急性化脓性腹膜炎.ppt

急性化脓性腹膜炎 Acute suppurative peritonitis,外科学 SURGERY,郑大一附院 胃肠外科 符洋,解剖生理概要,壁腹膜 / 脏腹膜 男性腹膜腔封闭 女性腹膜腔开放 大腹腔与小腹腔相通,解剖生理概要,壁腹膜：主要受肋间神经和腰神经的支配 痛觉敏感，定位准确 反射性的腹肌紧张、肩部放射性痛或打隔 脏腹膜：受交感神经和迷走神经支配 常为钝性痛觉，定位较差 对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症所致 组织内压力增高以及压迫等刺激较敏感,腹膜的特点,腹膜有很多皱璧约2m2 腹膜是双向的半透明膜 水电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜-腹透 腹膜分泌出大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激 巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织 纤维蛋白沉积：防止感染的扩散 腹内广泛的纤维性粘连引起肠梗阻 腹膜有很强的吸收力：吸收液体、空气、毒素、肠外营养 膈下腹膜吸收力最强,急性弥漫性腹膜炎,腹膜炎分类： 病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 累及范围：弥漫性、局限性,急性弥漫性腹膜炎,继发性腹膜炎 secondary peritonitis 最常见的腹膜炎 原因 空腔脏器穿孔 外伤致腹壁损伤、内脏破裂 腹腔内炎症扩散 腹部手术并发症 腹壁感染扩散,急性弥漫性腹膜炎,继发性腹膜炎的常见病因,化脓性阑尾炎、腹膜炎局限在右下腹,阑尾炎穿孔造成弥漫性腹膜炎、大量脓液,胆囊穿孔,急性坏死性胰腺炎继发腹膜炎,急性弥漫性腹膜炎,继发性腹膜炎 secondary peritonitis 致病菌是胃肠道常驻菌群 大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌 多为混合感染，毒性较强,急性弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎primary peritonitis 腹部以外器官的炎症播散至腹腔 致病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌等 常见儿童、老人及肝硬化腹水、肾病综合症、肾炎、猩红热、白血病、SLE、长期应用免疫抑制剂者。,急性弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎primary peritonitis 细菌进入腹腔途径: 血行播散 上行性感染 直接扩散 透壁性感染,第三类腹膜炎,腹膜炎在治疗的前提下，迁延不愈，不形成脓肿 临床上表现为腹腔积液和发热，腹痛较轻 致病菌为医院条件致病菌。 原因为患者免疫功能抑制，抵抗力低下。,病理生理,细菌或胃肠内容物进入腹腔 浆液性渗出 巨噬细胞、坏死组织、纤维蛋白 以大肠杆菌为主的脓液,病理生理,影响因素: 细菌性质、数量、毒力、时间 全身和腹膜的防御能力。 转归: 炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 炎症消退自行修复痊愈 炎症扩散 病理生理 炎症介质及炎性因子 水电解质紊乱、血浆蛋白减低、贫血 肠麻痹、体液丧失、毒素吸收； 肠扩张、腹胀影响心肺功能。,腹膜水肿、渗液 纤维蛋白增多,急性腹膜炎,呕吐、肠麻痹 肠内积液,毒素吸收,细胞外液减少,肺交换,抗利尿激素,尿量,心排量,组织缺氧,休克,代谢性酸中毒,周围血管收缩,死亡,病理生理,腹痛 恶心、呕吐 体温、脉搏 感染中毒症状 腹部体征 直肠指诊,临床表现,临床表现,1 腹痛 最主要的症状 持续性剧烈腹痛 深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加重。病人不愿改变体位 疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹或肚脐周 疼痛的变化：好转 持续,不喜动,恶心、呕吐 早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕吐物多为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常呈棕褐色粪样肠内容物 体温升高，脉搏增快 炎症性疾病体温升高早于腹膜炎。脉搏体温提示病情凶险 感染中毒症状 高热，脉快，浅快呼吸、大汗、面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降，意识障碍，说明严重水、电解质紊乱及酸碱失衡，严重者出现休克征象.,临床表现,临床表现,腹部体征： 明显腹胀、 腹式呼吸减弱或消失,视,鼓音、肝浊音界消失、移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 直肠指诊：直肠前窝饱 满及触痛,叩,听,临床表现,腹膜刺激征,腹痛、压痛、腹肌紧张、板状腹 腹肌紧张程度反映病变程度,触,辅助检查,实验室检查 血常规：WBC N% 血生化：水、电解质及 酸碱平衡紊乱,X线检查 肠胀气 膈下游离气体,B超、 CT检查 对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小,腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗 抽出液细菌培养阳性可明确诊断,腹腔穿刺液的鉴别诊断,腹腔穿刺液的鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,诊 断: 病史 临床表现:急性腹痛腹膜刺激征 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？ 鉴别诊断: 与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。,治 疗,非手术治疗适应症 原发性腹膜炎和盆腔器官感染 病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎； 病程超过24小时腹部体征已减轻或有减轻趋势，或有严重脏器功能障碍者。 术前准备 非手术治疗措施 体位 禁食、胃肠减压 纠正水、电解质紊乱 抗生素 补充热量和营养支持,非手术治疗,体位:半卧位，休克卧位,禁食、胃肠减压 胃肠穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，减少消化道内容物继续流入腹腔，有利于炎症的局限和吸收。,纠正水、电解质紊乱 补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血 监测:血压、脉搏、尿量30-50ml/h、CVP、血生化、血气分析。 药物：激素、血管收缩或扩张剂,治 疗,非手术治疗,抗生素: 细菌培养和药敏 继发性腹膜炎多为混合性感染：大肠杆菌、厌氧菌、肠球菌 根据致病菌种类选择抗生素提倡单一广谱抗生素治疗大肠杆菌。 抗生素不能替代手术,非手术治疗,补充热量和营养支持: 急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140% 热量不足时蛋白质被消耗，抵抗力 每日需要热量20004000 kcal 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等（三升袋） 手术已做空肠造口的病人，可用肠内高营养法 镇静、止痛、给氧 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。,适应症 经非手术治疗68h后（一般不超过12h）症状及体征不缓解或反而加重者 腹腔内原发病变严重者：胃肠道穿孔、胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道吻合口漏等 腹腔内炎症较重，大量积液出现、肠麻痹、中毒症状，尤其合并休克者 腹膜炎病因不明，且无局限趋势者,手术治疗,【手术方式】 【手术原则】： 正确处理原发病灶：病灶切除或引流等 彻底清理腹腔，吸净脓液 充分引流，必要时作腹腔冲洗,剖腹探查术,手术治疗,麻醉方法： 全麻或硬膜外麻醉，危重休克病人可用局麻 处理原发病： 切口 根据原发病所在部位而定。如不能确定原发病，以右旁正中切口为好，开腹后上下延长。 探查时要轻柔细致，不要过多解剖分离以免感染扩散 胃十二指肠穿孔不超过12小时者，可做胃大部切除。如穿孔时间长，全身情况不好，只能做穿孔修补术 坏疽的阑尾及胆囊应切除。如局部炎症严重，解剖层次不清，或全身情况不好不能耐受手术，宜行腹腔引流或胆囊造口术 坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置,处理原发病,吸尽脓液及渗液、清除食物残渣、粪便、异物 冲洗腹腔至清洁 高热时可用410生理盐水灌洗 腹内有脓苔、假膜分隔时应予清除 关腹前是否用抗生素，尚有争议,彻底清理腹腔,硅管、橡胶管或双腔管引流 烟卷引流条引流不充分，最好不用 引流管前端剪几个侧孔，放病灶附近和盆腔底部，有的要放膈下或结肠旁沟下方 严重感染要放两条以上引流管，可作腹腔冲洗,充分引流,放引流管的指征： 坏死病灶未能完全清除或有大量坏死组织未能清除； 坏死病灶已切除、穿孔已修补，预防发生漏液； 较多渗液或渗血； 已形成局限性脓肿,充分引流,继续禁食、补液、应用抗生素、营养支持、保持引流通畅 根据术中细菌培养选用有效的抗生素 待病人全身症状改善、感染症状消失后，可停用抗生素 引流量小、非脓性、无发热腹胀，拔引流管 密切观察病情，以便早期发现并发症，如肝肾衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血等，及时行相应的处理,术后处理,腹腔脓肿(abdominal abscess),定义：急性腹膜炎局限后，残留的脓液未吸收尽而积聚局限形成,与游离腹腔隔开。原发性感染少见。 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿,膈下脓肿(subphrenic abscess),膈下脓肿：脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下横结肠及其系膜的间隙内 平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达 位置隐蔽、不易发现，引流困难,临床表现,全身症状 发热：初为弛张热，脓肿形成以后持续高热 脉快、乏力、厌食、消瘦等 白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加 局部症状 肋缘、剑突下持续钝痛，受咳嗽、深呼吸影响 呃逆-刺激膈肌 胸膜、肺反应-淋巴管 内瘘：脓胸、肠瘘、胃肠出血等,诊断和鉴别诊断,诊 断： 腹膜炎好转后或腹部手术数日后出现原因不清腹痛、 发热应想到本病 X线透视：患侧膈肌升高，呼吸动度受限或消失 摄片： 胸膜反应，积液，肺下叶部分不张等 B超检查：脓肿的部位和大小 CT检查： 定位可靠 鉴别诊断：脓胸、肝脓肿,治疗,应用抗生素 支持治疗 较小脓肿： 非手术治疗 穿刺抽脓，在B超、CT引导下 较大脓肿或出现严重并发症：首选手术治疗 手术途径: 1经前腹壁肋缘下切口-最常用 2经后腰部切口 3经胸壁切口,CT引导下细针穿刺抽脓置管,盆腔脓肿(pelvic abscess),定义： 盆腔内化脓性疾病的后果 腹膜炎的脓液积聚于最低位的盆腔 特点： 盆腔腹膜面积小 吸收毒素能力较低 全身中毒症状亦较轻,体温下降后又升高或弛热不退 典型的直肠或膀胱刺激症状 直肠指检： 直肠前有触痛，波动感 后弯窿穿刺抽脓 CT、B超检查： 有无脓肿、大小、位置,临床表现,治疗,小脓肿： 非手术治疗 较大脓肿： 手术切开引流 直肠前璧 阴道后弯窿,肠间脓肿(interloop abscess),临床症状：发热、腹胀、腹痛、压痛、包块、内瘘 B超、CT检查：脓肿 治疗：非手术为主，手术易分破肠管形成肠瘘,病例讨论,男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就