锁骨下静脉置管.ppt

中心静脉穿刺置管技术,2017.10.23,授课内容,1.中心静脉置管术概述,2.中心静脉解剖,3.中心静脉置管术操作步骤,中心静脉置管术：是监测中心静脉压（CVP)及建 立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在各重症 监护病房中，并成为急诊、重症医生的基本技能之 一，是大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,概念,中心静脉置管术分类,根据置管途径的不同分为: 锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术 锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术 颈外静脉穿刺置管术 股静脉静脉穿刺置管术 经外周静脉插入中心静脉导管置管术（PICC）,适应症,a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 血浆置换、血液净化治疗 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）,治疗,适应症,a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b.气囊漂浮导管监测 c.心导管检查明确诊断,监测,适应症,a. 放置起搏器电极 b 急救用药、大量、快速扩容通道,急救,相对禁忌,广泛上腔静脉系统血栓形成 有出血倾向者 局部皮肤有感染者 有躁动不能配合者 重症肺气肿及呼吸急促者,锁骨下静脉穿刺置管,优点：临床应用较广 1.穿刺部位较为平坦，利于消毒 2.导管及敷料易于固定，利于置管后护理 3.不影响颈部和上肢的活动，患者舒适 4.只要操作者受过一定训练，此方法相对安全,锁骨下静脉穿刺置管,缺点 误伤锁骨下动脉且不易压迫止血，易形成皮下血肿，甚至假性动脉瘤。 穿破胸膜和肺组织的可能。,锁骨下V直径约2CM 锁骨下V体表标志：锁骨下一横指 锁骨下静脉解剖位置： 位于锁骨后下方，其后上方有锁骨下动脉伴行。 是腋静脉的直接延续。始于第一肋骨外侧缘，向内侧走行， 经第一肋骨干1/3，通过前斜角肌前方至胸锁关节后方，与 颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静脉）后，向下行至右第二 肋软骨上缘，左右头臂静脉汇合成上腔静脉上右心房.,锁骨下静脉的解剖,锁骨下静脉的解剖,锁骨下静脉,1、询问病史 做好解释工作，询问有无过敏史及肺部疾患。观察有无畸形，如驼背、锁骨上有无转移淋巴结及手术疤痕等，同时听诊肺呼吸音有无异常；了解病人的白细胞、血小板及原发病及胸部外伤史、骨折史等。 2、体位 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,置管准备工作,置管物品准备,缝合包 导管包：穿剌针、扩张器、金属导丝（单腔、双腔、 多腔） 其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释肝素盐水,(1)摆体位 ，穿刺点定位 (2)皮肤清毒，消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，戴无菌手套，铺孔巾。 (3)局部麻醉，并试穿锁骨下静脉，方向为胸锁关节，角度应与皮肤呈 3545，深度一般为23cm，边进针边抽回血，回血通畅即达锁骨下静脉。 (4)用特制穿刺针，沿试穿方向穿刺锁骨下静脉，穿刺同时抽吸回血，若见暗红色血即证实已刺入锁骨下静脉,左手固定针头及注射器，右手将导丝推进器连接，自针尾端小孔将导丝缓缓送进，导丝深度30cm，将导丝推进器与针头一并退出，保留导丝，将中心静脉导管沿导丝送入血管1315cm即可，再将导丝退出，连接肝素冒，用另一注射器接抽吸回血，冲净后关闭导管上夹子。 (5)缝合丝线与皮肤固定，无菌纱布或用无菌透气膜封闭覆盖固定穿刺点处，导管末端固定于胸壁上,锁骨下静脉穿刺置管步骤,锁骨下静脉穿刺置管过程,颈内静脉穿刺置管,解剖位置：颈内静脉起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,颈内静脉穿刺置管,颈内静 脉,选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,颈内静脉穿刺置管,颈内静脉穿刺置管,前路法,后路法,中路法,视频,穿刺步骤,穿刺,急性并发症 空气栓塞 心包填塞 导管断裂形成栓子 穿刺进入动脉 心律失常 神经损伤 导管位置放置错误 气胸、血胸,留置期并发症 导管相关性感染 导管相关性血栓形成 胸腔积液、血管损伤,中心静脉插管并发症,急性并发症的预防及处理,急性并发症的预防及处理,急性并发症的预防及处理,急性并发症的预防及处理,留置期并发症的处理和预防,留置期并发症的处理和预防,1.敷料的使用：安全舒适，可以观察穿刺点情况，防水防菌 2.更换敷料时严格无菌操作，皮肤消毒区域应大于