跳。 操作 用毫针泻法或平补平泻法。每日1次，每次30分钟，10次为一疗程，疗程间隔45天。,针灸疗法,拔罐治疗,1.火罐 （1）治法：疏经通络，调和气血。 （2）取穴： 主穴：大椎、阿是穴、大杼、风门。 配穴：天宗、肩井、肩贞。 操作：先进行闪罐，然后针对主穴、配穴留罐，留罐时间约5-10分钟。一日一次，10次一疗程。,颈胸一体整脊法的理论基础,中医学整体观、经络学说的观点 外因是风寒湿邪痹阻经络，致气血运行不畅，或扭挫损伤，劳作过度致经络受损，气滞血瘀； 内因为气血不足，肝肾亏虚，筋骨失养。 因此致局部瘀血凝滞，筋肉跳槽，骨节错缝。 经络学说认为,人体躯干项背部主要分布着十四经脉中的督脉和足太阳膀胱经，它们对脊柱结构和功能的影响是很大的，同时对五脏六腑、五官七窍和皮肉筋骨的生理和病理状态也起者极为重要的调控作用。 头项痛、项背痛、脊背痛、项背强几几正是颈背部疼痛强硬不适的形象描述，也是颈椎病主要症状之一。 颈胸椎属于督脉和足太阳膀胱经所经过的部位，项与背即颈椎与胸椎有密切的联系，颈椎发生病变，必然波及胸椎。因此，治疗颈椎病应注重颈胸同治，并采用颈胸一体整脊手法及相关治疗手段。,脊柱神经解剖学的观点 颈椎和胸椎共同组成了组成了人体躯干的颈背部分，脊柱椎骨间通过椎间盘和前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带以及斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、头夹肌、竖脊肌等颈部肌肉将颈椎和胸椎紧密的连接在一起。 颈胸段脊柱容纳了绝大部分的脊髓（脊髓下端以脊髓圆锥终于第一腰椎），脊神经以及自主神经系统等组织，调节着五脏六腑、四肢百骸的生理功能。 颈椎与胸椎上下毗邻，唇齿相依，颈椎发生解剖结构变化，必然影响胸椎，颈部肌肉损伤、小关节紊乱，必然并发胸背部肌肉损伤、小关节紊乱。 颈椎病治疗时，尤其手法治疗应注重颈胸同治，颈胸椎同时整复治疗。,脊柱生物力学的观点 脊柱作为人体的重要组成部分，在维持正常的生理形态、保持各种运动姿势、承受各种载荷等方可，发生各种力学变化，发挥着重要的力学作用。当老年颈、胸椎椎间盘退变而引起椎间失稳时，肩胛区软组织慢性劳损即加剧，下颈、上胸段脊椎失稳而易发生脊椎错位，继而引起内脏功能障碍。 韦以宗研究颈曲紊乱分型诊断与胸椎关系后认为颈椎病的主要病理改变是椎曲改变，从临床常见的三曲九弓类型分析，凡颈曲加大、变直、批弓或下段变直、反弓，都与胸椎有密切关系，说明胸椎紊乱是导致颈曲紊乱的主要病因病理。 胸背损伤是颈椎病值得重视的病因之一。 颈椎病的发生，脊柱生物力学平衡失调是引发的重要环节，尤其颈胸段脊柱生物力学平衡失调。颈部曲度变异，并发胸椎上胸段发生侧弯，肩胛区软组织损伤时，可造成下颈、上胸段脊椎失稳。 颈椎与胸椎在生物力学上联系密切，治疗应注重颈胸同治。,手法疗法,放松手法,正骨手法,仰头摇正法,低头摇正法,侧头摇正法,侧卧摇肩法,侧向搬按法,挎角搬按法,俯卧冲压法,侧卧推正法,牵引下正骨法,反向运动法,结束手法,颈胸一体整脊法操作要领,理筋手法； 整脊手法； 整理手法 。,理筋手法,1.颈部理筋手法：使用基础手法按、揉、捏、拿、滚颈部肌肉和韧带以及肩部肌肉和韧带，点按上胸段肌肉韧带，重点用拇指与食指中指指腹按揉风池穴，风府穴及脊柱两侧夹脊穴，对颈、胸椎部触及痛性筋结，