儿童心律失常诊治张蕾84讲诉.ppt

,1,儿童心律失常诊治,台州市中心医院儿科 张蕾,THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE,窦房结心房前、中、后结间束房室结房室束左右束支浦肯野氏纤维网心室肌,心脏传导系统,激动起源异常 激动传导异常：激动传导不按正常顺序进行，或传导时间较正常延长或缩短,心律失常定义,心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心包炎 心力衰竭 心脏传导系统发育不完善 机体内环境：发热、电解质紊乱、内分泌失衡 植物神经功能不稳定 药物 机械刺激或损伤：心脏手术、心导管检查造影,心律失常的病因,症状：无、胸闷、心悸、腹痛、晕厥等 听诊：心律、心率、心音强弱 心电图、动态心电图 病因：胸片、心超、电解质、 ASO、 ESR、 CK-MB 、CTnI、 脑CT或MRI、 脑电图、 甲状腺功能、电生理、食道调搏,心律失常诊断,早搏 良性 100次/ 24小时 夜间 出现度- 度型房室传导阻滞 窦性 窦性心律不齐 游走节律 窦缓、窦速（家族史） 永久性不完全右束支传导阻滞 不完全干扰性房室分离,儿童生理性心律失常类型,PL1、L2、avF、V5直立，avR倒置 P-QRS-T按顺序发生 各波的电压、宽度在正常范围,正常心电图,窦速：率 正常，1岁以内140次/分， 16岁120次/分，6岁140次/分 窦缓：率6岁60次/分,异常心电图诊断,窦房结游走节律：同导联P波形态不同，PR长短不一,游走节律,游走节律,窦房结至房室结间的游走节律：P波形态可由直立变为倒置,窦房阻滞 窦性节律有规律脱落 窦性静止 无规律脱落,提前发生的P波，形态与窦性不同 代偿间歇不完全 房早未下传（阻滞性）: 见P波 无QRS 房早室内差异性传导P波伴畸形QRS,房性早搏,房性扑动,P波消失，代之大小相等的F波 F波按比例下传至心室，QRS波可规则，也可因比例不同而不规则 房率250350次分,房性颤动,P波消失，代之大小不等的f波 R-R绝对不规则 房率350次分，室率120180次分，为快速型房颤,房室交界性（结性）早搏,提前发生QRS波，形态正常 可见逆P或无，PR0.10“或RP0.20 完全性代偿间期,阵发性室上性心动过速,诊断阵发性房性或房室交接区心动过速通常 根据心电图有无P波及其与QRS波群关系，当P波不明显时，则统称为阵发性室上性心动过速,一个室上速婴儿的心电图，心率约300次/分,阵发性室上性心动过速,心室率随年龄而不同，在婴儿常可达240次/分或更快 合并房室传导阻滞的情况罕见，一般心室律规则 大多数患儿（90%）QRS间期正常（0.08秒），当SVT伴室内差异传导（宽QRS波）时很难与室性心动过速鉴别 如SVT持续存在，可致心肌缺血，出现相应的ST 段及T波改变,紊乱性房性心动过速,在同一导联上有3种或以上不同形态的P波，P波可以呈现直立、高尖、低平或倒置 无主导节律点，但P-P间有等电位线 联律间期R-P、P-P、R-R均明显不等 心房率180300次min，P的频率QRS的频率 P下传心室的QRS波多为窄QRS，个别因前长间歇和或RP短，则可引起宽QRS的出现房性早搏的差异性传导或房性早搏未下传等一系列伴随现象,室性早搏,提前发生、宽大畸形的QRS波，其前无P波或有与其无关的窦性P波 代偿间期完全 间位性室早：无代偿间歇（早搏插入二个窦性之间） 多源室早：同一导联上发生二种不同形态的室早,室性心动过速,室性心动过速(室速)为连续3个或3个以上的室性期前收缩形成的异位心律 心室率100250次分，节律略不规则，心房率少于心室率,室速伴QRS波形态连续变化节律不规则 HR 160次分，持续10个心动以上 室速第一个早搏可有RonT现象 宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧,尖端扭转性室速,三个或三个以上室性心律，HR 60130次分 可有窦性夺获及室性融合波 心动过速逐渐开始和终止,非阵发性室性心动过速,多无器质性心脏病，系良性 室性心律基本匀齐，HRl40200次分 二型： V1 QRS呈右束支阻滞型+电轴左偏 称左室速；V1呈左束支阻滞+电轴右偏 为右室速,特发性室性心动过速,室性紊乱节律,同一导联上发生三种不同形态的室早,心室扑动,无基线、匀齐的、连续的、快速的大波浪形波 频率180250次分,心室颤动,无基线小扭动波 HRl50500次分,窦房传导阻滞 （二度） 型：P-P间期逐渐缩短而后出现长的P-P 间期，周而复始 型：长P-P间期小于最短P-P间期2倍,传导阻滞,度：P-R延长0.18“ 据年龄心率查表正常值 度一型(文氏现象) P-R间期逐渐延长，P波脱落 度二型 (莫氏现象) P-P间隔规则，P-R一致 P波固定脱落（2 ：1）,房室传导阻滞,度一型AVB,学龄前期与学龄期儿童DCG 中出现度一型AVB临床诊断有显著差异，在学龄前期儿童多由于各种原因所致心肌疾患引起，迷走神经张力增高仅为少部分；而在学龄儿童则以迷走神经张力增高多见 儿童时期自主神经系统发育尚不成熟，调节功能不稳定，学龄前期以交感神经占优势，学龄期以迷走神经占优势，迷走神经紧张性随年龄增加而增高,P与QRS 呈 3：1以上 传导 或偶见窦性P波下传,高度房室传导阻滞,P-P规则，R-R缓慢规则 P QRS P 与 QRS无关 QRS时限正常起源于希氏束分叉以上QRS宽大畸形，起源于希氏束分叉以下,完全性房室传导阻滞,P-P规则，R-R规则 P QRS P 与 QRS无关（P-R长短不一） 不完全性分离P 与 QRS部分有关,干扰性房室分离,左束支传导阻滞,V5呈宽大的R型，R波错折或有小的q波 QRS波宽0.10为完全性，0.10为不完全性,右束支传导阻滞,V1呈rsR型 QRS宽0.10完全性，0.10 不全性,QRS增宽0.10 分不清左或右束支阻滞图型,室内阻滞,P-R间期缩短0.09 ，有“”波 (QRS波起始部粗钝或切迹) P-J时间0.24 ST-T改变 易室上速,预激综合征,逸搏与逸搏心律,窦性节律慢 出现一个结性或室性搏动为逸搏 多见早搏后或干扰性房室分离时,持续性、显著的窦性心动过缓 多种快速型室上性心律失常，如室上速、房颤、房扑 窦性停搏、窦房阻滞、逸搏和逸搏心律,病态窦房结综合征(S.S.S),有症状心电图未记录到心律失常 早搏定量、定级，区别良性早搏或病理性早搏 完全性房室传导阻滞、窦房结病变是否需要安装起搏器 心肌炎、心肌病确诊、指导治疗或随访 有早搏：了解有无致命心律失常（包括无症状） 先心病术后监护：观察有无心律失常或窦房结功能不良 药物治疗监测,动态心电图适应征,0级：未发现早搏 1级：单源早搏 6个/分，30个/h 3级：多源早搏 4级：重复早搏 a 2个 b 3个 5级： Ront,室性心律失常分级(Lown分类法),K0：无早搏 K1：偶发房性早搏 K2：频发房性早搏 K3：多源性房性早搏 K4：成对性房性早搏 K5：阵发性房速、房颤或房扑 K6：多源性房性心动过速,房性心律失常Kleiger分类法,抗心律失常 有症状(血流动力学改变) 动态心电图心律失常3级 分类属2级尽量不用，1级不用 心脏扩大，基础心脏病 消除病因,治疗原则,早搏：不用药随访 单纯 无器质性心脏病 心脏不大 级早搏 随访26年，65.7自然消失；14年内95% 消失,抗心律失常药物选择,抗心律失常药物治疗有效,早搏数量减少55%-85% 复杂性室早数量减少70% 短阵室速发作次数减少90% 持续性室速消失,快率性心律失常,窦性心动过速：主要是病因处理,心律平：口服57mg/kg/次 q8h 房室传导阻滞 胺碘酮：7.515 mg/kg/d，bid/tid，12 周减量 至35mg/kg/d QT长、室早、室速、甲状腺大、角膜色 素沉着、肺纤维化 狄戈辛：0.01 mg/kg/d 早搏、消化道、神经系统反应 异搏定：12 mg/kg/次，tid或48mg/kg/d 低血压、心率慢,房早和交界性早搏,心得安 0.51.5 mg/kg/d，bid/tid 心率慢、哮喘、皮疹 联合用药：心律平+狄戈辛 心律平+心得安 狄戈辛+胺碘酮 疗程：根据病因，36月,心律平：0.51.5mg/kg/次，1520 重复 1020g/ kg/min ATP针：0.10.3mg/kg /次 西地兰： 首剂用饱和量的1/2，余量分2 次，每隔46h 预激综合征不用 异搏定： 0.1 0.2mg/ kg /次 ，30 重复 1岁不用,室上速,同步心脏转律 胺碘酮针：35mg/kg/次，20-60 min内静滴 维持515g/kg /min 心得安：0.1mgkg/次 哮喘、心衰禁用,快速输注腺苷的有效方法,在一个1ml的注射针筒内抽取腺苷（0.1mg/kg），如果剂量大于3mg，则可取3ml的注射针筒 另一针筒抽取25ml生理盐水 将三通开关置于最贴近病人心脏的静脉穿刺导管插孔中，也可用中央血管通路 将腺苷和生理盐水的注射针筒同时置于各自的注射孔中 在注射孔处夹住静脉输液管，使药物直接推注入病人体内而不会返回到静脉输液管中 尽可能快的速度推注腺苷。 一手控制推注腺苷，另一手推注生理盐水（紧随腺苷后而快速推注）,心律平：口服5-7mg/kg/次 q8h 胺碘酮：7.5-15 mg/kg/d，bid/tid 慢心律：23mgkg/次， bid/tid 心动过缓、神经系统、胃肠道 心得安：0.51.5 mg/kg/d，bid/tid,室早,利多卡因：0.51mgkg/次，510重复 2050gkg/min维持 窦缓 、传导阻滞 心律平：0.51.5mg/kg/次，1520 重复 1020g/ kg/min 胺碘酮针：35mgkg /次 维持1015g/kg /min,室速,异丙肾上腺素0.020.05 mg/kg 肾上腺素0.010.03mg/kg 补钾 纠酸,扭转型室速,电复律：药物无效 12瓦秒kg 禁忌证： SSS 快速房颤伴AVB 缓慢室率型心动过速 洋地黄中毒所致的快速心律失常 近期有栓塞 射频消蚀,电学治疗,心外按压 气管插管供氧 按室速处理 除颤 纠酸,室扑室颤,阿托品 0.010.02mgkg/次 异丙肾上腺素 0.05-0.5g/kg/min 舒喘灵 人工心脏起搏 ：临时 、永久,传导阻滞缓慢心律处理,索他洛尔,使用索他洛尔治疗儿童心律失常时，通常起始剂量为2 mg